多發(fā)傷急診救治流程樓天正

1、1麗水市人民醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院 樓天正樓天正多發(fā)創(chuàng)傷診治流程多發(fā)創(chuàng)傷診治流程2345678概概 論論 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 創(chuàng)傷急救創(chuàng)傷急救 是指各種物理、化學(xué)和生物等是指各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙 是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部是急診醫(yī)學(xué)的重要組成部分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)分，反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然需求濟(jì)發(fā)展的必然需求9創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系 院前急救院前急救 醫(yī)院急救醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委熀罄m(xù)?？浦委?0院前創(chuàng)傷救護(hù)基本原則院前創(chuàng)傷救護(hù)基本原則 先救命后救傷 迅速識別有無大出血， 頭部、

2、胸部、腹部等致命傷 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)穩(wěn)定 通氣障礙是比失血性休克更快的致死通氣障礙是比失血性休克更快的致死因素因素11如何做？如何做？ 患者，男，22歲，因車禍傷30分鐘于凌晨2am送至急診搶救室 入室體征：128/93mmHg，HR133次/分，RR，30次/分，SaO2 92%，輕度煩躁12教科書上的具體措施教科書上的具體措施 迅速診查、插管、補(bǔ)充血容量 必要時進(jìn)行胸穿、引流、加壓包扎大的外出血傷口； 夾板固定肢體骨折 迅速進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，請相關(guān)?？漆t(yī)師會診，決定下一步的診治措施13院內(nèi)處置急診搶救室、手術(shù)室、院內(nèi)處置急診搶救室、手術(shù)室、EICU/ICU

3、EICU/ICU14評估內(nèi)容評估內(nèi)容15初次評估結(jié)果初次評估結(jié)果16 下一步做什么？ B超、CT、血常規(guī)、配血、血氣分析如何做？如何做？17 床旁超聲：脾臟破裂、肝周積液 CT:肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折、骨盆骨折、股骨干骨折 導(dǎo)尿后少量血尿（泌尿系損傷？）普外科脾臟破裂，但腹腔出血量不大，建議暫時保守治療胸外科無明顯血氣胸，肋骨骨折對呼吸影響不大，建議保守治療骨科優(yōu)先處理其他危及生命的出血檢查結(jié)果檢查結(jié)果183030分鐘后。分鐘后。19迅速建立多條液體通道迅速建立多條液體通道加壓輸、液血加壓輸、液血快速補(bǔ)充血漿、代用品快速補(bǔ)充血漿、代用品頸內(nèi)靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管20后續(xù)的生命體征變化后續(xù)的生命體征

4、變化21追蹤追蹤 神志恢復(fù) 急性腎功能衰竭，持續(xù)床旁血液濾過 腹腔滲液，繼發(fā)腹腔感染 血流感染 最后病人雖然存活， 不理想我們要做的是那些改變？我們要做的是那些改變？22流程建設(shè)流程建設(shè)團(tuán)隊建設(shè)團(tuán)隊建設(shè)23一、初步迅速判斷病情24ABC法則Airway 保持氣道，通過控制頸椎Breathing 呼吸氧氣Circulation 保持循環(huán)，控制外出血Disability 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，脊柱脊髓損傷、顱腦損傷Exposure 暴露，但應(yīng)環(huán)境溫度（維持體溫）Fracture 四肢骨折快速、有序明確和治療生命威脅的損傷剛接觸創(chuàng)傷的醫(yī)師，這一規(guī)則沒有例外，是你實踐的程序。對于有經(jīng)驗的醫(yī)師，可以通盤考慮

5、所有指南，但ABC原則是必須的。25迅速觀察簡單交流初步判斷患者嚴(yán)重程度心中有數(shù)(AVPU)初級評估前判斷2626視診視診顏色顏色呼吸困難呼吸困難意識狀態(tài)意識狀態(tài)胸廓運動胸廓運動分泌物分泌物牙關(guān)牙關(guān)舌后綴及異物舌后綴及異物32A B ：氣道與呼吸評估2727打鼾或咕嚕音打鼾或咕嚕音喘鳴喘鳴煩躁（低氧）煩躁（低氧）使用輔助呼吸肌使用輔助呼吸肌胸廓反常運動胸廓反常運動紫紺紫紺33氣道梗阻的體征2828呼吸頻率呼吸頻率雙側(cè)對稱雙側(cè)對稱腹式呼吸腹式呼吸使用輔助呼吸肌使用輔助呼吸肌紫紺紫紺穿透傷穿透傷連枷胸連枷胸胸廓胸廓“吮吸樣吮吸樣”傷口傷口42視診2929氣管移位氣管移位皮下氣腫皮下氣腫肋骨骨折肋骨

6、骨折43觸診3030張力性氣胸張力性氣胸大量血胸大量血胸開放性氣胸開放性氣胸連枷胸連枷胸19警惕3131血容量血容量外出血外出血21C：循環(huán)評估32覆血難收 循環(huán)系統(tǒng)的優(yōu)先治療是控制外出血 為什么不避免丟失而采用補(bǔ)充的方法呢？出血的傷口應(yīng)先壓迫。對于明顯出血的病人應(yīng)快速評價仰臥時的背部，可以采用帶手套的手檢查胸腹背部、腿的背部以及頭部注意床單和擔(dān)架的帆布。33 神志 末梢皮溫 毛細(xì)血管充盈實驗 2s 正常；3s為充盈時間延長 心率 血壓 尿量評估內(nèi)容3434皮膚：冷、蒼白、出汗、皮膚：冷、蒼白、出汗、紫紺紫紺毛細(xì)血管充盈時間毛細(xì)血管充盈時間22秒秒血壓血壓中心靜脈壓中心靜脈壓( (I IVP)

7、VP)尿量尿量0.5 0.5 ml/kg/hrml/kg/hr呼吸頻率呼吸頻率59臨床體征3535骨盆骨折骨盆骨折 3 L閉合性股骨骨折閉合性股骨骨折 15002000 ml閉合性脛骨骨折閉合性脛骨骨折 500 ml肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根） 150 ml血胸血胸 2 L手掌大小的傷口手掌大小的傷口 500 ml拳頭大小的凝血塊拳頭大小的凝血塊 500 ml55失血的部位與失血量3636意識狀態(tài)改變：意識狀態(tài)改變：正常正常焦慮焦慮嗜睡嗜睡昏迷昏迷脈搏有無？脈搏有無？ - 橈動脈橈動脈收縮壓收縮壓 80 mmHg - 股動脈股動脈 收縮壓收縮壓70 mmHg - 頸動脈頸動脈 收縮壓收縮壓

8、 60 mmHg心動過速心動過速脈壓減小脈壓減小58臨床體征3737l低血容量性休克低血容量性休克l心源性休克心源性休克l神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克l感染性休克感染性休克l過敏性休克過敏性休克54休克的評估3838瞳孔瞳孔檢查意識狀態(tài)檢查意識狀態(tài)A清醒清醒V對語言指令有反應(yīng)對語言指令有反應(yīng)P對對疼痛刺激有反應(yīng)疼痛刺激有反應(yīng)U無反應(yīng)無反應(yīng)24神經(jīng)功能障礙39GCS評估 GCS是反應(yīng)檢測時腦功能的指標(biāo)，不能判斷預(yù)后。12 輕度顱腦損傷GCS可能誤導(dǎo)，如有缺氧而無明顯腦傷的病人GCS可能等于3，而致命性硬膜外出血的病人在“清醒間隙期” GCS 可能等于15，更重要的是記錄GCS 的趨勢，GCS下降2分

9、，提示惡化。GCS 結(jié)合其他創(chuàng)傷評分系統(tǒng)可用于評價預(yù)后。4040去掉全身衣服，全面檢查去掉全身衣服，全面檢查防止低體溫防止低體溫25E-顯露41病人前面、后面、兩側(cè)、頂端和底部 病人應(yīng)全面檢查，手法控制下翻身檢查 遺漏背部傷口可能導(dǎo)致致命的出血，尤其是穿透傷時。完全暴露應(yīng)結(jié)合病人的環(huán)境。在院前階段，時間不允許完全暴露，應(yīng)強(qiáng)調(diào)ABC原則。到醫(yī)院需檢查所有病人，不必都在同一時間，應(yīng)采取措施避免低體溫。E-顯露4243創(chuàng)傷評分的場合分類創(chuàng)傷評分的場合分類44創(chuàng)傷評分的指標(biāo)分類創(chuàng)傷評分的指標(biāo)分類45創(chuàng)傷指數(shù)（創(chuàng)傷指數(shù)（trauma index, TI） 59分為輕傷；分為輕傷；1016分為中度傷；分為

10、中度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場急救人分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院(1971年提出，年提出，1974年修改年修改)項目項目1356部位部位四肢四肢軀干背部軀干背部胸腹部胸腹部頭、頸部頭、頸部創(chuàng)傷類型創(chuàng)傷類型撕裂傷撕裂傷刺傷刺傷鈍挫傷鈍挫傷彈道傷彈道傷循環(huán)循環(huán)正常正常BP100次次/分分BP140次次/分分BP、脈搏測、脈搏測不到不到意識意識倦怠倦怠嗜睡嗜睡淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷呼吸呼吸胸痛胸痛呼吸困難呼吸困難發(fā)紺發(fā)紺無呼吸無呼吸46CRMAS評分法評分法指標(biāo)指標(biāo)分分 值值 2 1 0 循環(huán)（循環(huán)（C） 毛細(xì)血管充盈正常毛細(xì)血管充盈

11、正常 毛細(xì)血管充盈遲緩毛細(xì)血管充盈遲緩 無毛細(xì)血管充盈無毛細(xì)血管充盈 SBP100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次次/分分 無自主呼吸無自主呼吸胸腹（胸腹（A） 無壓痛無壓痛 有壓痛有壓痛 連枷胸、板狀連枷胸、板狀 腹或腹或 有穿通傷有穿通傷運動（運動（M） 正常正常 只對疼痛刺激有反應(yīng)只對疼痛刺激有反應(yīng) 無反應(yīng)無反應(yīng)語言（語言（S） 正常正常 言語錯亂，語無倫次言語錯亂，語無倫次 說話聽不懂或說話聽不懂或 不能發(fā)音不能發(fā)音 總分總分910為輕傷，為輕傷，78為重傷，為重傷，6分為極重度傷分為極重度傷 80年提出，年提出，85年修訂年修訂47損傷嚴(yán)重度評分（ injury se

12、verity score, ISS） ISS的分區(qū)：的分區(qū)： 頭或頸部頭或頸部 ：腦、頸髓、顱骨、頸椎骨、耳：腦、頸髓、顱骨、頸椎骨、耳 面部：口、眼、鼻、頜面骨骼面部：口、眼、鼻、頜面骨骼 胸部：內(nèi)臟、橫膈、胸廓、胸椎胸部：內(nèi)臟、橫膈、胸廓、胸椎 腹部或盆腔內(nèi)臟器、腰椎腹部或盆腔內(nèi)臟器、腰椎 四肢或骨盆、肩胛帶四肢或骨盆、肩胛帶 體表體表48損傷嚴(yán)重度評分（ injury severity score, ISS） 計算計算ISS的一般原則：的一般原則： 本法把人體分為本法把人體分為6個區(qū)域，個區(qū)域，ISS是身體是身體3個個最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和值的平方和。

13、ISS=AIS12+AIS22+AIS3249損傷嚴(yán)重度評分（ injury severity score, ISS）一般將一般將ISS=16分作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)：分作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)： ISS16分定為輕傷，分定為輕傷， ISS16分為重傷，分為重傷， ISS25分為嚴(yán)重傷。分為嚴(yán)重傷。50對于致命性創(chuàng)傷處理方法目前沒有統(tǒng)一的規(guī)程和權(quán)威性指南是目前比較推崇的嚴(yán)重致命性創(chuàng)傷搶救流程 VIPCO救治程序1. (Ventilation)通氣2. (Infusion)灌注3. (Pulsation)搏動4. C (Control bleeding)控制出血5. O（Operation）手術(shù)二、院二、

14、院內(nèi)急救程序內(nèi)急救程序51VIPCO過程中產(chǎn)生的指南52呼吸道呼吸道的建立和管理原則的建立和管理原則在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征 這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常呼吸異常53呼吸道的建立和管理原則呼吸道的建立和管理原則54三、迅速建立中心靜脈通路和液體復(fù)蘇三、迅速建立中心靜脈通路和液體復(fù)蘇 第一、為快速補(bǔ)液和（或）監(jiān)測中心靜 脈壓第二、為補(bǔ)液和用堿性藥第三、為血管活性物質(zhì)藥物。 目標(biāo) 早期達(dá)到液體復(fù)蘇要求 HBG 尿量 血壓 乳酸55四、四、 系統(tǒng)查體和

15、檢查系統(tǒng)查體和檢查 1、完整、簡要、系統(tǒng)，防止遺漏任何顯性或隱性的損傷 2、按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體； 3、借助床旁B超、X線、CT或核磁檢查，得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。56五、急診實施手術(shù)五、急診實施手術(shù) 損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù) 確定性救命手術(shù)確定性救命手術(shù)57損傷控制手術(shù)損傷控制手術(shù)的主要目標(biāo)的主要目標(biāo)1.1. 恢復(fù)血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；恢復(fù)血容量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；2.2. 復(fù)溫；復(fù)溫；3.3. 糾正凝血機(jī)制紊亂；糾正凝血機(jī)制紊亂；4.4. 糾正代謝性酸中毒和氧債；糾正代謝性酸中毒和氧債；5.5. 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染；應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和控制感染；6.6.

16、 觀察和預(yù)防并發(fā)癥。觀察和預(yù)防并發(fā)癥。58l.l.初步快速判斷病情：初步快速判斷病情： 2.2.呼吸的階梯化管理：呼吸的階梯化管理： 3.3.中心靜脈通路：中心靜脈通路：4.4.全面系統(tǒng)檢查：全面系統(tǒng)檢查： 5.5.危危重程重程度判斷：度判斷：6.6.損傷控制手術(shù)或確定性救命手術(shù)。損傷控制手術(shù)或確定性救命手術(shù)。危重多發(fā)傷危重多發(fā)傷急急救流救流程程5960創(chuàng)傷復(fù)蘇創(chuàng)傷復(fù)蘇團(tuán)隊合作很重要團(tuán)隊合作很重要61優(yōu)秀的優(yōu)秀的團(tuán)隊團(tuán)隊(創(chuàng)傷小組）創(chuàng)傷小組） 我們的期望我們的期望流程最優(yōu)化流程最優(yōu)化62統(tǒng)一指揮指揮者應(yīng)支持和激勵隊員，允許他們提出疑問。指揮者不可能永遠(yuǎn)正確，但討論后指揮者必須做出最后的決定。效率要求統(tǒng)一的指揮。創(chuàng)