血管活性藥物的臨床應(yīng)用及觀察(1)

1、整理ppt血管活性藥物的臨床應(yīng)用及觀察 整理ppt前言：血管活性藥的濫用、誤用是一個(gè)普遍性問題 o血管活性藥物時(shí)重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用 最多的藥物之一，在搶救危重患者中具 有不可替代的、極其重要的作用。如同 其他任何藥物一樣，血管活性藥的濫 用、誤用也是相當(dāng)常見的。據(jù)Gonzalez 報(bào)告，在美國ICU的患者中有2040%需 要應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物， 美國教學(xué)醫(yī)院的一項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示約 60%的患者應(yīng)用血管活性藥物不合理， 80%的聯(lián)合用藥不合理。主要原因?qū)?病的性質(zhì)和藥物作用機(jī)理的理解不足 整理ppto正因?yàn)檠芑钚运幨撬?謂的救命藥，所以它們的 濫用、誤用所造成的不光 是經(jīng)濟(jì)方面的損

2、失，還可 造成患者病情的惡化、康 復(fù)的延遲，甚至有時(shí)要患 者付出健康和生命作為代 價(jià)，因此從事重癥監(jiān)護(hù)的 醫(yī)護(hù)人員對血管活性藥物 的應(yīng)用不可不精，不可不 慎！ 整理ppt第一部份：血管調(diào)控的機(jī)理 整理ppt血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理（1） o血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上 腺素能受體而發(fā)揮作用 o這些受體是位于細(xì)胞膜上的特殊蛋白質(zhì)（糖 蛋白），可被胺類或肽類化學(xué)物質(zhì)激活o配基與受體通過高度特異的結(jié)合過程相互作 用，引起受體或鄰近部位的結(jié)構(gòu)或電荷分布 的改變，進(jìn)而引起膜通透性的改變、酶構(gòu)型 的改變、與酶聯(lián)接的調(diào)節(jié)亞單位的改變 o激動(dòng)劑與膜受體的結(jié)合取決于受體的數(shù)目及 它們的親和

3、力狀態(tài) 整理ppt血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理（2） o具有血管調(diào)控作用的受體 o1、 腎上腺素能受體： o -腎上腺素能受體（ 1， 2） o -腎上腺素能受體（ 1， 1） o 多巴胺受體（DA 1, DA 2）o 2、其他受體如：o 膽堿能受體 o 血管緊張素受體 o 腺苷受體o 內(nèi)皮素受體 整理ppt血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理（3） o 1在心?。赫×ψ饔?負(fù)時(shí)性作用 在血管主要是縮 血管作用，臨床應(yīng)用 1興奮劑依其作用強(qiáng)度排列 為：苯腎上腺素、去甲腎上腺素和腎上腺素 o 1正肌力作用，正時(shí)性作用（心肌收縮力增強(qiáng)心率和 傳導(dǎo)加快）o 2血管擴(kuò)張 支氣管及胃腸平滑肌松

4、弛 其他作用：脂肪代謝 糖原分解促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)遷移 其降低血鉀的作用在缺血心肌可引發(fā)心律失常 o DA 1：腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張和心房利鈉多肽 的釋放 oDA 2：促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素 整理ppt血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理（4） o神經(jīng)的調(diào)控 o神經(jīng)元末梢的貯存顆粒將去甲 腎上腺素（NE）釋放到突觸 間隙，作用于突觸后 1受體 而發(fā)揮縮血管效應(yīng)。 o突觸前膜的 2 受體興奮可抑 制NE的釋放o副交感神經(jīng)釋放的乙酰膽堿作 用于M 2受體也抑制NE的釋放。o血中的腎上腺素作用于 2受 體可導(dǎo)致血管擴(kuò)張 整理ppt整理ppt血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理（5） o

5、 大多數(shù)血管收縮劑通過 釋放三磷酸肌醇（IP3） 從而增加細(xì)胞漿內(nèi)的鈣 離子來發(fā)揮作用；大多 數(shù)血管擴(kuò)張劑通過增加 細(xì)胞內(nèi)cAMP或cGMP的 水平，從而抑制平滑肌 的收縮機(jī)制來發(fā)揮作用o ET： 血管內(nèi)皮素受體o AT 2：血管緊張素II受體 oA 2： 腺苷受體2亞型 oDA 2：多巴胺受體亞型2 整理ppt整理ppt血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理（6） 整理ppt血管功能的調(diào)控和血管活性藥物作用機(jī)理（7） o一氧化氮（NO)是近年 來被確定的重要心血管 信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞 合成，通過以下途徑引 起血管擴(kuò)張：o 減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺 素的釋放；o 激活鳥苷酸環(huán)化酶促進(jìn) cGMP的

6、形成，后者可降低胞 漿內(nèi)鈣離子水平。許多血管 擴(kuò)張劑（如硝普鈉、硝酸甘 油等）都是通過NO而發(fā)揮作 用。 整理ppt整理ppt第二部分：常用血管活性藥簡介 整理ppt常用血管活性藥物介紹（1） o多巴胺（Dopamine,Dopa） o最常用的血管活性藥。以劑量依賴方式興奮多巴胺能受體， 1、 1受體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放o低劑量（12g/kgmin）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張，血壓 心率無明顯變化o 中劑量（210g/kgmin）心率升高、心肌收縮力升高、心排量升 高、體循環(huán)阻力增加不明顯 z 大劑量10g/kgmin以上，使全身動(dòng)、靜脈血管收縮 20g/kgmin 時(shí)作用類似去鉀

7、腎上腺素o適合：尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足 整理ppt多巴胺（Dopamine,Dopa）o劑量5g/kgmin時(shí)，對肺高壓和體循環(huán)阻力大的患者要慎重，應(yīng) 采取能改善組織灌注的最低劑量 o如多巴胺劑量達(dá)到20g/kgmin，患者血壓仍難以維持，應(yīng)加用去 甲腎上腺素，因?yàn)槟I上腺素不能增強(qiáng)大劑量多巴胺的縮血管效應(yīng) o硝酸甘油和硝普鈉可對抗多巴胺的縮血管作用（靜脈和動(dòng)脈），有 人認(rèn)為多巴胺+硝普鈉的作用相當(dāng)于多巴酚丁胺 o休克患者多巴胺初始劑量為510g/kgmin，逐漸增至血壓、尿量 及其他組織灌注指標(biāo)改善。劑量過大（2040g/kgmin）可導(dǎo)致 心率過快內(nèi)源性去甲腎上腺素

8、儲(chǔ)備耗竭，使患者對縮血管藥物喪失 反應(yīng)。 整理ppt多巴胺（Dopamine,Dopa）o應(yīng)用中注意： o采用有效的最低劑量，最大劑量東莨菪堿山莨菪堿。不良反應(yīng) 山莨菪堿較阿托品輕。東莨菪堿對中樞作用以抑制為主，又明顯鎮(zhèn) 靜催眠作用，興奮呼吸中樞比阿托品強(qiáng)。本類藥物主要用于感染性 休克?？剐菘诉x藥次序?yàn)樯捷馆袎A、阿托品及東莨菪堿。若休克合 并肺水腫，則以東莨菪堿為好。 oz 納洛酮可用于各種類型的休克，也可與其他抗休克藥聯(lián)合用藥，尤 其適用于感染性休克。 整理ppt第四部分： 微量注射泵與血管活性藥物的應(yīng)用 整理ppto血管活性藥物在危重病人的救 治中的作用舉足輕重，其應(yīng)用要求 做到精確、安全

9、、有效。 微泵能將藥物精確、定量、均 勻、持續(xù)地泵入體內(nèi)，在臨床中應(yīng) 用廣泛，尤其在血管活性藥物的使 用中，因其直觀、簡便、易推廣及 易教學(xué)等優(yōu)點(diǎn)而發(fā)揮了重要作用。 整理ppt整理ppto藥物的稀釋 雖然血管活性藥 物種類多樣，用藥劑 量也千差萬別，但通 常微泵用藥的劑量多 在0.0110g/ (kgmin) 之間，一般 用50 mL 注射器稀釋 至50 mL。 整理ppto基本公式 注射器內(nèi)加入藥物劑量(mg) = 3 (mg) 患 者體重( kg) 。計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀 釋至50 mL，微泵速度1 mL/ h 即為 1g/(kgmin)。o 3為系數(shù)，可根據(jù)不同的配藥濃度，對系數(shù)

10、進(jìn) 行簡單衍化，以滿足臨床用藥的需要。 整理ppto公式來源： 某患者體重70kg, 注射器內(nèi)加藥3mgx70=210mg=210,000g 210,000g50(ml) 60(min)=70 g/(mlmin) 所以：1ml/min=1 g/(kgmin) 整理ppto例：患者體重50 kg， 應(yīng)用多巴胺4 g/ ( k gmin ) 微泵維持 o藥物劑量：多巴胺( 每支 20 mg/ 2 mL) 劑量= 50 kg 3(mg)=150mg(即 15 mL) o配藥容量：15 mL(藥物 液量) + 35 mL(稀釋液) = 50 mL；o 微泵速度：微泵4 mL/ h 維持。 整理ppto

11、由于異丙腎上腺素、腎上 腺素等藥物通常使用的劑 量較小，因而常將系數(shù)3 縮小10 倍或100 倍 o即藥物劑量(mg) = 患者 體重(kg) 0.3 (mg) 或 0.03(mg) o微泵速度1 mL/ h 即為 0.1g/ (kgmin ) 或 0.01g/ (kgmin) 。 整理ppto公式的衍化 以上為單倍劑量，還可根據(jù)臨 床需要稀釋成雙倍或1/ 2 倍劑量。 如 :多巴胺(雙倍)，劑量為50 kg (3 2) mgkg - 1 = 300 mg，微泵速度 1 mL/ h 為2g/ ( kgmin - 1) ；異丙 腎上腺素(1/ 2 倍)，劑量為50 kg (0.03 1/ 2)

12、mgkg - 1 = 0.75 mg，微泵速度1 mL/ h 為0.005g/ (kgmin - 1) 。 因此，根據(jù)病情需要，可以靈 活運(yùn)用基本公式通過改變系數(shù)的倍 數(shù)，控制藥物的稀釋濃度。 整理ppt血管活性藥物輸注中的注意事項(xiàng) o因時(shí)常使用高濃度藥物，最好 從中心靜脈給藥。 o輸注過程中盡量避免經(jīng)同一通 路推注其他藥物，以防積存在 通路中的高濃度藥物被快速推 入靜脈，引起血流動(dòng)力學(xué)激烈 波動(dòng)。 o應(yīng)用血管活性藥物注意從低濃 度、低速度開始。用藥期間嚴(yán) 密監(jiān)測血壓、心率及心律的變 化。根據(jù)血壓、心率和心律情 況調(diào)整注射速度，確保藥物應(yīng) 用的有效劑量。 整理ppt血管活性藥物輸注中的注意事項(xiàng)

13、 o充分掌握注射泵的性能及操作，經(jīng)常檢 查泵的運(yùn)行是否正常。靜脈泵藥時(shí)應(yīng)先 啟動(dòng)泵，再接到靜脈通路上。 o多巴胺常用于抗休克治療。休克時(shí)組織 有效循環(huán)灌注不足， 血管通透性增 加，滴入多巴胺后靜脈血管痙攣，易導(dǎo) 致藥液滲漏，應(yīng)及時(shí)更換輸液部位，并 采用硫酸鎂冷敷。o有些患者對血管活性藥物特別敏感和依 賴，極微量速度的改變或極短時(shí)的中斷 即可引起血壓、心率的大幅度波動(dòng)，出 現(xiàn)一過性的不適，甚至危及生命。因 此，在換管及使用中應(yīng)及時(shí)、快速更換 藥物。 整理ppt血管活性藥物輸注中的注意事項(xiàng) o 如有兩種微泵用藥通過三通從同一種靜 脈同時(shí)輸入時(shí)，應(yīng)注意藥物配伍禁忌及 速度相當(dāng)。當(dāng)速度相差過多時(shí),速度

14、快的 一路因推入壓力過大,可影響或阻礙速度 慢者藥液的泵入。微泵速度過慢 1 mL/ h 時(shí),極易引起靜脈回血及阻塞，可酌情 將藥液稀釋12 倍，同時(shí)將推入速度增 加到12 倍。 o在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)，停用過早或減 量速度過快，易引起停藥反應(yīng)，導(dǎo)致不 良后果。因此，在血管活性藥物應(yīng)用 中，應(yīng)嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)原則， 逐漸減 量，并予口服藥物逐漸替代。 整理ppt靜脈藥物輸注常見并發(fā)癥：滲漏 整理ppt整理ppt藥物輸注常見并發(fā)癥：過敏 整理ppt整理ppt藥物輸注常見并發(fā)癥：靜脈炎 整理ppt整理ppt藥物輸注常見并發(fā)癥：組織壞死 整理ppt整理ppt整理ppt第五部分：血管活性藥臨床進(jìn)展 整

15、理ppt血管活性藥物應(yīng)用進(jìn)展 （1） o理想的血管活性藥物 o迅速提高血壓，改善心臟和腦灌注o改善腎臟和腸道血流灌注 o糾正組織缺氧 o防止內(nèi)臟器官衰竭 o目前尚無如此理想的藥物 整理ppt血管活性藥物應(yīng)用進(jìn)展：血管活性藥和腎功能 o血管活性藥物和腎功能 o傳統(tǒng)觀念 多巴胺80mmHg, CI4 L/min.m2, 尿量明顯增加, 持續(xù)6h o結(jié)果 Dopa組31, 而NE組93達(dá)到治療目標(biāo) NE能更快、更強(qiáng)的恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué) 整理ppto感染性休克患者o觀察藥物 NE alone 0.18 ug/kg.min oNE + 小劑量Dopa Dopa: 2.5 ug/kg.min NE+Dopa

16、o結(jié)論 NE:動(dòng)脈壓、心輸出量明顯增加 尿量, 尿鈉排泄明顯增加 肌酐清除率無明顯影響 整理ppt血管活性藥物治療中的腎臟保護(hù)新觀點(diǎn) o 感染性休克的腎臟保護(hù)性 藥物： 多巴酚丁胺 去甲腎上腺素oNIH 21世紀(jì)腎衰治療策 略 不再推薦小劑量多巴胺 整理ppt血管活性藥物與腸系膜血流供應(yīng)o Dopa與NE比較oNE: DO 2、VO 2、pHi均增加 o2. Dopa 增加 CI, DO 2, VO2 ,但pHi降低，腸道氧債增加（增加腸道粘膜氧耗?血流重 分布，粘膜血流減少 o內(nèi)臟氧債增加 整理ppt去甲腎上腺素對感染性休克的治療 o改善異常的血管擴(kuò)張 改善心肌抑制 增加或不影響心輸出量 增加冠脈血流 提高腎臟灌注壓，改善腎臟灌注 改善腸系膜血管低灌注狀態(tài) 整理pptoNE+Dobu o1.明顯提高腸系膜血流量 腸系膜血流量/心輸出量的比值 o2. 改善腸道缺血？ 整理ppt新型血管活性藥物 多培沙明(Dopexamine, Dopex) o藥理 o 2受體: 強(qiáng)激動(dòng)劑o DA-1/2受體: 弱激動(dòng)劑 o 1受體: 弱激動(dòng)劑 o受體: 無作用 o強(qiáng)心, 擴(kuò)血管,舒張內(nèi)臟血管的作用 整理ppt評