人身保險傷殘評定標準及應用概述

1、總公司意健險部 二零一三年十二月二十三日 人身保險傷殘評定標準及應用概述一、新標準制定背景及主要內(nèi)容二、新標準傷殘評定基本原則三、監(jiān)管相關要求四、我司條款費率調(diào)整方案及近期工作安排五、新標準對意外險經(jīng)營的影響六、核保技術在新標準中的運用Sinosig-P&C 2013-113制定背景- -原有標準的特點一、 條目分布 神經(jīng)系統(tǒng)的條目和精神功能3條；眼耳和有關的機構和功能6條；消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關的結構和功能1條；發(fā)音和語言的結構和功能1條；神經(jīng)肌肉骨骼和運動相關的結構和功能24條。 心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能，泌尿和生殖系統(tǒng)有關結構和功能的條目沒有。二、條目內(nèi)容強調(diào)缺失、

2、喪失、顯著缺損、顯著障礙 失明和眼球缺失、關節(jié)機能的喪失、咀嚼、吞咽機能的喪失、維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助、手指缺失和手指機能的喪失及足趾缺失、聽覺機能的喪失、語言機能的喪失、兩眼眼瞼顯著缺損、鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙。三、條目界定值得商榷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的。 鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的。Sinosig-P&C 2013-114制定背景- -市場需求的階段性產(chǎn)物一、條目的設置和給付比例不被社會廣泛接受 七級34項中規(guī)定賠償給付條件基本上都是器官和肢體的缺失、功能喪失、

3、顯著缺損、顯著功能障礙等，被保險人廣泛認為過于嚴格，一般損傷達不到，條目太少，列舉之外的損傷不能得到賠償。二、廣大消費者需要更好的意外傷害保障。 社保缺乏非工傷保障，此外自由職業(yè)者無工傷保障，意外傷害保障時間、保障標準存在巨大的需求缺口，意外傷害被廣大銷售者預期更加廣泛和充分的保障。三、不同賠償標準之前不具備使用認可性 與意外傷害相比，比如GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定、GB/T16180-2006勞動能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級等廣泛被社會使用和認可的標準存在較大差異。四、理賠糾紛眾多，標準的科學性、公正性受到質(zhì)疑 工傷事故、交通事故的受害人根據(jù)不同標準評定后獲得

4、賠償，與此同時意外險人身保險申請傷殘賠償不能獲得賠付或者不能獲得同等級賠償，理賠糾紛眾多，七級34項的科學公正性受到社會普遍質(zhì)疑。Sinosig-P&C 2013-115制定背景- -參與機構和主要參考資料一、參與機構 中國保監(jiān)會、中國保險行業(yè)協(xié)會、中再及產(chǎn)壽養(yǎng)各大保險主體醫(yī)療專家、核保和精算專家、中國法醫(yī)學會、中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會、最高人民法院等；二、主要參考資料 GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定； GB/T16180-2006勞動能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級； GB/T26341-2010殘疾人殘疾分類和分級； 人體輕微傷的鑒定（公安部） 人體重傷鑒定

5、標準（司法部等） 歐盟殘疾評定量表 臺灣新版殘疾程度與保險金給付表等Sinosig-P&C 2013-116主要內(nèi)容- -八大類別一、八類傷殘的內(nèi)容按照不同傷殘的部位，將傷殘區(qū)分為八個類別： 神經(jīng)系統(tǒng)的結構和精神功能、眼，耳和有關的結構和功能、發(fā)聲和言語的結構和功能、心血管，免疫和呼吸系統(tǒng)的結構和功能、消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關的結構和功能 、泌尿和生殖系統(tǒng)有關的結構和功能、神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關的結構和功能、皮膚和有關的結構和功能 在每個類別里，按照遺留傷殘的嚴重程度不同，從重到輕列明傷殘等級。二、按照傷殘部位分類的原因和有利 原因：按照國際ICF傷病歸類編碼分類原則 有利：按照傷殘

6、存在的組織器官所屬的類別直接查找到傷殘的所屬類別，根據(jù)遺留功能障礙、結構異常程度，確定傷殘等級。容易理解、掌握和查詢同一部位傷殘等級的比照關系。歸類舉例：無論顱腦外傷還是本身外傷引起的肢體功能障礙，都在肢體損傷的章節(jié)中找到對應的損傷的傷殘等級。Sinosig-P&C 2013-117主要內(nèi)容- -八大類別三、傷殘等級劃分依據(jù)按照生理功能障礙和結構異常來進行劃分。三、標準的條目以列舉的形式窮盡，不適用類比的原則 本標準涉及條目281條。所涉及傷殘的條目采取列舉的方法一一列明。未列明的傷殘條目，原則上不適用類比的方法。四、傷殘評定的狀態(tài)有原發(fā)性損傷和治療終結狀態(tài)兩種五、傷殘分級 本標準對功

7、能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。Sinosig-P&C 2013-118主要內(nèi)容- -八大類別六、傷殘評定原則 確定傷殘類別：評定傷殘時，應根據(jù)人體的身體結構與功能損傷情況確定所涉及的傷殘類別。 確定傷殘等級：應根據(jù)傷殘情況，在同類別傷殘下，確定傷殘等級。 確定保險金給付比例：應根據(jù)傷殘等級對應的百分比，確定保險金給付比例。 多處傷殘的評定原則：當同一保險事故造成兩處或兩處

8、以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應采用本標準條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。一、新標準制定背景及主要內(nèi)容二、新標準傷殘評定基本原則三、監(jiān)管相關要求四、我司條款費率調(diào)整方案及近期工作安排五、新標準對意外險經(jīng)營的影響六、核保技術在新標準中的運用Sinosig-P&C 2013-1110傷殘評定基本原則- -評定原則 評定原則應以意外事故人體傷害后治療效果為依據(jù)，分析傷與事故的因果關系，實事求是地評定。

9、 意外事故發(fā)生在保單有效期內(nèi)，意外事故造成的人體損傷屬于保險賠償責任范圍，這是本標準傷殘評定的體系基礎。 本標準的評定須綜合考慮意外事故原始損傷、治療效果、后遺障礙。 原有傷病剔除的原則 要對損傷部位、程度予以甄別，這是判別損傷與后遺障礙關系的依據(jù)，同時也是排除原有傷病的重要基礎。1、原有傷病與本次事故造成的損傷相對獨立的情形例如，原有一手指缺失，本次意外事故造成另外一手指缺失；2、原有傷病與本次事故造成的損傷對同一部位共同作用遺留障礙的情形淚如，原有腰椎退行性改變、椎體骨質(zhì)增生、間盤突出、椎管狹窄等受傷后腰椎骨折，腰椎活動受限。Sinosig-P&C 2013-1111傷殘評定基本原

10、則- -原有傷病參與度 傷病關系遇存?zhèn)￡P系者（同一部位或同一功能系統(tǒng)存在原發(fā)疾病或者既往損傷）應先行損傷參與度的評定，后根據(jù)參與度確定傷殘等級的賠償系數(shù)。 可借鑒的方法我國法醫(yī)界很早就提出傷病參與度的理論，認為原有傷病與本次是事故損傷共同造成人體傷殘須剔除原有傷病、國外有學者把原有傷病與遺留傷殘的因果關系綜合考慮病史、癥狀、體征、客觀檢查資料等詳細分成0%-100%11個等級，每個等級之間相差10%。本方法的特征在于需要詳盡的既往傷病資料、客觀的病情記錄、全面連續(xù)的客觀檢查資料。 本標準的傷病關系分類（六類4種對應關系）第一種對應關系：傷殘結果全部由原有傷病造成，賠償0%；全部由事件造成，賠

11、償100%；第二種對應關系：傷殘結果由事件與原有傷病共同構成，難分伯仲，賠償50%；第三種對應關系：傷殘結果主要由原始傷病造成，賠償參考25%；主要由事件造成，賠償參考75%；第四種對應關系：傷殘由原始傷病造成，事件僅起到誘發(fā)和加重的作用，賠償參考10%。Sinosig-P&C 2013-1112傷殘評定基本原則- -評定時機 關于評定時機一般理解，評殘時機就是治療終結。本標準部分條目以損傷的即時表現(xiàn)。治療終結應為傷者損傷后經(jīng)采取醫(yī)療手段對傷情進行診治，損傷治愈、好轉或者穩(wěn)定，預后一般不需要再進行特殊治療。 同一次事故造成不同損傷的治療終結時間。以最重的損傷達到治療終結時間為準。 評定

12、時機為原發(fā)性損傷的，以損傷發(fā)生后確定診斷為準。原發(fā)性損傷的情況有3種：1.確定的客觀檢查為依據(jù)的損傷，比如肋骨骨折；2.確定的病史和體征，比如腦脊液；3.燒傷。 本標準的評定時機的特殊性。本標準涉及的傷殘，為意外傷殘產(chǎn)品的保險責任。意外傷殘往往與意外醫(yī)療保險是組合產(chǎn)品，歷史上意外醫(yī)療的時間限制都是180天，承襲這種慣例，本標準認可損傷發(fā)生后180天未達到治療終結時的狀態(tài)定殘。Sinosig-P&C 2013-1113傷殘評定基本原則- -多等級傷殘計算類型 相加原則多處不同的傷殘等級的賠償比例相加得到一個傷殘賠償比例，相加之和大于100%時，取100%。我們的原7級34項人身保險殘疾程

13、度與保險金給付比例標準就是使用相加原則。 提升原則 日本采用，即對二處以上傷殘者以其最重的等級向上提升1個等級到3個等級。 晉級原則職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定GB/T16180-2006第3.5條規(guī)定：對于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個以上器官同時受到損傷者，應先對單項傷殘程度進行鑒定。如幾項傷殘等級不同，以重者定級；兩項以上等級相同，最多晉升一級。 累積法設某一事件有N個要素：X1、X2、X3、Xn，每一個要素發(fā)生的程度為：P1、P2、P3、Pn，0P1,。計算該事件發(fā)生的累積的P，是把X2看作是在X1已發(fā)生的余值1-P1基礎上發(fā)生的，X3是在X1、X2均已發(fā)生的余值的基礎上又發(fā)生的，余一

14、次類推。有公式1-（1-P1）（1-P2）（1-P3）（1-Pn），此公式對于任意多個要素同時發(fā)生適用，且計算結果不超過100%。目前，保險公司采用較多。Sinosig-P&C 2013-1114傷殘評定基本原則- -本標準的晉級計算 本標準的晉級計算方法對于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個以上器官同時受到損傷者，應先對單項傷殘程度進行鑒定。如幾項傷殘等級不同，以重者定級；兩項以上等級相同，最多晉升一級。 本晉級計算的原因兩項傷殘等級相同，方可晉一級；強調(diào)最重傷殘等級，多部位傷殘等級低的不考慮。容易掌握、不易分歧；客觀標準理算費率，科學公正。一、新標準制定背景及主要內(nèi)容二、新標準傷殘評定

15、基本原則三、監(jiān)管相關要求四、我司條款費率調(diào)整方案及近期工作安排五、新標準對意外險經(jīng)營的影響六、核保技術在新標準中的運用Sinosig-P&C 2013-1116監(jiān)管相關要求監(jiān)管相關要求 一、2013年6月4日，保監(jiān)會下發(fā)關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知 （保監(jiān)發(fā)201346 號）。 保險責任涉及傷殘給付的人身保險合同應在保險條款中明確約定傷殘程度的定義及對應保險金給付比例。保險公司應科學劃分傷殘程度，公平設定保險金給付比例。 保險條款中約定的傷殘程度評定標準為經(jīng)國家標準化行政主管部門制定的國家標準，或由國務院有關行政主管部門制定并報國務院標準化行政主管部門備案的行業(yè)標

16、準的，條款內(nèi)容應包含該標準的全稱、發(fā)布機構、發(fā)文號及標準編號。如工標。 中國保險行業(yè)協(xié)會應加強對相關技術標準的基礎研究工作，研究制定傷殘程度評定與保險金給付比例標準，供保險公司使用。 保險條款中約定的傷殘程度評定標準為行業(yè)標準的，條款內(nèi)容應包含該評定標準全文，并注明“行業(yè)標準”字樣。Sinosig-P&C 2013-1117監(jiān)管相關要求監(jiān)管相關要求 一、2013年6月4日，保監(jiān)會下發(fā)關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知 （保監(jiān)發(fā)201346 號）。 需要調(diào)整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013 年12 月31 日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經(jīng)生效的保險

17、合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進行。 本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會關于繼續(xù)使用人身保險殘疾程度與保險金給付比例表的通知（保監(jiān)發(fā)1999237 號）同時廢止。Sinosig-P&C 2013-1118監(jiān)管相關要求監(jiān)管相關要求 二、2013年6月8日，中保協(xié)下發(fā)關于印發(fā)的通知 （中保協(xié)發(fā)201388號）。 保險責任涉及意外傷殘給付的個人保險可使用本標準，保險責任涉及意外傷殘給付的團體保險可參考使用。我司條款均按照本標準。 保險條款使用本標準的，條款內(nèi)容應包含本標準的全部條目及釋義，并注明“行業(yè)標準”字樣。 自 2014 年 1 月 1 日起，保險公司新簽發(fā)

18、的保單應按要求使用本標準。對已生效的保單，保險公司應做好客戶服務工作，確保產(chǎn)品調(diào)整工作平穩(wěn)有序進行。一、新標準制定背景及主要內(nèi)容二、新標準傷殘評定基本原則三、監(jiān)管相關要求四、我司條款費率調(diào)整方案及近期工作安排五、新標準對意外險經(jīng)營的影響六、核保技術在新標準中的運用Sinosig-P&C 2013-1120我司調(diào)整方案我司調(diào)整方案新舊標準對比變化： 由上表可見，新標準的范圍有了大幅擴大，相應純風險損失率將大幅提升，費率也需相應調(diào)整。Sinosig-P&C 2013-1121我司調(diào)整方案我司調(diào)整方案基本調(diào)整方案： 調(diào)整依據(jù)： 參考再保報價發(fā)生率（慕再） 普通意外身故+殘疾整體費率水

19、平上浮65% 公共交通意外身故+殘疾整體費率水平上浮約40%，其中航空意外類，殘疾風險非常低，可不調(diào)整 旅行意外身故+殘疾整體費率水平上浮30% 自駕車意外殘疾費率為身故的1.5倍，整體費率水平上浮10-20% 部分特殊意外險產(chǎn)品無再保數(shù)據(jù)，但此類產(chǎn)品以往賠付率低，擬身故+殘疾整體費率水平上浮20%各產(chǎn)品歷史賠付率、保費規(guī)模、業(yè)務對費率的敏感程度Sinosig-P&C 2013-1122我司調(diào)整方案我司調(diào)整方案調(diào)整方案：團意險（A、B款）： 應上調(diào)65%，因團意險對費率敏感度高，擬上調(diào)A款10%，B款16% 團意險11-13年滿期賠付率33%，預計調(diào)整后賠付率為49%個人意外險、學生幼

20、兒意外險 應上調(diào)65%，擬上調(diào)20% 預計調(diào)整后賠付率個人意外險為41%，學生幼兒意外險為24%建工險（A、B、C款）： 考慮建工險理賠需安監(jiān)證明，工程方會主動控制，且從歷史來看我司建工AB款責任有差異，但賠付率基本無差異（近三年均不超過15%） 擬不調(diào)整建工險費率，預計賠付率不高于20%交通工具意外險（6款產(chǎn)品）： 應上調(diào)40%，考慮此類產(chǎn)品歷史賠付率低（2%），業(yè)務規(guī)模較大，歷史賠付數(shù)據(jù)穩(wěn)定，擬不上調(diào)或稍做上調(diào)Sinosig-P&C 2013-1123我司調(diào)整方案我司調(diào)整方案調(diào)整方案：借款人意外險（A、B款） 應上調(diào)65%，擬不上調(diào)費率 借款人意外險11-13年滿期賠付率15%，預

21、計賠付率為25%旅行意外險（4款產(chǎn)品）、特殊意外險產(chǎn)品（麻醉、手術等8款產(chǎn)品 應上調(diào)20%-30%，擬不上調(diào)費率 此類產(chǎn)品，歷史業(yè)務量較少，賠付率不穩(wěn)定，擬后續(xù)根據(jù)經(jīng)營情況再作調(diào)整駕駛人以外（2款） 應上調(diào)10%-20%，擬個險產(chǎn)品不調(diào)整，團險上調(diào)10%其他普通意外險產(chǎn)品（12款） 應上調(diào)65%，參考歷史賠付情況，擬對賠付率高的3款上調(diào)50%，3款上調(diào)20%，其他賠付率低的6款產(chǎn)品不上調(diào)費率 預計調(diào)整后各產(chǎn)品賠付率最高不超過50%，大部分將維持目前的較低水平，不超過20%Sinosig-P&C 2013-1124我司調(diào)整方案我司調(diào)整方案匯總：整體調(diào)整幅度較小不調(diào)整產(chǎn)品29款，包括預計賠

22、付無較大變化（建工、航空意外）、歷史賠付率低、歷史業(yè)務量少的產(chǎn)品上調(diào)50%產(chǎn)品3款，為歷史賠付率較高，初步調(diào)整50%，后續(xù)如有需要再作調(diào)整上調(diào)10%-30%產(chǎn)品9款，包括： 幾款業(yè)務規(guī)模大的主要產(chǎn)品，為避免對業(yè)務量產(chǎn)生較大影響，調(diào)整幅度較小 歷史賠付率較好、業(yè)務量較穩(wěn)定的產(chǎn)品，小幅調(diào)整可滿足賠付率控制要求Sinosig-P&C 2013-1125我司調(diào)整方案我司調(diào)整方案Sinosig-P&C 2013-1126我司調(diào)整方案我司調(diào)整方案Sinosig-P&C 2013-1127我司調(diào)整方案我司調(diào)整方案Sinosig-P&C 2013-1128近期相關工作安排近期相

23、關工作安排近期工作安排： 總公司意健險條款（包括團個，涉及傷殘標準變化的）修改完畢，電子版條款將于2013年12月27日通過郵件下發(fā)給各分公司，各分公司將電子版條款下發(fā)到三四級機構；核心系統(tǒng)將于2013年12月31日上線； 組合產(chǎn)品代碼（P碼）系統(tǒng)更新將于2013年12月31日完成； 統(tǒng)頒單證最晚將于2014年1月6日前配送到各分公司； 各機構地方性單證需在2014年1月10日前向總公司完成征訂工作，同時在2月28日前完成舊版單證的回收清理工作； 自2014年1月1日起，意健險新出單必須使用新版條款。一、新標準制定背景及主要內(nèi)容二、新標準傷殘評定基本原則三、監(jiān)管相關要求四、我司條款費率調(diào)整方案

24、及近期工作安排五、新標準對意外險經(jīng)營的影響六、核保技術在新標準中的運用Sinosig-P&C 2013-1130新標準對意外險經(jīng)營的影響新標準對意外險經(jīng)營的影響機遇： 提高產(chǎn)品的購買吸引力。新標準大幅增加對保險消費者的殘疾保障程度，增強意外險產(chǎn)品的購買吸引力。 樹立品牌形象。新標準提高保險公司理賠的可操作性和準確性，優(yōu)質(zhì)的理賠將提升我司品牌形象。 提升保費規(guī)模。新標準實施后，費率提高，對意外險整體保費會有影響，整體將提升保費規(guī)模。Sinosig-P&C 2013-1131新標準對意外險經(jīng)營的影響新標準對意外險經(jīng)營的影響挑戰(zhàn)： 部分險種賠付率大幅上升。新標準將會引起團體意外傷害保險、建工意外傷害保險等與職業(yè)活動相關的險種賠付率上升，盈利壓力加大。保守估計整體賠付率上升89%左右。 理賠服務?？简灩緦τ诶碣r管理能力和理賠人員的專業(yè)性。在控制賠付率的同時，提升公司形象。 核保人對市場的熟悉和掌握程度。新標準實施后，市場面臨一段時間的混亂狀態(tài)，核保人需要時間重新對市場進行熟悉和了解。一、新標準制定背景及主要內(nèi)容二、新標準傷殘評定基本原則三、監(jiān)管相關要求四、我司條款費率