心臟起搏器植入術后護理

1、心臟起搏器植入術的護理The nursing of Cardiac pacemaker implantation蚌埠醫(yī)學院 余方園背景介紹人工心臟起搏器的電池部分裝在身體的外部，導線從體外通過靜脈到達心臟。它們只能在醫(yī)院內短期使用。魯內埃爾姆奎斯特在1958年制作了一個放在體內起搏器，鋅一汞電池埋在皮下。1960年，瑞典醫(yī)生奧克森寧為一位病人植入了這種起搏器。電池一直使用了2-3年才更換。 在20世紀80年代，起搏器上增加了微處理器。只有在感覺需要起搏器時，病人才啟動它。今天的起搏器就更復雜了，起搏器可根據血液的濕度來調節(jié)心跳。世界上首例全埋藏式人工起搏器！世界上首例全埋藏式人工起搏器！ 19

2、58年在瑞典Sennlng醫(yī)師為一位完全性房室傳導阻滯患者植入了世界首例全埋藏式人工起搏器，植入后患者心率明顯增高，患者存活了二十多年。他先后更換了25臺起搏器，82歲的他還能健康的漫游世界。不進行起搏治療， 第一年死亡率為50-60% ！主要內容概述心臟起搏器植入的適應癥與禁忌癥心臟起搏器植入的圍手術期護理并發(fā)癥健康教育心臟起搏器植入術 心臟起搏器，簡稱起搏器（Cardiac pacemaker implantation），它通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形式和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。心臟正常的傳導系統(tǒng)正常心臟傳導系統(tǒng)包括：竇房結

3、、結間束及房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支和蒲肯耶纖維網。當心臟傳導系統(tǒng)的自律性和傳導性發(fā)生異常改變或存在異常傳導組織時，可發(fā)生各種心律失常。心臟起搏器的原理 起搏器代替心臟起搏點發(fā)放微弱的脈沖電流，通過電極導管刺激心臟中仍具有興奮、傳導和收縮功能的心肌，引起心房和心室相應的收縮，維持心臟的泵血功能，最終使整個心臟興奮收縮從而代替心臟起搏點維持有效心搏。起搏器的特征 大小：如男式手表 重量：20-80克 外殼：鈦金屬 控制：程控儀遙控心臟起搏器組成脈沖發(fā)生器電極導線電池起搏器的組成 為給心臟發(fā)送電為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源脈沖提供能源探測（感知）探測（感知）心腔內電信號心腔內電信號將電刺激

4、傳將電刺激傳到心肌層到心肌層控制起搏器工控制起搏器工作作 (微處理器微處理器)心臟起搏器的分類 安置方法： 臨時心臟起搏、永久埋藏式心臟起搏 安置位置： 體內起搏器、 體外起搏器 導線數量或植入部位：單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。 功能：單腔-（心室按需起搏）、 AAI（心房按需起搏）、 雙腔-（按需全自動）、頻率自適應（R）起搏器 新型起搏：CRT心臟再同步治療心力衰竭 ,又稱為雙心室起搏治療心力衰竭、埋藏式心臟復律除顫器 ICD 按導線數量或植入部位分類單腔起搏器是使用一根電極導線，可放置在右心房或右心室，大多數的單腔起搏系統(tǒng)將電極導線放置在右心室。雙腔起搏器同時起搏右心房和右心室，這

5、通常需要兩根導線。今天，雙腔起搏器是植入最多的起搏器。多腔起搏：如三腔（雙心房單心室或單心房雙心室）或四腔起搏（雙心房+雙心室），此時，起搏電極導線除常規(guī)植入右心房和右心室外，通常尚需通過心臟靜脈植入電極導線分別起搏左心房和（或）左心室。單腔起搏器雙腔起搏器新型起搏 ICD 的應用和發(fā)展已經對心臟性猝死的治療產生了深遠的影響，ICD能明顯降低SCD高?；颊叩牟∷缆?，是目前防止心臟猝死最有效的方法 。 CRTD：起搏治療(三腔)+心臟復律除顫器（ICD），適用于：充血性心力衰竭患者伴惡性心律失?；颊甙垂δ芊诸悾ㄐ氖野葱杵鸩褐槐ＷC心室起搏節(jié)律，不能兼顧保持心房與心室收縮的同步、順序、協調，是非

6、生理性的。是最基本的心臟起搏方式，優(yōu)點是簡單、方便、經濟、可靠。 AAI（心房按需起搏）：簡單、方便、經濟、可靠等優(yōu)點可與VVI方式比擬，適用于房室傳導功能正常的病竇綜合征。所謂房室傳導功能正常，是指心房調搏頻率為130次/分時，能保持1：1房室傳導 雙腔（按需全自動）：能保持心房和心室的順序収縮。頻率自適應（R）起搏器 起搏器植入方法手術過程 局部麻醉（0.5%-0.1%利多卡因） 靜脈入路置放電極導線 從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導管 將電極送入心腔（心室:右室心尖部；心房右房心耳部） 調節(jié)起搏器參數，被動或主動固定電極 測試電極性能 皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋 接上起搏器 縫合心臟起

7、搏器植入的適應癥臨時心臟起搏器1.阿一斯綜合征發(fā)作、心臟介入或手術治療引起的一過性完全性房室傳導阻滯。2.輔助性應用于診斷心臟電生理檢查。3.預防性應用于某些特殊治療與檢查過程中可能出現明顯心動過緩的病人。4.作為起搏器依賴者更換新起搏器的過度。植入式心臟起搏1. 三度房室傳導阻滯。2.病態(tài)竇房結綜合征，有明顯臨床癥狀或雖無癥狀但逸搏心律3秒。3.緩慢性心律失常。4.竇房結功能障礙或房室傳導阻滯的病人必須使用減慢心率的藥物治療時。5.反復發(fā)作的由勁動脈竇刺激或壓迫導致的心室停搏3秒所致的暈厥。6.藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭。7.預防和治療房顫，輔助治療梗阻性肥厚型心肌病。心臟起搏器植入

8、的圍手術期護理術前護理1、心理護理:向病人、家屬介紹其病變的性質、安起搏器的原因、目的和手術過程及術中如何配合等，解除顧慮取得合作。2、協助病人完成必要的實驗室及其他檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時間、胸部x片、心電圖、動態(tài)心電圖等。3、手術前夜給予安定輔助睡眠. 術前無需嚴格禁食，指導患者清淡飲食，精神緊張術前半小時給予鎮(zhèn)靜劑。術前訓 練 床上大小便，指導患者熟練掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器導管。4、皮膚準備：手術部位清潔皮膚，常規(guī)備皮，埋藏式起搏備皮范圍是前胸部，包括頸部和腋下；經股靜脈臨時起搏的范圍是會陰部及雙側腹股溝，注意有無炎癥感染等。動作輕柔,勿損傷皮膚,保護

9、病人隱私。5、術前一天做抗生素皮試。術前停用抗凝藥至凝血酶原時間恢復在正常范圍內。6、術前建立靜脈通路，使用抗生素1次，備好各種搶救儀器、藥品。術中護理1、嚴密心電監(jiān)護，觀察記錄呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征變化，出現異常及時通知醫(yī)生，以采取適當的處理搶救措施。2、關注患者的感受，了解病人術中疼痛情況及其他不適主訴，做好安慰解釋工作，幫助病人順利配合手術。術后患者將面臨哪些護理問題？1：疼痛：與起搏器傷口有關。2：軀體運動障礙：與軀體疼痛，害怕電極脫位有關。3：知識缺乏：與缺乏起搏器植入的相關知識有關。4 ：焦慮:擔心疾病預后等有關。5：潛在并發(fā)癥：電極移位，起搏失效；起搏器感知障礙；電極或

10、導線損壞和斷裂；心臟穿孔，氣胸，血胸；胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽動；心律失常；局部感染；起搏器綜合征術后護理休息與活動： 術后將患者平移至床上，植入式起搏者保持平臥位或略左側臥位72h，避免右側臥位。術側肢體應避免彎曲，不易過度活動，勿用力咳嗽，以防電極脫位。臥床期間應做好生活護理。術后護理監(jiān)測：1、術后描記12導聯心電圖，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測脈搏、血壓、心率、心律、心電變化及病人的自覺癥狀，及時發(fā)現有無電極導線移位或起搏器起搏、感知障礙。2、觀察有無腹壁肌肉抽動、心臟穿孔等表現，及時報告醫(yī)生。有效起搏 起搏器按時發(fā)出的起搏脈沖信號后應跟隨相應心腔激動波單腔：起搏脈沖后A波 或V波雙腔：起搏脈沖后分

11、別跟隨相應A波和V波正常心電圖感知功能的心電圖判斷 判斷標準： 與S-S間期比較 正常： R-S = S-S 異常： R-S S-S R-S S-S 感知功能異常 解決辦法：判斷并調整感知靈敏度值VVI起搏心電圖 起搏信號后緊跟一個QRS波 QRS波寬大畸形0.12s ，其形態(tài)取決于心室起搏的部位 T波方向與QRS波主波相反AAI起搏心電圖1）起搏信號后有心房起搏圖形（P波）2）房室傳導好時，起搏的P波后跟隨一個下傳QRS波DDD起搏心電圖術后護理傷口的護理與觀察： 1、傷口局部以沙袋加壓8h，且每隔2h解除壓迫5分鐘。 2、保持切口處皮膚清潔干燥，嚴格無菌換藥。每天換藥一次，傷口無異?？?3

12、天換藥一次。臨時起搏器者每天換藥，防止感染。 3、觀察起搏器囊袋有無腫脹，傷口有無滲血、紅、腫、疼痛，皮膚有無變色、波動感等，及時發(fā)現出血、感染等并發(fā)癥。 4、一般術后7天拆線（采用微喬縫合線者多不用拆線）。術后護理監(jiān)測體溫變化 1、術后體溫，一般術后3天內有低熱，體溫小于38.5C 2、常規(guī)應用抗生素23天，預防感染。 3、禁用活血化瘀藥物，防止皮下淤血。術后護理飲食指導 術后指導患者多食高蛋白，高纖維易消化飲食，促進傷口愈合，保持大便通暢，最好不要引用牛奶和易產氣的食物，以免引起腹脹。術后護理術后活動指導 1、術側上肢不宜過度活動，一般術后三天患側上臂緊貼胸壁，只可做前臂活動。 2、72小

13、時后鼓勵可下床在病室內輕度活動，上臂稍外展。 3、一周內可做上肢及肩關節(jié)的適當活動，幅度不宜過大，勿用力咳嗽，如咳嗽應用手按壓傷口，以防止因震動而致電極脫落。 4、3個月內避免術側手臂過頭、過伸 、提重物，避免脈沖發(fā)生器和導線發(fā)生移位。并發(fā)癥并發(fā)癥心律失常 可發(fā)生于安置起搏器的任何時期，特別在早期。由于電極移位、心內膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。電極移位及導線斷裂 多發(fā)生于術后一周內，24小時內尤易發(fā)生?？捎捎谟倚氖疫^大、電極在心腔內張力過大或突然活動牽拉及體位改變。移位后可表現為起搏失效。人工心臟起搏器綜合癥 常見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血

14、壓降低，脈搏減弱，患者出現心慌、血管搏動、頭脹、頭昏等癥狀。肢體功能障礙 由于術后患者對起搏器不習慣，或是切口處疼痛的原因，使患者過度約束肢體活動，長此以往，引起肢體肌肉廢用性萎縮，關節(jié)韌帶粘連，影響正常的肢體功能。健康教育健康教育使用知識指導: 告知病人起搏器的設置頻率及平均使用年限（一般單腔的壽命8年，雙腔約6年）。隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關參數、 安裝日期、品牌等）。 健康教育使用注意事項： 遠離強磁場、電場 、高電壓場所 ，出現胸悶、頭暈時應立即離開。 電磁干擾包括真空吸塵器、電動剃須刀、發(fā)動機打火裝置、屏蔽不嚴的微波爐、機場上使用的金屬探測器核磁共振顯像檢查等。移動電話應放置在距離起搏器至少22cm的口袋里，接聽電話時應采用對側。 雷雨天不在戶外活動或逗留，不使用電熱毯，電按摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。健康教育病情監(jiān)測 1：教會病人每天自測脈搏2次，出現脈率比設置的次數少于5次或再次出現安裝起搏器前的癥狀時應及時就醫(yī)。 2： 不要撫摸起搏器植入