護理質(zhì)量管理

1、護理質(zhì)量管理制度、方案目錄:一、護理質(zhì)量管理小組二、護理質(zhì)量管理制度三、護理安全管理制度四、護理質(zhì)量檢查管理制度五、護理質(zhì)量檢查考評制度六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準七、護理質(zhì)量控制標(biāo)準八、護理質(zhì)量管理方案九、護理質(zhì)量控制方案十、護理差錯事故管理報告制度十一、護理缺陷防范措施十二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進一、護理質(zhì)量管理小組1、組織:組長：常志萍副組長：劉芝華組員：王玉靜、王洪輝、王甜甜、劉敏、崔玉梅2、工作任務(wù)(1)護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)理管理小組是護理質(zhì)量的最高咨詢機構(gòu)。(2)定期開展質(zhì)量教育，負責(zé)護理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患

2、者服務(wù)的思想，改進護理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。(3)負責(zé)判定護理質(zhì)量標(biāo)準，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準化。審校護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。(4)建立護理質(zhì)量保證體系，定期對醫(yī)院護理質(zhì)量進行督促檢查和評價。(5)掌握科室治療、護理等護理質(zhì)量情況.及時制定措施，不斷提高護理質(zhì)量。(6)對重大護理質(zhì)量問題進行鑒定，對護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。(7)定期向全院通報重大護理質(zhì)量情況和處理決定。3、工作制度：(1)經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護理工作。(2)對全院的護理質(zhì)量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。

3、(3)根據(jù)醫(yī)院的護理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護理質(zhì)量標(biāo)準。(4)每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進措施，制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。(5)小組成員，負責(zé)護理質(zhì)量信息的收集和反饋，不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。二、護理質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院成立由副院長、護士長、部分主管護師組成的護理質(zhì)量管理小組，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。2、成立由護理管理小組組長、護理質(zhì)量督導(dǎo)小組、質(zhì)量檢查小組組長組成的護理質(zhì)量管理小組，負責(zé)全面質(zhì)量督導(dǎo)、檢查。3 .質(zhì)量管理小組負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準，定期組織檢查，發(fā)

4、現(xiàn)問題及時反饋。4 .病房的質(zhì)量檢查小組對本病房的護理質(zhì)量進行檢查，每周一次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。5 .醫(yī)院質(zhì)量管理小組對醫(yī)院的護理質(zhì)量，每月檢查一次；護理管理小組和護理質(zhì)量督導(dǎo)小組，每周隨機抽查一次；檢查結(jié)果在護士例會上反饋，同時將原因分析和整改措施做詳細記錄。6.對科室各項護理質(zhì)量平均分取得第一名者，醫(yī)院給予崗位加分獎勵，最后一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質(zhì)量，檢查結(jié)果作為護士評先的依據(jù)。三、護理安全管理制度1、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理，為患者安全護理服務(wù)提供保障。2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應(yīng)定期巡查病

5、房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護理安4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。6、對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。7、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確?；颊哂盟幇踩?。9、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。10、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方

6、法。11、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。15、做好護士職業(yè)防護。16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。17、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。四、護理質(zhì)量檢查管理制度一、目的檢查、監(jiān)督護理工作，

7、對不足之處提出改進，提高護理質(zhì)量,二、適用范圍護理質(zhì)量管理小組檢查全院護理工作質(zhì)量。三、護理質(zhì)量檢查小組組成組長：劉芝華副組長：護士長組員：四、檢查方法護理質(zhì)量管理小組組織護理質(zhì)量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容對應(yīng)過程相符。對個別環(huán)節(jié)項目采取不定期突擊檢查方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結(jié)、反饋以及向院領(lǐng)導(dǎo)匯報五、職責(zé)1 .消毒隔離質(zhì)控小組組成：要每月對消毒隔離質(zhì)量進行檢查，并分析、總結(jié)及反饋。2 .急救藥品、器械質(zhì)量檢查小組組成：要每月對急救藥品、器械的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。3 .基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組組成：要每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。4

8、 .危重患者護理質(zhì)量檢查小組組成：要每月對危重患者的護理質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。5 .護理文書質(zhì)量檢查小組：要每月對護理文書書寫質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。6 .技術(shù)考核小組組成：要每月對技術(shù)操作進行考核、分析、總結(jié)及反饋。7 .病房管理質(zhì)量檢查小組組成：要每月對病房管理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。8 .整體護理質(zhì)量檢查小組組成：要每月對整體護理的質(zhì)量進行檢查、分析、總結(jié)及反饋。六、工作程序1 .消毒隔離質(zhì)量檢查(1)護理質(zhì)量管理小組制定全院的消毒隔離質(zhì)量檢查標(biāo)準。(2)病房的檢查項目包括：無菌技術(shù)操作、治療室、換藥室、病床單位、污物處理、手術(shù)室、供應(yīng)室，根據(jù)科室的特點制定相

9、應(yīng)的檢查內(nèi)容。(3)質(zhì)控小組根據(jù)標(biāo)準每月對消毒隔離質(zhì)量進行一次全面檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)對檢查、監(jiān)測中存在的感染因素、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。2 .急救藥品器械檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組制定全院統(tǒng)一的急救藥品器械質(zhì)量檢查標(biāo)準。(2)檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人員對搶救制度、程序的熟練程度。(3)急救物品檢查小組根據(jù)標(biāo)準每月對急救藥品、器械質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果，有針對性地突出重點。(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題

10、、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。3,基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查(1)護理質(zhì)量管理小組制定臨床科室的基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查標(biāo)準。(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規(guī)定標(biāo)準，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及“五送”到床前情況。(3)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組每月對基礎(chǔ)護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)基礎(chǔ)護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間。上報護

11、理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。4.危重患者護理質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的危重患者護理質(zhì)量檢查標(biāo)準。(2)檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔及皮膚護理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理及“五送”到床前的情況。(3)危重患者質(zhì)量檢查小組每月對危重患者護理質(zhì)量進行一次全面的檢查，并根據(jù)上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)危重患者護理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容

12、及時間。上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。5,護理文書質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院統(tǒng)一的護理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準。(2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單的書寫質(zhì)量。(3)護理文書質(zhì)量檢查小組每月對護理文書書寫質(zhì)量進行一次全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)護理文書質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析、總結(jié)，提出改進措施，記錄時間、內(nèi)容，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋到科室6.技術(shù)考核(1)技術(shù)考核的標(biāo)準為護理基本技能操作流程及評分細則。(2)技術(shù)考核小組每月對工作人員進行

13、護理技術(shù)的抽查考試，技術(shù)考核小組應(yīng)對考核中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行指正，并進行分析、總結(jié)，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。7 .病房管理質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組制定醫(yī)院的病房管理質(zhì)量檢查標(biāo)準。(2)檢查項目包括：護士長管理、病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量。(3)病房管理質(zhì)量檢查小組每月對病房管理質(zhì)量進行全面的檢查，并針對上月檢查的結(jié)果突出重點。(4)病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析,提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組全面總結(jié)后反饋到科室。8 .整體護理質(zhì)量檢查(1)由護理質(zhì)量管理小組

14、制定整體護理質(zhì)量檢查標(biāo)準。(2)檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、出院指導(dǎo)的質(zhì)量及患者的滿意度。(3)整體護理質(zhì)量檢查小組每月對整體護理質(zhì)量進行一次檢查，并針對上月檢查結(jié)果突出重點。(4)整體護理質(zhì)量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改進措施，記錄內(nèi)容及時間，上報護理質(zhì)量管理小組，由護理質(zhì)量管理小組進行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋到科室。9,護理質(zhì)量管理小組每半年召開一次護理質(zhì)量檢查討論會，由各檢查小組匯報檢查結(jié)果，指出問題、提出改進措施。護理質(zhì)量管理小組根據(jù)會議情況，進行全面的總結(jié)，然后將結(jié)果反饋到科室。10 .質(zhì)量與年終獎金掛鉤，各科以平均分為100

15、分計算，以合格率A90%;合格(達標(biāo))，凡質(zhì)量檢查合格率A90啃，領(lǐng)取規(guī)定金額獎金，質(zhì)量檢查合格率未達90%少一個百分點扣1%的獎金，質(zhì)量檢查合格率未達75潴，除按得分率計發(fā)獎金外，加扣獎金總額的20%11 .凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故者，按有關(guān)規(guī)定另外處理。五、護理質(zhì)量檢查考評制度1 .護理質(zhì)量檢查考評工作由護理質(zhì)理管理小組負責(zé)。2 .對護理質(zhì)量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。3 .護理質(zhì)量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，定期對病房的護理質(zhì)量進行評價。4 .護理質(zhì)理管理小組成員不定期進行隨機抽查。5 .考評成員要嚴肅認真，從全局出發(fā)，按護理質(zhì)

16、量標(biāo)準進行逐項評價。6 .每月將質(zhì)量檢查結(jié)果向醫(yī)院質(zhì)量管理小組匯報，與當(dāng)月崗位分掛鉤。7 .定期召開護理質(zhì)量管理小組會議，總結(jié)本月質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，制定出改進措施。六、護理質(zhì)量管理工作質(zhì)量標(biāo)準一、護理質(zhì)量管理小組質(zhì)量標(biāo)準：1、護理質(zhì)量管理小組有年度工作計劃、季安排、月重點及年工作總結(jié)。2、有護理各項規(guī)章制度，護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程，各級各類護理人員崗位職責(zé)并有落實措施，定期檢查。3、有質(zhì)量控制管理組織和質(zhì)量評價體系，有健全的護理工作質(zhì)量登記、統(tǒng)計制度，按PDCAf環(huán)不斷總結(jié)，分析、改進。4、對科室危重、搶救工作能進行指導(dǎo)并有定期查房制度，檢查護理記錄情況5、護理管理達到自治區(qū)、市

17、衛(wèi)生局的標(biāo)準要求。6、護理訓(xùn)練有計劃有落實措施；護理規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)護理學(xué)教育率100%。二、護士長工作質(zhì)量標(biāo)準1、護士長具有?？谱o理學(xué)術(shù)帶頭人的水平。2、準確及時傳達醫(yī)院或護理質(zhì)量管理小組有關(guān)制度規(guī)定和要求，并在實際工作中認真貫徹執(zhí)行。3、病房規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確，分工合理，彈性排班。有護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程等資料，有年度工作計劃與總結(jié)。4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。5、進行日間護士長五查房和月病房護理全面質(zhì)量檢查，按PDCA1環(huán),發(fā)現(xiàn)問題及時進行糾偏處理。每月向病房護理人員做有關(guān)護理工作總結(jié)及布置下月工作等，并有記錄。6、教學(xué)、訓(xùn)練計劃，有落實措施，

18、護理人員年度考核率及合格率達標(biāo)，護士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育率100%。7、護理各項質(zhì)量指標(biāo)達標(biāo)率A80%,病人滿意率不低于90%。8、完成醫(yī)院要求的其他有關(guān)工作。三、護理人員服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準:1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。2、認真執(zhí)行護士崗位職責(zé)，規(guī)章制度，護理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程等，保障病人安全。3、護理人員在服務(wù)過程中應(yīng)遵循“熱情主動、細致周到、體現(xiàn)人文關(guān)懷”的原則，具體要做到以下幾點：(1)注意恰當(dāng)稱謂，實行首診、首問負責(zé)制，營造溫馨氣氛。(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。(3)及時滿足病人需要。4、服務(wù)對象對護理人員服務(wù)態(tài)度滿意率三90%。四、

19、基礎(chǔ)護理質(zhì)量標(biāo)準1、新入院的病人，由當(dāng)班護士負責(zé)宣教，病人個人衛(wèi)生良好。2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生，及時處理，及時、準確記錄。3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，床下無雜物，無便器。4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理(含晨晚間護理)。做到六潔：(口腔、頭發(fā)、皮膚、手足、會陰、肛門)；二短:胡須、指（趾）甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發(fā)癥；四及時：巡視病房、觀察病人、報告醫(yī)師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定時更換，輸液定期觀察記錄，執(zhí)行無菌技術(shù)的原則。5、病人臥位舒適，符合病

20、情要求，并有安全措施。6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。7、基礎(chǔ)護理合格率A95%。五、特、一級護理質(zhì)量標(biāo)準（一）特級護理質(zhì)量標(biāo)準1、24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。2、備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。3、按護理常規(guī)認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準確。4、正確執(zhí)行醫(yī)囑。5、加強基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。6、特護合格率三90%。（二）一級護理質(zhì)量標(biāo)準1、按一級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，認真執(zhí)行交接班制度。2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，完成各項治療。3、按護理常規(guī)，認真落實各項護理措施

21、并記錄。4、落實基礎(chǔ)護理質(zhì)量標(biāo)準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、護理、心理、檢查結(jié)果。6、一級護理合格率A95%。六、整體護理質(zhì)量標(biāo)準1、組織分工嚴密，護士分管的病人責(zé)任到人，有工作秩序、質(zhì)量標(biāo)準及檢控方法，有疾病護理常規(guī)及健康教育方案。2、患者入院后作入院介紹。3、護士按護理程序?qū)Σ∪藢嵤┯行У闹委?、護理、預(yù)防和保健措施，基礎(chǔ)護理合格率A95%。4、護士對所負責(zé)的病人做到九知道（床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食、心理、檢查結(jié)果），分管的病人、醫(yī)師對護士的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量滿意率A95%。5、護理記錄單記錄應(yīng)

22、客觀、真實、及時、完整、準確。6、病入住院期間，護士要根據(jù)醫(yī)療、護理及病人的需要開展健康教育，適當(dāng)記錄。出院時向患者進行康復(fù)護理指導(dǎo)，落實隨訪制。七、健康教育管理標(biāo)準1、有健康教育管理組織。2、護理人員應(yīng)人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全過程。3、按護理程序?qū)嵤┙】到逃\用溝通技巧。4、科室有常見病標(biāo)準健康教育資料。5、實行一人一針一管一消毒。6、氧氣濕化瓶（含瓶內(nèi)水及連接管）、吸痰管、導(dǎo)尿管、各種引流管等保持管道通暢，按規(guī)定時間更換消毒。（二）治療室、處置室、換藥室1、有統(tǒng)一的管理規(guī)定。2、室內(nèi)清潔整齊，按規(guī)定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用具。3、物品按規(guī)定放

23、置，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)及污染區(qū)，室內(nèi)無私人物品4、不定期對物體表面、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報告單。（三）病床單位1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一桌一巾，用后徹底消毒。3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。（四）污物處理1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。2、使用過的器械經(jīng)初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規(guī)定嚴格處理，敷料用特殊醫(yī)用袋包裝，焚燒。（五）便器1、便器無污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。（六）常規(guī)滅菌物品管理

24、合格率）95%。（七）常規(guī)物品滅菌合格率100%。九、護理安全管理標(biāo)準1、明確責(zé)任。實行“醫(yī)院一一護士長”二級目標(biāo)管理責(zé)任制，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療安全管理小組，科室成立醫(yī)療安全監(jiān)控小組。2、建立醫(yī)療安全管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預(yù)案。3、堅持預(yù)防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預(yù)、四抓、兩超”，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防；抓易出事故的人、時間、環(huán)節(jié)、部門；超前教育、超前監(jiān)督。4、把好物品采購關(guān)。在采購護理用品時，做到三證齊全，物品質(zhì)量、性能符合要求。5、在醫(yī)療活動過程中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護理過失，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，做到立即逐級匯報。6、科室有護理過失和缺陷登記本，對發(fā)生

25、的過失或缺陷進行登記。7、醫(yī)院每季度、科室每月對出現(xiàn)的過失或缺陷作出定性分析，作出相應(yīng)的處理，并有改進措施。十、臨床護理教育管理標(biāo)準1、明確責(zé)任，實行醫(yī)院和科室教學(xué)二級管理責(zé)任條例。2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規(guī)劃。3、臨床護理教育管理包括：新護士的崗前培訓(xùn)、護士規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)護理學(xué)教育。4、根據(jù)不同培訓(xùn)要求有相應(yīng)的培訓(xùn)計劃、內(nèi)容、方法并實施。5、實行學(xué)分制累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于25分。6、有完善的考核和評價標(biāo)準。7、不同層次的護理人員，能達到規(guī)定的相應(yīng)的護理水平。七、護理質(zhì)量控制標(biāo)準一、護理組織管理（一）建立規(guī)章制度1 .健全護理工作制度

26、、護士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準、各類疾病護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、服務(wù)流程、各級護理人員培訓(xùn)及培養(yǎng)計劃等并成冊。2 .護士熟知以上各項內(nèi)容并在工作中付諸實施。3 .制定并落實護理質(zhì)量管理與控制標(biāo)準、考核辦法和持續(xù)改進方案包括：護理人力資源管理標(biāo)準；護理技術(shù)操作標(biāo)準；護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準。制定落實計劃的措施。4 .護理質(zhì)量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質(zhì)量進行評價，做好質(zhì)量監(jiān)控記錄。護理質(zhì)量監(jiān)控與評價，有數(shù)據(jù)分析和信息反饋流程，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進的機制。（二）護理人力資源管理1 .嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)，獨立值班護理人員須持有執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)注冊。規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為，完善護士準入制度。2 .

27、制定各級各類護理人員的資質(zhì)要求及職責(zé)范圍。3 .對各級各類護理人員的崗位技術(shù)能力有明確的要求。4 .各護理單元護士人力的配置有明確的原則和標(biāo)準，分層使用，合理分工，構(gòu)筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現(xiàn)科學(xué)化，體現(xiàn)彈性工作制，確保實施分級護理的質(zhì)量標(biāo)準以及滿足患者安全的需要。5 .健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標(biāo)準，并建立考核檔案，其中三級考核總評價一年不少于一次。護理人員必須強化“三基”訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度的“三嚴”作風(fēng)。6,制定各級各類護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)計劃（繼續(xù)教育、急救、臨床技能等）。培養(yǎng)臨床專業(yè)化護理骨干，建立和發(fā)展臨床專業(yè)護士。7 .建立健全緊急

28、狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配的應(yīng)急方案。（三）護士素質(zhì)儀表：1 .儀表端莊，著裝規(guī)范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統(tǒng)2 .春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領(lǐng)及裙邊不外露。3 .不濃妝上崗，上班不戴耳環(huán)（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡不染有色指（趾）甲。4.不戴彩色頭飾，頭發(fā)前不遮眉后不過頸。5.佩帶胸牌于工作服左上口袋處。儀態(tài)：1 .精神飽滿，儀態(tài)端莊。2 .作風(fēng)嚴謹，工作認真、一絲不茍。3 .講普通話，使用文明言語，態(tài)度和藹，禮貌待人，服務(wù)熱情。4 .愛護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。5 .站立、行走姿勢優(yōu)美，步態(tài)輕盈敏捷，符合

29、護士禮儀要求。工作行為：1 .嚴格遵守護理人員職業(yè)道德和醫(yī)院的規(guī)章制度。2 .保持良好的護患關(guān)系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。不與病人談?wù)撆c工作無關(guān)的事情。3 .耐心答詢，實行首次接待負責(zé)制。4 .不談?wù)摬∪说碾[私，暴露病人的操作時注意遮擋。5 .上班時間不做與工作無關(guān)的事情，不看書報等。6 .工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。7 .工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關(guān)門輕、走路輕。8 .嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。9 .不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗（如mp3等）。10 .堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。11 .護士長上午不

30、外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。（四）護土長工作要求1 .熟知病房各項護理規(guī)章制度。2 .運用各項規(guī)章制度規(guī)范工作行為。3 .有年護理管理目標(biāo)及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與小結(jié)、周計劃，按時完成，有記錄。4 .按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。5 .指導(dǎo)疑難、危重病人護理。6 .掌握危重病人的病情。7 .組織危重病人的搶救。8 .晨會提問每周2次，有成績記錄單（本）。9 .組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，有記錄。10 .組織科內(nèi)護理查房每月12次，有記錄11 .對護士進行業(yè)務(wù)知識及技術(shù)操作考核每月1次，有成績記錄。12 .按周計劃質(zhì)控自查，有詳細記錄。13

31、.發(fā)生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改措施，有處理記錄。14.有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。15 .定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。16 .按時完成醫(yī)院交辦的各項工作任務(wù)，有記錄。17 .及時完成護士長手冊。三、病人護理質(zhì)量(一)專科護理1、病情掌握(1)護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。(2)護士了解病人各項主要檢查陽性指標(biāo)及臨床意義。(3)護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。(4)護士了解病人各項治療護理措施。(5)護士了解病人用藥目的，藥物的主要作用及副作用，用藥注意事項。(6)護士了解病人病情變化及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及

32、預(yù)防措施。(7)護士了解病人心理狀態(tài)，并實施心理護理。(8)護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。(9)根據(jù)病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各種記錄(護理記錄、出入量記錄等)。(10)嚴格掌握分級護理標(biāo)準，對危重病人護理措施到位，交接到位。(11)完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。2、護理措施(1)及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑(2)執(zhí)行分級護理，解決病人的各種護理需求。(3)各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適、安全，符合治療康復(fù)的要求。(4)各種引流管按標(biāo)準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫(yī)囑，保持通暢。(5)尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。(6)按時服藥

33、，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。(7)無護理并發(fā)癥。(8)病人了解飲食選擇原則，按醫(yī)囑進食。3、專業(yè)知識及急救技術(shù)(1)熟練掌握?？评碚撝R(2)護理技術(shù)操作熟練、規(guī)范，合格率100%優(yōu)良率85%Z上。(3)搶救技術(shù)操作熟練。(4)有搶救意識。(5)熟知搶救藥物的作用。4、護理標(biāo)識(1)藥物過敏標(biāo)識做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。(2)分級護理標(biāo)識做到一覽牌與醫(yī)囑相符。(二)基礎(chǔ)護理1、六潔四無(1)新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置(特殊情況24小時內(nèi)完成)并有記錄。(2)頭發(fā)清潔無異味，胡須短。(3)指(趾)甲清潔不過長。(4)腳清潔無異味。(5)外陰清潔無異味。(6)皮膚清潔無血

34、跡、便跡及膠布痕跡。(7)口腔清潔無異味，口唇無干裂(昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人應(yīng)按時做口腔護理)(8)無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班，皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。(9)無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。2、床單位(1)床單位物品齊全，床上用品舒適。(2)床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。(3)床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。(4)每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。(5)出院病人床單位終末消毒符合要求。(三)健康教育1 .科室開展健康知識宣傳，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。2

35、.健康教育內(nèi)容及形式適合病人康復(fù)的需要。3 .入科介紹及時恰當(dāng)，病人及家屬能掌握入科介紹的內(nèi)容。4 .病人了解疾病的康復(fù)常識、各項診療護理的目的及結(jié)果。5 .執(zhí)行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。6 .出院指導(dǎo)從病人恢復(fù)期開始執(zhí)行。7 .病人掌握疾病康復(fù)知識及技能。(四)護理服務(wù)流程1、熱情接待(1)護理人員實行“首迎負責(zé)制”。(2)新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導(dǎo)病人至床前。(3)分管護士在10分鐘之內(nèi)至床前做自我介紹，并介紹主管醫(yī)師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士、醫(yī)生辦公室、洗漱間

36、、廁所、開水房等具體位置。(4)護士長在半小時內(nèi)至病人床前做自我介紹。(5)病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主動詢問并提供適當(dāng)幫助。(6)護士應(yīng)樹立“以人為本”的服務(wù)理念，建立人文關(guān)懷服務(wù)的制度與規(guī)范，適宜地與病人交流。2、耐心講解(1)護理人員實行“首問負責(zé)制”。(2)主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫(yī)心o(3)尊重和維護患者的合法權(quán)益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務(wù)。(4)對病人提出的問題及時給予詳細的解答，如病人有不理解的地方耐心解釋至病人滿意。講解的內(nèi)容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教

37、育、心理護理、出院指導(dǎo)等。3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，適時采取措施，確保病人安全。4、主動幫助(1)盡量為病人提供各種生活上的便利，協(xié)助病人解決困難。(2)對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。(3)對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便(如大小便失禁)的病人，加強生活護理，主動關(guān)心病人的生活起居。(4)在院內(nèi)遇有行動不便的病人主動提供幫助。5、親切送出(1)協(xié)助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續(xù)。(2)出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復(fù)出6、熱線訪問(1)護士長或分管護士在病人

38、出院時主動提供健康咨詢熱線。(2)出院后半月內(nèi)由護士長或分管護士主動詢問病人康復(fù)情況，科室建立熱線訪問登記記錄，記錄訪問內(nèi)容。四、消毒隔離(一)無菌技術(shù)1.護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。2.進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。3 .各種注射執(zhí)行一人一針一管。4 .靜脈注射執(zhí)行一人一止血帶。5 .止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒次。6 .進行2人以上連續(xù)操作時，執(zhí)行一人一洗手或手消毒。(二)無菌物品1 .專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。2 .滅菌后物品包標(biāo)識明確，有物品的名稱、化學(xué)指示膠帶及有效期。3 .各種醫(yī)

39、療器械原則上均采用高壓滅菌。4 .未開啟使用的無菌物品保存有效期應(yīng)符合要求。5 .無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經(jīng)打開，使用時間W24小時。6 .無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。7 .持物筒、鉗干存放，每班更換一次。（三）使用含氯消毒劑的濃度要求1 .嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。2 .浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。3 .浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核桿菌和細菌芽胞污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分鐘以上。4 .對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。（四）治療室及換藥室1 .分清潔區(qū)與污染區(qū)，分區(qū)符合要求，標(biāo)識清楚。2 .各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。3 .治療車、換藥車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。4 .治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。5 .治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。6 .所有浸泡物品，均不應(yīng)超出液面。7 .擦拭抹布專用