胃癌規(guī)范化診治學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胃癌胃癌(wi i)規(guī)范化診治規(guī)范化診治第一頁(yè)，共77頁(yè)。概概 述述第2頁(yè)/共77頁(yè)第二頁(yè)，共77頁(yè)。三低：早診率低10%根治(gnzh)切除率低50%5年生存率低50% 概概 述述第3頁(yè)/共77頁(yè)第三頁(yè)，共77頁(yè)。流流 行行 病病 學(xué)學(xué)第4頁(yè)/共77頁(yè)第四頁(yè)，共77頁(yè)。西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）東南沿海(ynhi)（江蘇、上海、浙江、福建） 低發(fā)：廣東(gung dng)、廣西、貴州流流 行行 病病 學(xué)學(xué)第5頁(yè)/共77頁(yè)第五頁(yè)，共77頁(yè)。流流 行行 病病 學(xué)學(xué)第6頁(yè)/共77頁(yè)第六頁(yè)，共77頁(yè)。 Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;5

2、5:74-108.世界世界(shji)胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率第7頁(yè)/共77頁(yè)第七頁(yè)，共77頁(yè)。2003 年江蘇省部分年江蘇省部分(b fen)地區(qū)主要惡性腫瘤死亡地區(qū)主要惡性腫瘤死亡率率( 1/ 10 萬(wàn)萬(wàn))男性（城市）女性（城市）男性（農(nóng)村）女性（農(nóng)村）1肺癌（53. 36 ）胃癌（22.92）肝癌（58.15）食管癌（25.17）2胃癌（40.64）肺癌（21.61）肺癌（49.15）胃癌（20.35）3肝癌（32.84）肝癌（14.04）食管癌（37.72）肺癌（19.73）4食管癌（17.44）大腸癌（11.09）胃癌（37.15）肝癌（19.42）5大腸癌（11.49）

3、食管癌（9.31）大腸癌（7.62）大腸癌（6.57）第8頁(yè)/共77頁(yè)第八頁(yè)，共77頁(yè)。第9頁(yè)/共77頁(yè)第九頁(yè)，共77頁(yè)。幽門(yumn)螺桿菌（helicobacter pylori,HP）感染HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌存在于多數(shù)慢性胃炎病人的胃型上皮表面(biomin)和腺體內(nèi)的粘液層中第10頁(yè)/共77頁(yè)第十頁(yè)，共77頁(yè)。幽門(yumn)螺桿菌（helicobacter pylori,HP）感染HP通過(guò)其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細(xì)胞表面分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)(xinggun)蛋白和細(xì)胞空泡毒素及其他一些物質(zhì)而致病。第11頁(yè)/共77頁(yè)第十一頁(yè)，共77頁(yè)。與慢性(mn xng)胃炎

4、、消化性潰瘍密切有關(guān)與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原幽門(yumn)螺桿菌（helicobacter pylori,HP）感染第12頁(yè)/共77頁(yè)第十二頁(yè)，共77頁(yè)。第13頁(yè)/共77頁(yè)第十三頁(yè)，共77頁(yè)。第14頁(yè)/共77頁(yè)第十四頁(yè)，共77頁(yè)。病病 因因第15頁(yè)/共77頁(yè)第十五頁(yè)，共77頁(yè)。2.萎縮性胃炎(wi yn)的發(fā)生率在50歲以前也是高發(fā)區(qū)明顯高于低發(fā)區(qū) 病病 因因第16頁(yè)/共77頁(yè)第十六頁(yè)，共77頁(yè)。胃癌高發(fā)區(qū)人群(rnqn)中，Hp感染的年齡早且感染率高，萎 縮性胃炎和腸化生也重于低發(fā)區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下者，胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高Hp感染與胃

5、癌相關(guān)的一些特征(tzhng)符合流行病學(xué)的規(guī)律：病病 因因第17頁(yè)/共77頁(yè)第十七頁(yè)，共77頁(yè)。發(fā)達(dá)國(guó)家(f d u ji)：胃癌發(fā)生率低，Hp感染率也低發(fā)展中國(guó)家：胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)(li xn bn xu)的規(guī)律：提示環(huán)境因素在Hp與胃癌的關(guān)系中起重要作用 病病 因因第18頁(yè)/共77頁(yè)第十八頁(yè)，共77頁(yè)。根據(jù)Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化和萎縮病變等最終可引致癌變(i bin)的研究結(jié)果，提出假設(shè)：Hp相關(guān)性胃竇炎萎縮性胃炎腸化生癌變(i bin)病病 因因第19頁(yè)/共77頁(yè)第十九頁(yè)，共77頁(yè)。還有許多(xdu)需要解釋及解決

6、的問(wèn)題為什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者無(wú)胃癌？為什么Hp感染與胃癌的機(jī)會(huì)比明顯低于乙肝病毒感染與肝細(xì)胞癌的機(jī)會(huì)比？ 病病 因因第20頁(yè)/共77頁(yè)第二十頁(yè)，共77頁(yè)。胃癌好發(fā)部位(bwi)：胃竇、胃小彎、賁門、胃大彎第21頁(yè)/共77頁(yè)第二十一頁(yè)，共77頁(yè)。第22頁(yè)/共77頁(yè)第二十二頁(yè)，共77頁(yè)。第23頁(yè)/共77頁(yè)第二十三頁(yè)，共77頁(yè)。是一個(gè)病理學(xué)概念,是指胃粘膜上皮的病理改變(gibin)并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變第24頁(yè)/共77頁(yè)第二十四頁(yè)，共77頁(yè)。以往用胃粘膜上皮異型增生（dysplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）來(lái)描述這類病變?cè)谛掳鎃HO胃腸

7、腫瘤分類(fn li)中，已明確用上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia，IN）取代異型增生或非典型增生。第25頁(yè)/共77頁(yè)第二十五頁(yè)，共77頁(yè)。局限于粘膜或粘膜下層(xicng)的胃癌，不論其有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移形態(tài)分l隆起(ln q)型l表淺型l凹陷型第26頁(yè)/共77頁(yè)第二十六頁(yè)，共77頁(yè)。早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后(yhu)頗為良好小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達(dá)90普查人群發(fā)生率3050，一般1624第27頁(yè)/共77頁(yè)第二十七頁(yè)，共77頁(yè)。病理學(xué)概念：（advanced gastric carcinoma）癌組織浸潤(rùn)到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展(jnzhn)期胃癌中

8、期：浸潤(rùn)肌層晚期：超出肌層第28頁(yè)/共77頁(yè)第二十八頁(yè)，共77頁(yè)。臨床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一項(xiàng)晚期胃癌(wi i)；非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者第29頁(yè)/共77頁(yè)第二十九頁(yè)，共77頁(yè)。胃癌胃癌(wi i)肉眼形態(tài)肉眼形態(tài)第30頁(yè)/共77頁(yè)第三十頁(yè)，共77頁(yè)。第31頁(yè)/共77頁(yè)第三十一頁(yè)，共77頁(yè)。第32頁(yè)/共77頁(yè)第三十二頁(yè)，共77頁(yè)。第33頁(yè)/共77頁(yè)第三十三頁(yè)，共77頁(yè)。第34頁(yè)/共77頁(yè)第三十四頁(yè)，共77頁(yè)。第35頁(yè)/共77頁(yè)第三十五頁(yè)，共77頁(yè)。第36頁(yè)/共77頁(yè)第三十六頁(yè)，共77頁(yè)。第37頁(yè)/共77頁(yè)第三十七頁(yè)，共77

9、頁(yè)。內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌胃癌(wi i)的檢查和診斷的檢查和診斷第38頁(yè)/共77頁(yè)第三十八頁(yè)，共77頁(yè)。內(nèi)窺鏡（胃鏡）胃癌胃癌(wi i)的檢查和診斷的檢查和診斷第39頁(yè)/共77頁(yè)第三十九頁(yè)，共77頁(yè)。第40頁(yè)/共77頁(yè)第四十頁(yè)，共77頁(yè)。超聲內(nèi)鏡圖像(t xin)第41頁(yè)/共77頁(yè)第四十一頁(yè)，共77頁(yè)。第42頁(yè)/共77頁(yè)第四十二頁(yè)，共77頁(yè)。第43頁(yè)/共77頁(yè)第四十三頁(yè)，共77頁(yè)。第44頁(yè)/共77頁(yè)第四十四頁(yè)，共77頁(yè)。第45頁(yè)/共77頁(yè)第四十五頁(yè)，共77頁(yè)。第46頁(yè)/共77頁(yè)第四十六頁(yè)，共77頁(yè)。第47頁(yè)/共77頁(yè)第四十七頁(yè)，共77頁(yè)。根據(jù)腫瘤侵犯根據(jù)腫瘤侵犯(qnfn)(qnfn)深度深度

10、早期胃癌早期胃癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)證據(jù)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療(zhlio)(zhlio)手術(shù)治療手術(shù)治療(zhlio)(zhlio)術(shù)后無(wú)需輔助術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療放療或化療第48頁(yè)/共77頁(yè)第四十八頁(yè)，共77頁(yè)。進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌(wi i)(wi i)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌的早期胃癌(wi i)(wi i)根治性手術(shù)根治性手術(shù)(sh(shush)ush)新輔助化療后新輔助化療后根治性手術(shù)根治性手術(shù)(sh(shush)ush)根據(jù)術(shù)后病理根據(jù)術(shù)后病理分期分期決定決定(judng)(judng)輔助治療方案輔助治療方案輔助化療輔助化療/ /輔助輔助化放療化放療腫瘤侵

11、犯深度腫瘤侵犯深度是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成功實(shí)施根治性手術(shù)成功實(shí)施根治性手術(shù)治療原則治療原則第49頁(yè)/共77頁(yè)第四十九頁(yè)，共77頁(yè)。以藥物治療為主以藥物治療為主綜合治療綜合治療姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)放射治療放射治療介入介入/ /射頻射頻止痛止痛支架置入支架置入營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)/ /轉(zhuǎn)移性胃癌轉(zhuǎn)移性胃癌治療治療(zhlio)原則原則第50頁(yè)/共77頁(yè)第五十頁(yè)，共77頁(yè)。姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)胃癌姑息性切除術(shù)胃空腸吻合術(shù)空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等根治性手術(shù)根治性手術(shù)早期胃癌早期胃癌EMRESDEMRESDD0D1D0D1切除術(shù)等切除術(shù)等部分進(jìn)

12、展期胃癌部分進(jìn)展期胃癌（D2D2）擴(kuò)大手術(shù)（擴(kuò)大手術(shù)（D2+D2+）手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段目前治愈胃癌的唯一方法目前治愈胃癌的唯一方法應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除治療治療(zhlio)原則原則第51頁(yè)/共77頁(yè)第五十一頁(yè)，共77頁(yè)。治療(zhlio)原則手術(shù)(shush)治療第52頁(yè)/共77頁(yè)第五十二頁(yè)，共77頁(yè)。腹腔鏡是近來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)腹腔鏡是近來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)(jsh)(jsh)在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I I期患者為宜期患者為宜現(xiàn)仍沿用現(xiàn)仍沿用D D（dissectiondissection）表示淋巴結(jié)清除

13、范圍）表示淋巴結(jié)清除范圍如如D1D1手術(shù)指清掃手術(shù)指清掃(qngs(qngso)o)區(qū)域淋巴結(jié)至第區(qū)域淋巴結(jié)至第1 1站站D2D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2 2站站如果達(dá)不到第如果達(dá)不到第1 1站淋巴結(jié)清掃站淋巴結(jié)清掃(qngs(qngso)o)的要求，則視為的要求，則視為D0D0手術(shù)手術(shù)鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理(bngl(bngl) )檢查，以保證切緣無(wú)癌殘留檢查，以保證切緣無(wú)癌殘留外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶

14、，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)呈局限性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶至少呈局限性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶至少3cm3cm呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶超過(guò)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶超過(guò)5cm5cm。治療原則治療原則第53頁(yè)/共77頁(yè)第五十三頁(yè)，共77頁(yè)。不可手術(shù)切除的局部不可手術(shù)切除的局部(jb)晚期晚期進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌T3-4淋巴結(jié)陽(yáng)性淋巴結(jié)陽(yáng)性(yngxng)術(shù)后放化療術(shù)后放化療術(shù)前放化療術(shù)前放化療姑息姑息(gx)(gx)性放療性放療改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療原則治療原則第54頁(yè)/共77頁(yè)第五十四頁(yè)，共77頁(yè)。放射治療治療(zhlio)原則第

15、55頁(yè)/共77頁(yè)第五十五頁(yè)，共77頁(yè)。胃癌根治術(shù)后（胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽(yáng)性或淋巴結(jié)陽(yáng)性(yngxng)（T3-4N+M0）者，）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0）可以考慮術(shù)前同步放化療可以考慮術(shù)前同步放化療治療后重新治療后重新(chngxn)評(píng)估，爭(zhēng)取行根治性手術(shù)評(píng)估，爭(zhēng)取行根治性手術(shù)胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或或R2切除）切除）建議建議(jiny)行術(shù)后

16、同步放化療行術(shù)后同步放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療病變范圍相對(duì)局限病變范圍相對(duì)局限骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療治療原則治療原則放射 治療第56頁(yè)/共77頁(yè)第五十六頁(yè)，共77頁(yè)。姑息化療姑息化療(hu lio)、輔助化療、輔助化療(hu lio)和新輔助化療和新輔助化療(hu lio)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格(yng)(yng)掌握臨床適應(yīng)證掌握臨床適應(yīng)證并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行病期、體力病期、體力(t(t

17、l)l)狀況狀況不良反應(yīng)不良反應(yīng)生活質(zhì)量生活質(zhì)量患者意愿患者意愿治療原則治療原則第57頁(yè)/共77頁(yè)第五十七頁(yè)，共77頁(yè)?；熁?hu lio)第58頁(yè)/共77頁(yè)第五十八頁(yè)，共77頁(yè)。治療(zhlio)原則化學(xué)治療第59頁(yè)/共77頁(yè)第五十九頁(yè)，共77頁(yè)。治療(zhlio)原則化學(xué)治療第60頁(yè)/共77頁(yè)第六十頁(yè)，共77頁(yè)。酌情調(diào)整藥物酌情調(diào)整藥物(yow)(yow)和（或）劑量和（或）劑量及時(shí)評(píng)估及時(shí)評(píng)估(pn(pn )化療療效化療療效避免治療過(guò)度避免治療過(guò)度(gud)(gud)或治療不足或治療不足密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)治療原則治療原則化學(xué)治療化學(xué)治療第61頁(yè)/共77頁(yè)第六

18、十一頁(yè)，共77頁(yè)。目的目的緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床(ln (ln chunchun) )癥狀癥狀改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生存期延長(zhǎng)生存期適用于適用于全身狀況良好全身狀況良好主要臟器功能基本正常主要臟器功能基本正常無(wú)法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者無(wú)法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者治療治療(zhlio)原則原則第62頁(yè)/共77頁(yè)第六十二頁(yè)，共77頁(yè)。5-氟尿嘧啶卡培他濱替吉奧順鉑表阿霉素多西紫杉醇紫杉醇奧沙利鉑伊立替康治療治療(zhlio)原則原則姑息(gx)化療第63頁(yè)/共77頁(yè)第六十三頁(yè)，共77頁(yè)。兩藥聯(lián)合兩藥聯(lián)合(linh)(linh)5-FU/LV+5-FU/LV+順

19、鉑（順鉑（FPFP）卡培他濱卡培他濱+ +順鉑順鉑替吉奧替吉奧+ +順鉑順鉑卡培他濱卡培他濱+ +奧沙利鉑（奧沙利鉑（XELOXXELOX）FOLFOXFOLFOX卡培他濱卡培他濱+ +紫杉醇紫杉醇FOLFIRIFOLFIRI三藥方案三藥方案(fng n)(fng n)適用于體力狀況好的晚期胃癌患者適用于體力狀況好的晚期胃癌患者ECFECF及其衍生方案及其衍生方案(fng n)(fng n)（EOXEOX、ECXECX、EOFEOF）DCFDCF及其改良方案及其改良方案(fng n)(fng n)等等單藥化療單藥化療對(duì)體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療對(duì)體力

20、狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療姑息化療治療原則治療原則第64頁(yè)/共77頁(yè)第六十四頁(yè)，共77頁(yè)。對(duì)對(duì)HER-2HER-2表達(dá)呈陽(yáng)性晚期胃癌表達(dá)呈陽(yáng)性晚期胃癌(wi i)(wi i)患者患者（免疫組化染色（免疫組化染色(r(rns)ns)呈呈+，免疫組化染色免疫組化染色(r(rns)ns)呈呈+且且FISHFISH檢測(cè)呈陽(yáng)性）檢測(cè)呈陽(yáng)性）可考慮可考慮(k(kolol) )在化療的基礎(chǔ)上在化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗治療原則治療原則姑息化療第65頁(yè)/共77頁(yè)第六十五頁(yè)，共77頁(yè)。輔助化療的對(duì)象輔助化療的對(duì)象術(shù)后病

21、理分期術(shù)后病理分期為為IIII期及以上者期及以上者術(shù)后病理分期為術(shù)后病理分期為IbIb期期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者治療治療(zhlio)原則原則第66頁(yè)/共77頁(yè)第六十六頁(yè)，共77頁(yè)。聯(lián)合聯(lián)合(linh)(linh)化療在化療在6 6個(gè)月內(nèi)完成個(gè)月內(nèi)完成A單藥化療不宜單藥化療不宜(by)超過(guò)超過(guò)1年年Text始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常一般在術(shù)后一般在術(shù)后3-4周開始周開始治療原則治療原則第67頁(yè)/共77頁(yè)第六十七頁(yè)，共77頁(yè)。推薦推薦(tujin)氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案口服口服(k(kuf)uf)氟尿嘧啶類藥物氟尿嘧啶類藥物的單藥化療的單藥化療IbIb期期體力狀況差體力狀況差高齡高齡不耐受兩藥不耐受兩藥聯(lián)合方案者聯(lián)合方案者輔助(fzh)化療治療原則治療原則第68頁(yè)/共77頁(yè)第六十八頁(yè)，共77頁(yè)。具體措施具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外包括支架置入、腸內(nèi)外(niwi)(niwi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)