胃癌診療指南

1、胃癌診療指南（2011版）一、概述胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果。我國(guó)胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門(mén)螺旋桿菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。山東大學(xué)第二醫(yī)院普外科丁印魯為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)胃癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡(jiǎn)稱胃癌），

2、包括胃食管結(jié)合部癌。二、診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無(wú)癥狀。常見(jiàn)的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。（二）體征。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。（三）輔助檢查。.內(nèi)鏡檢查。（）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時(shí)可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。（

3、）超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。（）腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。.組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤(rùn)性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤(rùn)深度，報(bào)告為癌前病變或可疑性浸潤(rùn)的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步確診后選擇治療方案。（）胃鏡活檢標(biāo)本處理。標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，立即將標(biāo)本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。標(biāo)本固定：置于10%-13

4、%福爾馬林緩沖液中。包埋前固定時(shí)間須大于6小時(shí)，小于48小時(shí)。石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切68個(gè)組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。（2）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周?chē)Ｏ袤w比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假?gòu)?fù)層，無(wú)或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周?chē)Ｏ袤w比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見(jiàn)灶狀壞死，但

5、無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌繼續(xù)向深層浸潤(rùn)，侵透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌和粘膜下浸潤(rùn)癌，無(wú)論有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。（）病理評(píng)估。組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。固定液：推薦使用10%-13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。固定液量：必須大于所固定標(biāo)本體積的10倍。固定溫度：正常室溫。固定時(shí)間：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本或粘膜切除標(biāo)本：大于6小時(shí)，小于48小時(shí)。胃切除手術(shù)標(biāo)本：沿胃大彎剖開(kāi)展平固定，固定時(shí)限為大于12小時(shí)，小于48

6、小時(shí)。取材要求。.活檢標(biāo)本。核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過(guò)5?；顧z標(biāo)本。將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。.內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本。送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于胃壁，每間隔0.3cm平行切開(kāi)標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。.胃切除術(shù)標(biāo)本（大體檢查描述記錄見(jiàn)附件1）。a.腫瘤及切緣：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤4塊，含腫瘤浸潤(rùn)最深處1-2塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。腫瘤與瘤旁交界部組織1-2塊，觀

7、察腫瘤與鄰近肉眼觀正常粘膜的關(guān)系。切取遠(yuǎn)端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至少各1塊。早期癌取材原則：切取全部手術(shù)切除標(biāo)本制片，應(yīng)當(dāng)附圖示標(biāo)記采取組織塊的位置，以便復(fù)診或會(huì)診時(shí)參照。b.淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見(jiàn)，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材，建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)15枚。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽(yáng)性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。c.推薦取材組織體積：不大于2×1.5×0.3cm。.取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。a.剩余標(biāo)本的保存：

8、取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材，或是在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。b.剩余標(biāo)本處理的時(shí)限：建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見(jiàn)分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（）病理類(lèi)型。早期胃癌大體類(lèi)型。 ：隆起型a：表面隆起型b：平坦型c：表面凹陷型 ：凹陷型進(jìn)展期胃癌的大體類(lèi)型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常

9、無(wú)明顯潰瘍或隆起。組織學(xué)類(lèi)型。.WHO分類(lèi)：目前最為常用的胃癌組織學(xué)分型方法（附件2）。.Lauren 分類(lèi)：腸型、彌漫型、混合型。（）病理報(bào)告內(nèi)容。.活檢標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容：a.患者基本信息及送檢信息；b.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)，報(bào)告分級(jí)；c.可疑浸潤(rùn)：應(yīng)當(dāng)重復(fù)活檢，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)行免疫組化染色鑒別；d.早期浸潤(rùn)性癌：提示浸潤(rùn)深度。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認(rèn)實(shí)際浸潤(rùn)深度。. 內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容：a.患者基本信息及送檢信息；b.腫瘤大??；c.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)的分級(jí)；d.對(duì)浸潤(rùn)性癌，應(yīng)當(dāng)報(bào)告組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤(rùn)深度、

10、切緣情況和脈管侵犯情況等。pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽(yáng)性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性。陽(yáng)性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見(jiàn)癌細(xì)胞。. 手術(shù)切除標(biāo)本的病理報(bào)告必須包括以下內(nèi)容：a.患者基本信息及送檢信息；b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類(lèi)型、肉眼所見(jiàn)浸潤(rùn)深度、上下切緣與腫瘤的距離；c.腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級(jí)）；d.腫瘤浸潤(rùn)深度（T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學(xué)依據(jù)的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定。經(jīng)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖，不認(rèn)為是腫瘤殘留）（TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件

11、3）；e.檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）；f.近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性；g.脈管和神經(jīng)侵犯情況；h.有助于鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學(xué)檢測(cè)，如HER-2檢測(cè)等。臨床醫(yī)師必須詳細(xì)填寫(xiě)病理診斷申請(qǐng)單，如實(shí)描述手術(shù)所見(jiàn)及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。.實(shí)驗(yàn)室檢查。（）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。（）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。.影像學(xué)檢查。（）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：CT平掃及增強(qiáng)掃描在評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等

12、方面具有重要價(jià)值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無(wú)造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。（）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦對(duì)CT造影劑過(guò)敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。（）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對(duì)比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一。對(duì)疑有幽門(mén)梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。（）胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評(píng)價(jià)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。（）超聲

13、檢查：對(duì)評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。（）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。（）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。 四、鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o(wú)特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與

14、原發(fā)性肝癌相鑒別。五、治療（一）治療原則。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類(lèi)型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（multidisciplinary team, MDT）模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治

15、性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進(jìn)展期胃癌的（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空

16、腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)呈局限性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm；對(duì)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過(guò)5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無(wú)癌殘留?，F(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站、如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)。腹腔鏡是近來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜。2.術(shù)式及適應(yīng)證。（1）縮小手術(shù)。切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的各類(lèi)根治性術(shù)式。內(nèi)鏡下

17、粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosa resection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopic submucosa dissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無(wú)潰瘍，直徑小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。（2）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。表1.不同部位胃癌D1及D2（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范 圍 遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切

18、除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71-7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a（3）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑K器者。（4）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。3.根治性手術(shù)禁忌證。（1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤(rùn)廣泛無(wú)法完整切除；（3）己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血

19、、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法耐受手術(shù)者。4.胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)（附件4）。（三）放射治療。1.適應(yīng)證。 胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)T3-4或N+（淋巴結(jié)陽(yáng)性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對(duì)不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T(mén)3-4或淋巴結(jié)陽(yáng)性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療；（2） 局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取行根治

20、性手術(shù)；（3） 胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療；（4） 局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對(duì)局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。2.放射治療技術(shù)。（1）照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周?chē)＝M織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。模擬定位：推薦CT模擬定位。如無(wú)CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小

21、時(shí)避免多食，口服對(duì)比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫(huà)；建議三野及以上的多野照射；如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證；局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)；放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。（2）靶區(qū)定義。胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位；高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定；鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。（3）正常組織限制劑量。對(duì)正常組織進(jìn)行劑量限制：60%肝<30 Gy, 2/3單腎<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心臟<50 Gy，盡量減

22、少腸道和十二指腸照射劑量。（4）照射劑量。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)劑量定義模式。根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量，推薦DT45-50.4 Gy，每次1.8 Gy，共25-28次；有腫瘤和/或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT 5-10 Gy。3.同步放化療的化療方案。宜采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。（四）化學(xué)治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過(guò)度或治療不足。及時(shí)評(píng)

23、估化療療效，密切監(jiān)測(cè)及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附件5）或參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)。1.姑息化療。目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無(wú)法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝?lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFO

24、X 、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對(duì)體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類(lèi)藥物或紫杉類(lèi)藥物的單藥化療。對(duì)HER-2表達(dá)呈陽(yáng)性（免疫組化染色呈+，或免疫組化染色呈+且FISH檢測(cè)呈陽(yáng)性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。2.輔助化療。輔助化療的對(duì)象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開(kāi)始，聯(lián)合化療在6個(gè)月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過(guò)1

25、年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類(lèi)藥物聯(lián)合鉑類(lèi)的兩藥聯(lián)合方案。對(duì)臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類(lèi)藥物的單藥化療。3.新輔助化療。對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時(shí)限一般不超過(guò)3個(gè)月，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無(wú)效者則更換方案。（五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇

26、治療方案、判斷療效時(shí)統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。六、胃癌診療流程胃癌診斷與治療的一般流程見(jiàn)圖1。 七、隨訪胃癌患者應(yīng)當(dāng)通過(guò)監(jiān)測(cè)癥狀、體征和輔助檢查進(jìn)行定期隨訪。隨訪目的為監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評(píng)估改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查項(xiàng)目。隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3 -6月一次，3 - 5年每6月一次，5年后每年一次。內(nèi)鏡檢查每年一次。對(duì)全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。 附件：1. 胃癌病理學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模板 2. 胃腫瘤組織學(xué)分類(lèi)

27、3. 胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 4. 胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn) 5. 胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標(biāo)準(zhǔn) 胃癌病理學(xué)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)模板胃、賁門(mén)癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄（全胃、胃大部或殘胃）切除標(biāo)本：大彎長(zhǎng) 厘米，小彎長(zhǎng) 厘米，附幽門(mén)環(huán)/十二指腸/食管下段，長(zhǎng) 厘米 ; 于（賁門(mén)/胃底/胃體/胃竇； 小彎/大彎側(cè)) 見(jiàn) 型（早期和進(jìn)展期）腫物(包括外觀描寫(xiě)) ：距上切緣 厘米，距下切緣 厘米，大小-×-×-厘米，切面性狀 ; 浸潤(rùn)深度至 ; 累及/未累及幽門(mén)環(huán)/食管下段。腫物旁或腫物周?chē)彻苷衬?肌壁內(nèi)檢查所見(jiàn)（糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊/必要的陰性所見(jiàn)）。大彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/

28、十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米；小彎找到淋巴結(jié) (數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑 至 厘米。大網(wǎng)膜,大小-×-×-厘米，有無(wú)腫瘤和淋巴結(jié)。胃癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容1.腫瘤（1）組織分型（2）組織分級(jí)（3）浸潤(rùn)深度（4）食管或十二指腸浸潤(rùn)（如果切取）（5）脈管浸潤(rùn)（6）神經(jīng)周?chē)?rùn)2.切緣（1）近端（2）遠(yuǎn)端3.其他病理所見(jiàn)（1）慢性胃炎（2）腸化（3）不典型增生（4）萎縮（5）腺瘤（6）息肉（7）幽門(mén)螺旋桿菌（8）其他4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括小彎、大彎、大網(wǎng)膜及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）（1）總數(shù)（2）受累的數(shù)目5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6.其他組織/器官7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色、免疫組化染

29、色等）有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見(jiàn)等）。胃腫瘤組織學(xué)分類(lèi) 上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3腸型 8144/3彌漫型 8145/3乳頭狀腺癌 8260/3 管狀腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒細(xì)胞癌 8490/3 腺鱗癌 8569/3 鱗狀細(xì)胞癌 8070/3 小細(xì)胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他類(lèi)癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤） 8240/3 非上皮性腫瘤 平滑肌瘤 8890/0 神經(jīng)鞘瘤 9560/0 顆粒細(xì)胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平

30、滑肌肉瘤 8890/3 胃腸道間質(zhì)瘤 8936/1 良性 8936/0 不確定惡性潛能 8936/1 惡性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他 惡性淋巴瘤 邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型 9699/3 套細(xì)胞淋巴瘤 9673/0 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤 9680/3 其他繼發(fā)性腫瘤 胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)腫瘤（T）TX： 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0： 切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b: 腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜

31、）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu) 區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1： 1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2： 3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3： 7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1： 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0、T2N0M0IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期 T3N3M0、T

32、4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1 胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn) 將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對(duì)應(yīng)點(diǎn)后將胃分為上、中、下三個(gè)部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤(rùn)。如腫瘤范圍達(dá)到或超過(guò)兩個(gè)部分時(shí)，則以主要部分在前為原則以多個(gè)字母表示。一、胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第1組 （No. 1） 賁門(mén)右淋巴結(jié)第2組 （No. 2） 賁門(mén)左淋巴結(jié)第3組 （No. 3） 小彎淋巴結(jié)第4sa組 （No. 4sa） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈）第

33、4sb組 （No. 4sb） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）第4d組 （No. 4d） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）第5組 （No. 5） 幽門(mén)上淋巴結(jié)第6組 （No. 6） 幽門(mén)下淋巴結(jié)第7組 （No. 7） 胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)第8a組 （No. 8a） 肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)第8b組 （No.8b） 肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)第9組 （No. 9） 腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)第10組 （No. 10） 脾門(mén)淋巴結(jié)第11p組 （No. 11p） 脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)第11d組 （No. 11d） 脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)第12a組 （No. 12a） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈）第12b組 （No. 12b） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）第12p組 （No. 12p） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門(mén)靜脈）第13組 （No. 13） 胰頭后淋巴結(jié)第14v組 （No. 14v） 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第14a組 （No. 14a） 沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)第15組 （No. 15） 結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)第16a1組 （No. 16a1） 腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)a1第16a2組 （No. 16a2） 腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)a2第16b1組 （No. 16b1） 腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)b1第16b2組 （No.