項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評申請表

1、 編號：河南省建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項目考評申請表項 目 名 稱 ： 施 工 單 位 ： 考 評 主 體 : 申 請 日 期 ： 年 月 日河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制填 表 說 明一、本表應(yīng)使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不應(yīng)有空項。如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憽盁o”。 三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式四份，項目部、建設(shè)單位、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。六、統(tǒng)一編號，格式：年份+地名（地市或縣區(qū)）+XK（項目標(biāo)準(zhǔn)化考評簡寫）+序號（四位數(shù)字）。例：2017鄭州XK0001。項目名稱工程地址施工

2、許可證號碼規(guī)?；蛲顿Y額(m2或萬元)開工日期結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位施工單位企業(yè)注冊地資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證證號施工單位法人聯(lián)系人電話項目經(jīng)理安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級總監(jiān)理工程師注冊證書號碼聯(lián)系電話分包單位項目負(fù)責(zé)人分包單位（公 章）年 月 日項目負(fù)責(zé)人項目開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評工作情況（可附頁）項目獎懲情況項目發(fā)生安全生產(chǎn)事故 情況其它需要說明情況項目自評得分本項目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）等進行自評，累計平均得分： 。折合后項目自評得分（占綜合得分30

3、%）：項目負(fù)責(zé)人（簽字）： （項目部章） 年 月 日 企業(yè)階段性檢查和考評得分我單位依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）對本項目進行安全檢查和管理，累計平均得分： 。折合后企業(yè)考評得分（占綜合得分20%）為：企業(yè)安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）： （企業(yè)公章） 年 月 日建設(shè)單位意見 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公章）年 月 日 監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師（簽字）：（監(jiān)理部章） 年 月 日安全監(jiān)督機構(gòu)監(jiān)管考評得分根據(jù)日常安全監(jiān)督管理情況，本項目考評得分。折合后安全機構(gòu)監(jiān)管（占綜合得分50%）得分：考評人： 年 月 日 （注：考評人需兩人簽字）項目考評主體審查意見項目綜合得分：評價等級：（填寫優(yōu)

4、良、合格、不合格）項目考評主體負(fù)責(zé)人（簽字）： （項目考評主體章） 年 月 日 建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化項目月自評情況匯總表企業(yè)名稱： 企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號： 檢查評定時間 年 月 日 項目名稱形象進度總計得分（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）項目自評機構(gòu)自評意見： 項目負(fù)責(zé)人簽字： （施工單位項目部章）建設(shè)單位監(jiān)督檢查意見建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人： （建設(shè)單位公章

5、）監(jiān)理單位監(jiān)督檢查意見總監(jiān)理工程師： （監(jiān)理單位項目部章）注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項檢查評分表。 2、分項內(nèi)容現(xiàn)場沒有的填“無”，該項不計入評分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計分辦法計算。2、本表一式三份，項目部、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。建筑施工企業(yè)對項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作階段性檢查評定表企業(yè)名稱： 安全生產(chǎn)許可證編號： 檢查時間 年 月 日 項 目 名 稱評價階 段形 象進 度自評（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程 （滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分1

6、0分）施工用電（滿分10分）施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝方面（滿分10分）施工機具（滿分5分）檢查情況項目負(fù)責(zé)人簽字： 企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（公章或?qū)Ｓ谜拢?注：1、本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項檢查評分表。2、評價階段欄填寫：基礎(chǔ)、主體、裝飾。形象進度欄填寫具體施工進度。如主體10層。3、分項內(nèi)容現(xiàn)場沒有的填“無”，該項不計入評分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計分辦法計算。4、本表一式三份，項目部、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。 編號：（ ）項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評結(jié)果告知書 江蘇常金建設(shè)工程有限公司 ：你單位施工的 東方今典博雅15#、7#、912#商業(yè)樓項目已完工，參建各方為：建設(shè)單位：河南東方置地有限公司 負(fù)責(zé)人：張利剛施工單位：江蘇常金建設(shè)工程有限公司 負(fù)責(zé)人：唐崢監(jiān)理單位：河南宏業(yè)建設(shè)管理有限公司 負(fù)責(zé)人：張明軍在你單位自評的基礎(chǔ)上，我們結(jié)合日常安全監(jiān)督情況，本項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評綜合得分為： 78.5分 考評結(jié)果為： 合格 （填寫優(yōu)良、合格或不合格）（不合格理由： ）。對考評結(jié)果有異議的，請在收到本告知書5個工作日內(nèi)向我單位提出復(fù)核申請，