心悸的中醫(yī)辨證治療

1、心悸的中醫(yī)辨證治療心悸是指自覺心跳，驚悸不安，甚則不能自主的一種病證，病位在心，其發(fā)生主要是陰陽失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)所致。有虛實(shí)之分，其虛表現(xiàn)為氣血陰陽虧損，其實(shí)表現(xiàn)為痰濁，血瘀，水飲，故治療當(dāng)辨別虛實(shí)，虛者當(dāng)補(bǔ)益氣血，調(diào)整陰陽，實(shí)者當(dāng)化痰滌飲，同時(shí)配合重鎮(zhèn)安神。本病如如臟腑虛損程度較輕者，預(yù)后較好，如臟腑虛損程度較重者，則治療較難，不易治愈。心悸發(fā)作時(shí)常伴有氣短、胸悶、甚至眩暈、喘促、暈厥；脈象或數(shù)，或遲，或節(jié)律不齊。心悸包括驚悸和怔忡。病位主要在心，與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切。因心為君主，“神明出焉”。如脾不生血，心血不足，心神則失養(yǎng)；脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，擾動(dòng)心神，或腎陰不足，不能上制心

2、火，腎陽虧虛，心陽失于溫煦，均可發(fā)為心悸；肺氣虧虛，不能助心以治節(jié)，心脈運(yùn)行不暢則心悸不安；肝氣郁滯，氣滯血瘀，或氣郁化火，均使心脈不暢，心神受擾，發(fā)生心悸。常證：自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚至不能自主，或一過性、陣發(fā)性，或持續(xù)時(shí)間較長，或一日數(shù)次發(fā)作，或數(shù)日一次發(fā)作。兼見胸悶，氣短，神疲乏力，頭暈喘促，甚至不能平臥，以至出現(xiàn)暈厥。脈象或數(shù)或遲，或乍疏乍數(shù)，并兼見結(jié)、代、促、澀脈。重證：如心陽不振，則出現(xiàn)心痛胸悶，氣短，眩暈欲吐，脈或遲或數(shù)，或乍疏乍數(shù)；如心腎虛，水飲凌心，則出現(xiàn)浮腫尿少，形寒肢冷，坐臥不安，動(dòng)則氣喘，脈疾數(shù)；如水飲凌心射肺，則出現(xiàn)突發(fā)心悸，喘促不得臥，咯吐泡沫痰，或?yàn)榉奂t色痰涎

3、，或夜間陣發(fā)咳嗽，尿少浮腫，脈細(xì)數(shù)；如心陽欲脫，則出現(xiàn)面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脫，神志淡漠；如陰陽離絕，則出現(xiàn)脈象散亂，極疾或極遲，面色蒼白，口唇發(fā)綃，突發(fā)意識(shí)喪失，肢體抽搐。病類病性臨床分虛實(shí)兩類。虛者為氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)而致；實(shí)者多由痰火擾心、水飲凌心及瘀血阻脈，氣血運(yùn)行不暢而引起。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。本病多為本虛標(biāo)實(shí)證，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標(biāo)是氣滯、血瘀、痰濁、水飲，臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜。病因病機(jī)1 .心陰心血不足，心失所養(yǎng)心陰心血因久病失養(yǎng)，或勞欲過度，傷脾損腎，或各種原因的出血未復(fù)，或先天不足、稟賦衰弱等原因，久而久之，心陰心血乏源或虧虛，導(dǎo)致心之氣血兩

4、虧，不能奉養(yǎng)于心，致心失所養(yǎng)而發(fā)生心悸。正如丹溪心法所說“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端?！? .肝腎陰虛，虛火擾主因年老體衰、久病失養(yǎng)、房勞過度等原因?qū)е赂侮幉蛔慊蚰I陰虧虛，一則肝陰不足，肝火內(nèi)熾；一則腎陰虧虛，水虧火旺，均可因虛火擾動(dòng)而成心悸。如石室秘錄說：“怔仲之證，躁擾不寧，心神恍惚，驚悸不寧，此肝腎之虛而心氣之弱也?！? .心血瘀阻，氣滯絡(luò)阻因心氣不足，心陽不振，不能鼓動(dòng)血液運(yùn)行，致心血瘀阻，或寒邪入侵心脈，血寒而凝滯不通；或因痹證日久，致心脈痹阻；或年老氣血日衰，痰濕痹阻脈絡(luò)；或外邪內(nèi)侵于心，氣滯絡(luò)阻等原因，使心失主血脈功能而悸動(dòng)不安。如姜春華所說：

5、“臨床上，某些器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等引起的心律失常，癥見心悸、心痛、舌紫、脈遲澀或結(jié)代，不論寒熱虛實(shí)，必有心血鼓動(dòng)不暢，血脈運(yùn)行障礙或瘀血搏擊脈絡(luò)的病理，此時(shí)為主要矛盾，治宜活血化瘀，舒心通脈”。4 .痰飲凌心，痰火擾心由于脾失健運(yùn)，濕聚成痰，或肺失宣降，津凝成痰，或脾腎陽虛，氣化失司，水氣內(nèi)停等，均可致痰飲內(nèi)停，日久凌心射肺，致心悸不安?；蛱涤艋療?，或夾肝火，則痰熱內(nèi)盛，上擾心神，亦可致心悸之證。如血證論中說：“心中有痰者，痰人心中，阻其心氣，是以心跳不安?！狈蔡碉媰?nèi)生者，病多日久，虛實(shí)夾雜，不僅心病，還涉及到肺、脾、肝、腎等臟，故證情錯(cuò)綜復(fù)雜，辨證甚難。5

6、 .心陽不振，陽虛作悸由于心陽虛弱，缺乏鍛煉，或久病失養(yǎng)，或年老陽虛，或陰損及陽，或陰濕傷陽，或誤服寒涼傷陽，久而久之，則可導(dǎo)致心陽虛弱，振奮無力，或心失溫養(yǎng)，則可見心悸、胸悶、汗出、肢涼等癥。正如劉渡舟所說：“凡是由于各種原因，而傷及心之陽氣，諸如治療上發(fā)汗過多，或者過服苦寒之品，而內(nèi)伐陽氣，或因年老陽虛以及稟賦素弱等，皆可發(fā)生心陽虛的悸證?！? .氣陰兩虛，心虛膽怯若素體心陽不足，復(fù)感溫?zé)嵝岸?，日久最易耗氣傷陰而成氣陰兩傷，心氣虛無以貫心脈而周行全身，心陽虛心失所養(yǎng)致成心悸、心慌、胸悶等癥。也有因心膽氣虛而心失所主，膽氣虛怯，而決斷失常，則遇事易驚恐不安而致心悸。如突受驚嚇，突遇巨響，突見

7、異物，或登高涉險(xiǎn)，心驚神搖，不能自主，并逐漸加劇，而時(shí)時(shí)心悸不已。如濟(jì)生方所說：“驚悸者，心虛膽怯之所致也?！痹\斷鑒別（一）診斷1 .自覺心慌不安，心跳劇烈，神情緊張，不能自主，心搏或快速或緩慢，或心跳過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不止。2 .伴有胸悶不適，易激動(dòng)，心煩，少寐多夢(mèng)，顫抖，乏力，頭暈等。中老年發(fā)作頻繁者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，肢冷汗出，或見暈厥。3 .發(fā)作常有情緒激動(dòng)、驚恐、緊張、勞倦過度，飲酒飽食等因素而誘發(fā)。4 .可見有脈象數(shù)、疾、促、結(jié)、代、沉、遲等變化、5 .測(cè)試血壓，X線胸部拍片及做心電圖，超聲心動(dòng)檢查。（二）鑒別1 .與真心痛鑒別真心痛以心前區(qū)或胸骨后劇痛為主癥

8、，可同時(shí)出現(xiàn)心悸，脈結(jié)代，嚴(yán)重者心痛不止，心痛徹背，唇甲發(fā)綃或手足青至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓甚至?xí)炟?，病情危篤，通過心電圖及做心肌酶學(xué)檢查可進(jìn)一步區(qū)別。2 .與奔豚鑒別奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺心胸躁動(dòng)不安。難經(jīng)？五十六難曰：“發(fā)至小腹，上至心下，若奔豚狀，或上或下無時(shí)”；金匱要略？奔豚氣病脈證治篇曰：“病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”。本病與心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹；心悸脈多見于結(jié)、代、促等象，奔豚多見沉脈；另外，心電圖可作進(jìn)一步鑒別。3 .與卑，黑鑒別證治要訣？怔忡描述卑，黑癥狀為“痞塞不欲食，心中常有所歉，愛處暗室，或倚門后。

9、見人則驚避，似矢志狀”。卑，黑雖有心慌，其病因?yàn)椤靶难蛔恪?，一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，心電圖檢查一般無異常，是以神志異常為主的疾病。辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1 .分清虛實(shí)虛者指臟腑氣血陰陽虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪之類。臨床上一般心悸見有神疲、乏力、脈虛者，為心氣虛；見有頭暈、色淡、脈細(xì)者，為心血虛；氣虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)畏寒肢冷、面白者為陽虛；血虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)少寐多夢(mèng)、五心煩熱、脈細(xì)數(shù)者為陰虛；舌紫斑、隱青，脈澀或結(jié)代者，多夾瘀；月完腹痞滿，舌苔厚膩，脈滑者，多夾痰。臨床常虛實(shí)夾雜，要仔細(xì)辨別。2 .辨驚悸、怔忡驚悸多因外因所致，因驚而悸，怔忡多內(nèi)因而成，外無所驚；驚悸發(fā)作有時(shí)，持續(xù)時(shí)間

10、較短，病情較輕，為心之用病，治療較易；怔忡自覺心中惕提，動(dòng)悸不安，稍勞即發(fā)，發(fā)作無時(shí)，持續(xù)時(shí)間較長，病情較重，多為心之體病，治療較難；二者之間可以相互轉(zhuǎn)化，驚悸日久，可以導(dǎo)致怔忡，怔忡可以因驚而加重。3 .詳辨脈象變化脈搏的節(jié)律異常為本病的特征性征象，故尚虛辨脈象，如脈率快速型心悸，可有一息六至之?dāng)?shù)脈，一息七至之疾脈，一息八至之極脈，一息九至之脫脈，一息十至以上之浮合脈。脈率過緩型心悸，可見一息四至之緩脈，一息三至之遲脈，一息二至之損脈，一息一至之?dāng)∶}，兩息一至之奪精脈。脈率不整型心悸，脈象可見有數(shù)時(shí)一止，止無定數(shù)之促脈；緩時(shí)一止，止無定數(shù)之結(jié)脈；脈來更代，幾至一止之代脈，或見脈象乍疏乍數(shù)，忽

11、強(qiáng)忽弱。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，若脈呈數(shù)、促而沉細(xì)、微細(xì),伴有面浮肢腫，動(dòng)則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。脈見遲、結(jié)、代者，一般多屬虛寒，其中結(jié)脈表示氣血凝滯，代脈常由元?dú)馓撍?，脈氣衰微所致。凡久病體虛而脈象見弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象見散亂模糊者為病危之象。4 .結(jié)合辨病辨證對(duì)心悸的臨床辨證應(yīng)結(jié)合引起心悸原發(fā)疾病的診斷，以提高辨證準(zhǔn)確性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動(dòng)搖；冠心病心悸，多為陽虛血瘀，或由痰瘀交阻而致；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多為風(fēng)溫干犯肺衛(wèi)，繼之熱毒逆犯于心，隨后呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證；風(fēng)心病引起的

12、心悸，多由風(fēng)濕熱邪雜至，合而為痹，痹阻心脈所致。病態(tài)竇房結(jié)綜合征多由心陽不振，心搏無力所致。慢性肺源性心臟病所引起的心悸，則虛實(shí)兼夾為患，多心腎陽虛為本，水飲內(nèi)停為標(biāo)。（二）治療原則心悸由臟腑氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)所致者，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，調(diào)理陰陽，以求氣血調(diào)暢，陰平陽秘，配合應(yīng)用養(yǎng)心安神之品，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)。心悸因于痰濁、水飲、瘀血等實(shí)邪所致者，治當(dāng)化痰，滌飲，活血化瘀，配合應(yīng)用重鎮(zhèn)安神之品，以求邪去正安，心神得寧。臨床上心悸表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜時(shí)，當(dāng)根據(jù)虛實(shí)輕重之多少，靈活應(yīng)用益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽，化痰滌飲，行氣化瘀，養(yǎng)心安神，重鎮(zhèn)安神之法。（三）分證論治1 .心虛膽怯主癥：心悸不寧，善驚易恐，稍

13、驚即發(fā)，勞則加重。兼次癥：胸悶氣短，自汗，坐臥不安，惡聞聲響，少寐多夢(mèng)而易驚醒。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄白脈象：動(dòng)數(shù)，或細(xì)弦。分析：心為神舍，心氣不足易致神浮不斂，心神動(dòng)搖，少寐多夢(mèng)；膽氣怯弱則善驚易恐，惡聞聲響。心膽俱虛則更易為驚恐所傷，稍驚即悸。心位胸中，心氣不足，胸中宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無力，故胸悶氣短。氣虛衛(wèi)外不固則自汗，勞累耗氣，心氣益虛，故勞則加重。脈象動(dòng)數(shù)或細(xì)弦為氣血逆亂之象。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神方藥：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。加減：時(shí)寐時(shí)醒者，加川連、肉桂、夢(mèng)中驚醒者，加生龍骨、生牡蠣。動(dòng)則心慌氣短者，加太子參、麥冬、五味子?？謶植荒塥?dú)臥者，加炒棗仁、熟地、柏子仁、枸杞子、五味子。苔厚

14、膩，脈滑者，加竹茹、枳殼、半夏、膽星。2 .心脾兩虛主癥：心悸氣短，失眠多夢(mèng)，思慮勞心則甚。兼次癥：神疲乏力，眩暈健忘，面色無華，口唇色淡，納少腹脹，大便清薄。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：細(xì)弱分析：心脾兩虛主要指心血虛，脾氣弱之氣血兩虛證。思慮勞心，暗耗心血，或脾氣不足，生化乏源，皆可致心失血養(yǎng)，心神不寧，而見心悸、失眠多夢(mèng)。思慮過度可勞傷心脾，故思慮勞心則甚。血虛則不能濡養(yǎng)腦髓，故眩暈健忘；不能上榮肌膚，故面色無華，口唇色淡。納少腹脹，大便清薄，神疲乏力，均為脾氣虛之表現(xiàn)。氣血虛弱，脈道失充，則脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯。加減：心煩，口干者，加玉竹、麥冬。腹脹，納呆者，加

15、生麥芽、生谷芽。心動(dòng)悸，脈結(jié)代者，用炙甘草湯。3 .肝腎陰虧主癥：心悸失眠，眩暈耳鳴。兼次癥：形體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸軟，視物昏花，兩目干澀，咽干口燥,筋脈拘急，肢體麻木，急躁易怒。舌象：舌質(zhì)紅少津，苔少或無。脈象：脈象細(xì)數(shù)。分析：腎水虧虛，水不濟(jì)火，心火偏亢，心神不寧，故心悸失眠。腎主骨生髓，腎陰不足，骨骼失養(yǎng)，故腰膝酸軟；腦海失充，則眩暈耳鳴。肝開竅于目，主筋，肝陰不足，不能濡目，故視物昏花，兩目干澀；筋失所養(yǎng)，故筋脈拘急，肢體麻木。陰虛火旺，虛火內(nèi)蒸，則五心煩熱，潮熱盜汗；肝火內(nèi)熾，故急躁易怒。陰液虧虛，不能上潤，故咽干口燥。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)皆為陰虛之征。治法：滋補(bǔ)肝腎，

16、養(yǎng)心安神方藥：一貫煎合酸棗仁湯加山萸肉。加減：口渴心煩，重用麥冬、沙參加石斛、玉竹。陰虛火旺，熱象偏重者加黃連、山桅、淡竹葉等以清心火、寧心神。潮熱盜汗加麻黃根、地骨皮、浮小麥、白薇。便秘加瓜簍仁。善驚易怒可加珍珠母、生龍骨、生牡蠣等以加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神之功。陰虛夾痰熱者，加用黃連溫膽湯。陰虛夾瘀熱者，加丹參、丹皮、生地、赤芍等。陰虛而火不旺者，亦可用天王補(bǔ)心丹?？诳嘌试?，熱象較著，宜用朱砂安神丸。4 .心陽不振主癥：心悸不安，動(dòng)則尤甚，形寒肢冷。兼次癥：胸悶氣短，面色胱白，自汗，畏寒喜溫，或伴心痛舌象：舌質(zhì)淡，苔白脈象：虛弱或沉細(xì)無力分析：久病體虛，損傷心陽，心失溫養(yǎng)，則心悸不安；不能溫煦肢體，故

17、面色胱白，肢冷畏寒。胸中陽氣虛衰，宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無力，故胸悶氣短。陽氣不足，衛(wèi)外不固，故自汗出。陽虛則寒盛，寒凝心脈，心脈痹阻，故心痛時(shí)作。陽氣虛衰，無力推動(dòng)血行，故脈象虛弱無力。治法：溫補(bǔ)心陽。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：心陽欲脫者，加服黑錫丹。夾有瘀血者，加丹參、赤芍、桃仁。5 .水飲凌心主癥：心悸眩暈，肢面浮腫，下肢為甚，甚者咳喘，不能平臥。兼次癥：胸皖痞滿，納呆食少，渴不欲飲，惡心嘔吐，形寒肢冷，小便不利。舌象：舌質(zhì)淡胖，苔白滑脈象：弦滑或沉細(xì)而滑分析：陽虛不能化水，水飲內(nèi)停，上凌于心，故見心悸；飲溢肢體，故見浮腫。飲阻于中，清陽不升，則見眩暈；阻礙中焦，胃失和降，則皖痞，納呆食少，惡心嘔

18、吐。陽氣虛衰,不能溫化水濕，膀胱氣化失司，故小便不利。苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑，皆為水飲內(nèi)停之象。治法：振奮心陽，化氣利水。方藥：苓桂術(shù)甘湯加減：浮腫甚者加真武湯。6 .血瘀氣滯主癥：心悸，心胸憋悶，心痛時(shí)作。兼次癥：兩脅脹痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫。舌象：舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)，瘀斑。脈象：澀，或結(jié)，或代。分析：陽氣不足，無力鼓動(dòng)血行，或寒凝經(jīng)脈，或情志郁滯等，皆可致心血瘀阻，心脈不暢，而心悸不安。氣機(jī)阻滯，不通則痛，故心痛時(shí)作。血瘀氣滯，心陽被抑，故心胸憋悶。脈絡(luò)瘀阻，故面唇爪甲青紫，舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀、結(jié)、代。兩脅脹痛、善太息為氣郁不舒之征，形寒肢冷為陽虛寒凝之象。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎。加減：氣滯血瘀者，加柴胡、枳殼、木香；陰虛者加麥冬、玉竹、枸杞子、女貞子。7 .痰濁阻滯主癥：心悸氣短，胸悶脹滿。兼次癥：食少腹脹，惡心嘔