胃鏡操作技巧

1、胃鏡操作技巧1 持鏡：左手置于胸前，左手持內(nèi)鏡的操作部，保持操作部直立狀態(tài)，以虎口及腕部的力量撐住內(nèi)鏡，僅以左手無名指及小指持握內(nèi)鏡操作部，不要抓持過緊，抓持過緊會影響操作的靈活性；以左手的拇指和中指及無名指調(diào)節(jié)大小旋鈕，兩指配合保持旋鈕的穩(wěn)定性，以防止圖像晃動而影響觀察（調(diào)整小旋鈕時視野的晃動幅度很大，可以用旋轉(zhuǎn)鏡身替代）；左手中指用來控制給水、給氣，左手食指控制吸引按鈕，同時控制凍結(jié)圖像以及解除凍結(jié)；為了防止過度送氣，可以僅僅用食指控制兩個按鈕，將食指放在吸引按鈕上。      右手持軟管部，控制內(nèi)鏡的進(jìn)退，同時可以輔助旋轉(zhuǎn)鏡身，當(dāng)左手旋轉(zhuǎn)操作部時，

2、右手不可握持過緊，否則鏡身前端無法旋轉(zhuǎn)；當(dāng)右旋鏡身時左手無法再向右旋轉(zhuǎn)時，可以用右手向左推鏡身在體外的軟管部或者右旋鏡身的軟管部，在一定程度上可以輔助右旋；同樣手柄放平或者無法左旋時，可以用右手向右上拉鏡身在體外的軟管部或者左旋鏡身的軟管部，可在一定程度上以輔助左旋；如果要向左右方向旋轉(zhuǎn)，也可暫時用右手旋轉(zhuǎn)。    右手抓持鏡身應(yīng)不小于15cm，以2030cm為宜；其優(yōu)點有二：首先，胃鏡插入食管前，握持胃鏡軟管部的右手不必更換位置；抓持過短會導(dǎo)致內(nèi)鏡剛剛進(jìn)入食道時，右手已經(jīng)抵住口墊，不得不倒手換鏡，這樣會使剛剛進(jìn)入食道的胃鏡先端部脫出來；握持較長的軟管部的另一個優(yōu)

3、點是，即使在口腔或咽部存在未能預(yù)料的抵抗，因為內(nèi)鏡自身具有彎曲度和彈性，也能防止給被檢者帶來痛苦和危險的發(fā)生。我們在動旋鈕之前，一定要明白自己的鏡身的位置：是否發(fā)生過旋轉(zhuǎn)以及旋轉(zhuǎn)了多少度，旋鈕的上下左右是指鏡身處于正常狀態(tài)沒有發(fā)生任何旋轉(zhuǎn)或者翻轉(zhuǎn)時的運(yùn)動方向。發(fā)生了旋轉(zhuǎn)或者翻轉(zhuǎn)后的情況就要具體問題具體分析了。當(dāng)然，對于圖像而言up的時候都由上方向下移動，鏡身先端部上彎曲；Left時候圖像由左向右移動。鏡身先端部向左彎曲。      循腔進(jìn)鏡有2個技巧：A、盡可能沿小彎側(cè)前進(jìn)，痛苦小，到達(dá)幽門鏡身短；B、前進(jìn)時右手把鏡身輕微向舌面方向推壓，減少鏡身與咽后壁

4、的會厭和懸雍垂的接觸，患者不適反應(yīng)小。      咽部到食管入口的操作：胃鏡通過舌根后即可看到會厭軟骨，偶爾可見聲帶，食管入口通常處于關(guān)閉狀態(tài)（食管開口位于杓狀會 厭襞中的兩個小角軟骨之間的后方，參見下圖），因為患者一般取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡先端部多數(shù)自然從下咽部左側(cè)進(jìn)入，應(yīng)以左側(cè)梨狀隱窩為目標(biāo)推動內(nèi)鏡前進(jìn)，從左側(cè)楔狀結(jié)節(jié)的背側(cè)間隙開始向中央(順時針方向)邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕插入，很容易進(jìn)入食管入口。插入食管入口的過程中，手下會感知到輕微阻力，通過食管入口的時候，可以看到直行的毛細(xì)血管，這些血管的走行方向就是我們的進(jìn)鏡方向，內(nèi)鏡先端部通過食管入口后術(shù)者會有“落空感”。

5、      以下四幅圖片就是內(nèi)鏡從口腔到咽部所看到的示意圖，c圖箭頭所指為會厭，d圖線條所指由上至下依次為：聲帶、聲襞，梨狀窩、楔結(jié)節(jié)。             注意：我們以左側(cè)梨狀隱窩為進(jìn)鏡方向，但是并不是真正的進(jìn)入梨狀窩，只是內(nèi)鏡稍向杓狀會厭襞的左側(cè)緣傾斜即可( 指向杓狀會厭襞中的小角軟骨與楔狀軟骨之間的楔結(jié)節(jié))，內(nèi)鏡先端部最終抵住的部位是楔結(jié)節(jié)，然后稍稍右旋的同時推進(jìn)內(nèi)鏡就可以很容易的進(jìn)入食管了；如果內(nèi)鏡真的進(jìn)入梨狀窩就會沒有視野，而且有一定的風(fēng)險，梨狀窩和食管下段的穿

6、孔（多見于側(cè)視鏡操作）占全部穿孔的50%；因此內(nèi)鏡通過咽部時不可過度用力，直接向前推進(jìn)內(nèi)鏡也是危險的，且不易成功，應(yīng)該在推進(jìn)內(nèi)鏡的同時輕輕的向右旋轉(zhuǎn)（左手操作手柄順時針旋轉(zhuǎn)），右旋之前可以輕輕down。有的操作者習(xí)慣通過咽部的時候抬高左手，實際上這樣的操作和右旋的結(jié)果是一樣的，都是使內(nèi)鏡的先端部輕微右旋。總結(jié)起來就是：左手先慢慢up，看到梨狀窩后（多取左側(cè)），左手輕輕down，鏡身前端抵住楔結(jié)節(jié)，并有略微右旋的動作（在右側(cè)進(jìn)鏡時稍左旋即可進(jìn)入），同時右手輕輕推送鏡子。推論對于通過由于病變引起的狹窄的食管的時候，也可以用此方法，將鏡身先端部指向管腔，向前推進(jìn)的過程中遇到有阻力的時候可以一邊旋轉(zhuǎn)鏡

7、身一邊向前推進(jìn)內(nèi)鏡，往往可以順利的通過狹窄部，而且比較安全。因為簡單的向前推進(jìn)的過程中，受力部位僅僅是一個點，而旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的時候可以將原來集中于一點的力量分散開來，因此比較安全，而且旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的力量也比簡單推進(jìn)的力量大，而且可以使鏡身的先端部自己尋找最容易擴(kuò)張的進(jìn)鏡方向。胃腸鏡操作與診斷 1。食管三個生理性狹窄區(qū)    成人平均25厘米,直徑=2厘米     生理性狹窄區(qū)   距門齒距離      （1）食管入口處（C6水平）  16-17厘米

8、60;   （2）主A弓處及左主支氣管橫跨食管前壁處  26-27厘米    （3）食管穿膈處（C11水平）  40-45厘米    2。心臟引起食管壓迫一般距門齒35厘米，相當(dāng)于右心房部位。食管調(diào)搏也將電極插至此處。 3.齒狀線（Z線） 食管與胃連接處粘膜有一不規(guī)則的白色界線，是食管與胃的分界線。門齒至齒狀線一般為40厘米左右，38厘米可能食管上移，有食管裂孔疝的可能。 4.胃分區(qū)法 兩條假想線：（1）食

9、管與胃小彎交界區(qū)劃一水平線，上為胃底，賁門、下為胃體。（2）胃角切跡水平：下為胃竇、幽門。上為胃體（大小彎）分為上中下三部分。 5.電子胃鏡的主體結(jié)構(gòu) 控制柄：上下，左右控制鈕各一（up:上；down:下；left:左；rigt:右）、注氣（水）開頭，吸引開頭，活檢孔，固定圖象（1）及照象（2）鈕?？刂粕舷碌慕嵌肉o在內(nèi)側(cè)，控制左右的角度鈕在外側(cè)。上下角度鈕內(nèi)側(cè)為上下角度鈕 固定期鈕，左右角度鈕外側(cè)為左右角度鈕固定鈕。注氣開頭在下，為中央正常時向外“漏氣”，中指阻止氣體外逸即向胃內(nèi)注氣，阻住且壓下為注水，吸引開頭按下為吸引作用（紅色）。活檢孔較吸引孔大，吸引胃內(nèi)大量顆粒較大的

10、胃內(nèi)容物時可以將吸引器管從連接處取下接入活檢孔吸引胃內(nèi)容物，以減少通氣通水管道的異物阻塞，也可用此法清潔活檢孔。 6.胃鏡及附件消毒 消毒液：2戊二醛，HBsAg(+)者消毒2小時以 上。消毒的物品：胃鏡、牙托、托盤、活檢鉗、刷子、注射針、圈套器、探條式擴(kuò)張條、導(dǎo)絲。所有消毒后的物品都要在使用前用清水沖洗以免消毒液引起粘膜損傷、有消毒液引起發(fā)熱的報道。 7.胃鏡操作原則   適當(dāng)充氣，見腔進(jìn)鏡，準(zhǔn)確定位，熟練使用角度鈕，注意盲區(qū)（胃底、賁門口胃側(cè)、十二指腸降段），仔細(xì)觀察病灶，遠(yuǎn)近結(jié)合，全面觀察。 8. 胃鏡操作要領(lǐng)

11、0;插鏡方法：擺好病人體位，向病人說明如何配合，取得病人合作，爭取一次插管成功（反復(fù)刺激使插管一次較一次更困難），插管時在25cm處持鏡，前端向上彎曲約15°，沿咽后壁滑入食管，惡心時食管狹窄部開放順勢插下，不可強(qiáng)行插入以免引起梨狀窩血腫或其它損傷。 入食管后邊進(jìn)鏡邊充氣，部分氣體先入胃內(nèi)，進(jìn)入胃內(nèi)即可觀察擴(kuò)張的胃腔，可以節(jié)省時間。進(jìn)食管時粗略觀察大的病變，無進(jìn)鏡禁忌（如重度的食管V曲張有活動性出血、使管腔明顯狹窄胃鏡難以通過者，食管占位病變使管腔明顯狹窄等），細(xì)小病變退鏡時觀察及處理。 入幽門時鏡頭勿接觸胃粘膜，減少胃竇刺激。    

12、;                                               入降段的方法：內(nèi)鏡靠近十二指腸上角，大角度鈕up 至底，小角度鈕rigth至底/旋轉(zhuǎn)鏡身出現(xiàn)降段后循腔進(jìn) 鏡。         

13、60;                                                      觀察十二指腸球部，先看前壁、大、小彎側(cè)，最后邊滑出邊看后壁。         

14、;    胃鏡和腸鏡的不同活檢視野：胃鏡為左2/3視野，腸鏡為左下2/3視野有效。  9. 胃鏡插入方法 盲插：不看顯示器圖象，先將內(nèi)鏡大角度鈕輕微向下旋，使胃鏡前端輕度高前彎（15°左右），右手持在鏡身25cm處，輕柔緩慢插入（有輕微阻力），插入食管入口處輕巧往前沿咽后壁推入少許能看到食管后即可循腔進(jìn)鏡。因為食管在氣管后，千萬別將胃鏡前端彎曲過度而易入氣管或進(jìn)鏡時用力過猛損傷梨狀窩引起血腫等迸發(fā)癥。進(jìn)入食管時有一個較小的阻力，擔(dān)心損傷不敢進(jìn)鏡而反復(fù)刺激咽反射將使進(jìn)鏡越來越困難，所以盡量一次插鏡成功。 看顯示器圖象進(jìn)鏡

15、60;此方法適合初學(xué)者及患者嘔吐反射差，安全，將胃鏡沿舌后根插入食管入口處可見：氣管、會厭、及關(guān)閉的食管入口處（食管開放時關(guān)閉極快），對準(zhǔn)食管入口處待其開放時快速插入。 以上兩種方法為左側(cè)臥位進(jìn)鏡，特別難插鏡的病人可采取俯臥位，使口腔、咽后壁、食管入口幾乎成一直線，有時效果好，入食管后轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位. 10.胃鏡觀察順序 （1）食管（上中下）：進(jìn)鏡時粗略觀察有無V曲張、潰瘍、狹窄、腫物等，如要進(jìn)一步活檢、內(nèi)鏡下治療可待退鏡時處理。               

16、0;                      （2）胃體：進(jìn)入胃內(nèi)直下一般即可看到胃體大彎側(cè)4-6條規(guī)則、平行皺襞，是胃體大彎側(cè)標(biāo)志。此處粘液湖較多；息肉、潰瘍、糜爛等病變發(fā)生率極少。（3）胃竇：可見圓錐形胃竇，半月形胃角，胃角是胃竇定位的標(biāo)志物。胃角標(biāo)志小彎側(cè)，對應(yīng)為大彎側(cè)。屏幕左、右分別為前、后壁。胃竇圓錐形頂部可見開合狀態(tài)交替的幽門。            &

17、#160;                                                     （4）幽門：貼近幽門口，開放時準(zhǔn)確較快插入球腔，觀察球腔四壁，球腔短而小，進(jìn)退動作要緩慢。球腔分前后壁、大小彎，十二指腸上角是球腔入降

18、的轉(zhuǎn)折點。                                                                    &#

19、160;                  （5）降段：環(huán)形皺襞，可見十二指腸乳頭。入降段方法為鏡頭靠近十二指腸上角，大角度鈕up 至底，小角度鈕rigth至底+/鏡身輕度順時旋轉(zhuǎn)/推進(jìn)少許可。 （6） 觀察賁門方法                              &#

20、160;                      胃竇部倒鏡觀察：動作同入降段，倒鏡后外拉/旋轉(zhuǎn)可遠(yuǎn)近、全方位觀察。胃底倒鏡觀察法：退鏡到55cm時，旋轉(zhuǎn)+倒鏡可觀察。 11. 胃鏡操作“循腔進(jìn)鏡”如何找腔 胃鏡操作最好單手操作（左手操作操作柄，右手進(jìn)鏡、退鏡及旋轉(zhuǎn)鏡身） 了解胃腔的整體形態(tài)做到心中有數(shù)，如賁門直下可見胃體大彎側(cè)皺襞，沿此皺襞“向上，向右”可以找到腔，直到幽門。入球腔后“向下”可找到降段。 

21、;無腔時結(jié)合退鏡及角度鈕，大量胃液潴留時吸引液體，適當(dāng)充氣使視野四壁清楚。 12.胃底、胃底穹隆部及底體交界區(qū)觀察法                              退鏡至50-55cm時左、右旋轉(zhuǎn)鏡身，加反轉(zhuǎn)鏡頭可觀察。 13.進(jìn)球腔的方法 首先找到胃竇，充分打氣使胃腔充分?jǐn)U張，靠近幽門待舒張時及時插入球腔，進(jìn)入球腔后一般先入降段，看清降段后緩慢退鏡觀察球

22、腔。防止鏡身自動“滑出”球腔的方法為：右手持鏡身固定鏡身垂直人體縱軸以使鏡身無法滑出。 14.胃鏡檢查時充氣的指標(biāo)。 食管少量充氣能看清四壁即可。胃體中等擴(kuò)張能看清胃四壁即可。入球腔后輕度打少量氣能觀察即可。胃內(nèi)退鏡時不能抽氣，觀察胃底、穹隆部時須在觀察胃體基礎(chǔ)上加注少量氣，待看清胃內(nèi)退至賁門口時吸去胃內(nèi)大部分氣體、以防檢查后腹脹。食管一般觀察清一段，吸氣、退鏡、然后反復(fù)。 15.胃粘膜活檢 禁忌：（1）凝血功能差者。（2）胃血管瘤（質(zhì)軟） 方法： （1）對準(zhǔn)病灶部位，鉗伸出2-3厘米，不宜過長。 （2）垂直活檢部位。

23、60;（3）直徑2厘米潰瘍?nèi)〔∽冎苓?，勿鉗取潰瘍底面以防穿孔，小而淺的潰瘍、息肉、糜爛、隆起，則對準(zhǔn)病灶鉗取，勿取壞死組織。活檢后滲血較多者噴8mg%去甲腎上腺素。 （4）活檢數(shù)量：疑癌4-8塊、潰瘍2-4塊、炎癥1-2塊、HP檢查胃竇處一塊（科研除外） （5）充分暴露病灶，注意胃鏡與腸鏡活檢有效視野的不同。 16.HP活檢部位臨床應(yīng)用     治療前病人胃竇單點取材可取得96。2%的準(zhǔn)確性。對殘存低濃度的HP檢測失敗的最主要原因在取材點誤差，HP定植上移現(xiàn)象，即當(dāng)治療后胃竇陰性時，胃體可陽性。因此，對治療后病人進(jìn)行HP診斷時應(yīng)同時取

24、胃竇和胃體（小彎或胃角）標(biāo)本。胃竇一般取小彎側(cè)靠近幽門自處。 17.消化道異物 經(jīng)驗：異物較大無法通過食管下段或入口處狹窄處時可以試用手突然擊打患者腹部使之開放而順勢拔出。 例一：12歲女孩，不慎將縫紉機(jī)針吞入胃內(nèi)，胸腹平片示胃區(qū)異物（縫紉針），見針刺入胃壁（較淺），用活檢鉗鉗住從胃壁內(nèi)拔出，將針放在胃腔內(nèi)順著針方向鉗住，循腔隨胃鏡一同拔出，特別注意在食管中段勿損傷主A弓壓痕處，動作要稍快而輕巧。胃內(nèi)異物千萬別放在胃竇區(qū)鉗取，因胃竇蠕動快且向下蠕動，異物容易入球腔及十二指腸，異物一旦入十二指腸即迅速向前推動，無法用內(nèi)鏡方法取出。長條形異物出食管時異物與食管縱軸一定

25、盡量平行，否則會損傷（劃傷）食管。 例二 假牙吞入胃內(nèi)，腹平片胃區(qū)末見異物，仔細(xì)詢問病史患者訴吞下假牙后上腹不適，胸骨后異物感，可能異物并末吞入胃內(nèi)，胸片示異物停留在食管中段二狹窄處，內(nèi)鏡下將異物取出。 例三 下頜關(guān)節(jié)因外傷損傷，下頜無法活動的患者，61歲，女性，取異物前5天因進(jìn)食棗核后上胸骨后梗阻感，胸片示相當(dāng)于C6水平1×3cm異物（食管內(nèi)）。異物與氣管無瘺道。處理：食管入口處異物取出時，小心別掉入氣管內(nèi)引起窒息。因棗核入胃內(nèi)可以消化或從腸道安全排出，所以將異物往前推入胃內(nèi)即解決問題。   例四：某女，45歲，因進(jìn)食魚骨后“咽喉”

26、部吞咽疼痛1天，于2001年7月12日下午4時就診。食管入口處見大塊綠色韭菜，鉗出后露出魚剌，約0.3×2cm兩端尖的魚剌,向上的一端剌入食管粘膜內(nèi),周邊水腫,鉗住魚剌下1/3往下推撥出魚剌,撥出魚剌后魚剌隨食管蠕動入胃內(nèi),因為魚剌比較尖而胃內(nèi)能消化,所以沒有必要一定將異物取出.食管入口處異物有掉入氣管的危險.韭菜系患者被魚剌卡住后故意吞入以圖將魚剌帶下而增加異物及加重魚剌剌入深度.  18.結(jié)腸鏡操作要領(lǐng) （1）插入肛門 （2）進(jìn)鏡原則 a :循腔進(jìn)鏡：有腔有阻力時可進(jìn)鏡，阻力較大時可退鏡后進(jìn)鏡（反復(fù)進(jìn)退）。 b:少注多吸

27、：注氣以腸腔微張開為宜。第一減少病人術(shù)后腹脹；第二進(jìn)鏡易找腔（因鏡腔角度變?。?。 c: 變換體位：肝曲、脾曲難過時取平臥位、助手壓迫中腹部固定橫結(jié)腸。有時肝曲難過可取右側(cè)臥位。 d：腸袢時能進(jìn)鏡但視野（腸鏡前端）不前進(jìn)，致使腸鏡無法插到回盲部。解決辦法為松解腸袢，反復(fù)退鏡后進(jìn)鏡，抖動鏡身進(jìn)鏡（過肝曲大彎時也可抖鏡進(jìn)鏡）。助手壓中下腹固定腸道。鉤拉法。 e:找腔不能單純靠上下、左右角度鈕，應(yīng)結(jié)合退鏡更易找到腸腔，特別是反復(fù)旋轉(zhuǎn)角度鈕未找到腸腔時配合緩慢退鏡有助找腔。（找腔=角度鈕+退鏡+旋轉(zhuǎn)鏡身，前二者用） d:直腸壺腹部倒鏡觀察法： 退鏡至壺腹

28、部（半月瓣或肛門15cm 左右）旋轉(zhuǎn)上下鈕至底，反轉(zhuǎn)鏡頭后稍向向前進(jìn)少許鏡身即可撲看見鏡身，緩慢退鏡觀察壺腹部下段肛柱病變，有病變可活檢，如直腸癌、直腸息肉等。 e:腸鏡檢查時，轉(zhuǎn)彎時可邊抽氣邊輕微退鏡，這樣能使充分?jǐn)U張的腸管“短縮”而達(dá)到進(jìn)鏡的目的。使用鉤拉法的動作要輕柔、適量、對于腸道有明顯潰瘍、炎癥的病人非常謹(jǐn)慎操作，以防穿孔。轉(zhuǎn)時無法找到腔時，可緩慢滑鏡3-4cm，但要求看到腸粘膜，以及滑鏡時阻力較少，病人沒有劇烈疼痛等。往往滑行一段后可找到腔。盡可能循腔 進(jìn)鏡。 19. 過肝曲的方法 貼近肝曲入口處，松解腸袢（反復(fù)進(jìn)鏡或抖鏡進(jìn)鏡），外拉鏡身可見前端前進(jìn)。

29、停止前進(jìn)時同時少量吸氣。右側(cè)臥位變?yōu)槠脚P位。消瘦者橫結(jié)腸游動性更大，助手壓迫臍周以固定橫結(jié)腸. 20.高頻電切除的原理 高頻電流（300KHZ）、產(chǎn)生熱效應(yīng)，組織凝固壞死，切割止血（無神經(jīng)效應(yīng)，對心肌、人體無害）。 電凝電流：間歇減幅波，使蛋白變性凝固而達(dá)到止血。 電切電流：連續(xù)等高下弦波、單位面積中電流密度大，局部組織瞬間達(dá)到高溫使組織水分蒸發(fā)壞死而達(dá)到切割效果。  21.正常食管、胃粘膜象  （1）食管：粘膜光滑、淡紅、縱行網(wǎng)狀血管（上下）、中段樹枝狀。 （2）賁門口：收縮與開放交替狀態(tài) （

30、3）胃底：粘膜皺襞多，打氣不消失，粘液湖多。 （4）胃體：大彎則4-6條粗大、規(guī)則、相互排列的皺襞。 （5）胃角：胃體、胃竇的分界線，呈半月形、變形一般有病變。 （6）胃竇：粘膜光滑、環(huán)形蠕動、向幽門方向推進(jìn)。 （7）幽門：圓形、交替收縮與開放、不圓則有病變。幽門收縮開放不良提示括約肌功能障礙。 （8）十二指腸：正常球腔粘膜絨毛狀、降段右見環(huán)形粘膜、十二指腸乳頭。 22.食管V曲張分級法 分度  直徑  曲張V形態(tài)  范圍   

31、0;輕度  3mm  直行或紆回、紫蘭色曲張V  占據(jù)下1/3    中度  3-6mm  蛇行紆回、隆起  不超過中下段    重度  >6mm  串珠狀隆起、部分阻塞食管腔  可達(dá)食管上段    23.返流性食管炎 食管下段粘膜充血、質(zhì)脆、觸之易出血，表面有糜爛及潰瘍。一般分為三

32、度： 輕度：紅色條紋或紅斑累及食管下1/3。 中度：糜爛1/2食管周圍或已累及上段或潰瘍1/3食管周圍。 重度： 1級：糜爛1/2食管周圍或已累及中上段或潰瘍1/3食管周圍。 2 級：潰瘍1/3食管周圍。 重度并發(fā)癥：狹窄、縮短、Barett食管。 24.霉菌性食管炎 早期表現(xiàn)稍高于粘膜的白斑，周圍粘膜充血，無潰瘍形成。多發(fā)性的白斑、粘膜充血、水腫顯著、繼而融合成片狀或結(jié)節(jié)狀并出現(xiàn)食管潰瘍、食管狹窄、粘膜質(zhì)脆。 25.Barrett食管 指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮替代、是食管癌的一種

33、癌前病變。全周型：齒狀線以上2厘米，出現(xiàn)酷似胃粘膜樣上皮、可見充血、水腫、糜爛、潰瘍。病理為單層柱狀上皮。                                     島型： 在齒狀線以上的食管下段可見稍突起的斑片狀紅色粘膜與粉紅色的磷狀上皮形成明顯的界線，可單發(fā)或多發(fā)。 26.早期食管癌    癌腫僅鋟及

34、粘膜及粘膜下層者稱早期食管癌。分為隆起型、平坦型、凹陷型。表現(xiàn)為局限性糜爛、粘膜發(fā)紅、白色稍隆起斑，隆起小結(jié)節(jié)。 27.中晚期食管癌 癌腫侵及固有肌層、或超過固有肌層者、直徑3厘米者稱為中晚期食管癌。腫塊型：腫瘤組織呈息肉樣凸入食管腔內(nèi)、病變界限清楚、周圍粘膜浸潤不顯著。                                   

35、0;                            潰瘍型：潰瘍基底部污穢、表面高低不平、有出血及糜爛、潰瘍邊緣不整齊并有小島狀結(jié)節(jié)隆起。                               

36、                 腫塊浸潤型：腫塊型食管癌周圍粘膜有廣泛浸潤、病灶處有出血及壞死、腫瘤境界不清楚。                                           

37、            潰瘍浸潤型：潰瘍型食管癌周圍粘膜有廣泛浸潤、潰瘍周圍粘膜高低不平、表現(xiàn)有糜爛、出血、白苔、境界不靖。 28.內(nèi)鏡下胃炎分類      分類                    內(nèi)鏡特點    淺表性胃炎（紅斑/滲出型胃炎） 點片狀紅斑、粘膜細(xì)顆粒狀滲出、

38、粘膜水腫   平坦糜爛型胃炎 平坦型糜爛、沿皺襞的條狀糜爛、可有不同程度的紅斑、水腫    隆起糜爛型胃炎（疣狀胃炎） 隆起型糜爛、可有不同程度的紅斑、水腫    萎縮性胃炎  皺襞萎縮、血管透見、灰白色斑（腸上皮化生）    出血型胃炎  壁內(nèi)出血點、瘀斑、滲血    膽汁返流  膽汁反流入胃、粘膜紅斑、水腫、幽門前區(qū)呈牛肉樣

39、紅色    粗大皺襞型胃炎  皺襞粗大、充氣不能展平、皺襞寬度0.5cm.    29.胃鏡下胃潰瘍的基本形態(tài) （1）胃粘膜缺損形成凹陷，潰瘍表面白苔或黃白苔、污穢苔、厚（薄）苔、或血痂、底平坦。 （2）潰瘍周邊炎癥性變化：（充血）發(fā)紅、水腫、邊緣隆起。 （3）皺襞集中 （4）胃腔變形 （5）活檢彈性     胃潰瘍好發(fā)胃角、小彎、胃竇、潰瘍形狀：圓形、條狀、線狀、或不規(guī)則、直徑為0.5-2.5cm。 30

40、.GU的內(nèi)鏡分期 (1)活動期（Active stage,A期） A1：潰瘍底附厚白苔/污穢苔/伴出血或凝血塊，邊緣充血水腫、糜爛。 A2：潰瘍底附薄白苔，邊界清，紅色帶和皺襞集中。 （2）愈合期（Healing stage,H期） H1期：潰瘍縮小，周邊再生上皮擴(kuò)大形成紅暈，皺襞集中明顯。 H2期：潰瘍縮小，苔薄、周邊水腫消失，再生上皮紅暈增寬，皺襞集中達(dá)潰瘍邊緣。 （3）瘢痕期（scaring stage ,S期） S1期：潰瘍?yōu)榧t色上皮覆蓋，粘膜皺襞明顯集中。 S2期：再生上皮增厚，由紅色轉(zhuǎn)為白色，

41、與周邊粘膜色接近。 31.胃癌的Borrman's分型 Borrman's 1型（腫塊型）:（1）突出胃腔的腫瘤。（2）廣基，直徑>2 cm與周圍分界不清。（3）表面菜花狀、結(jié)節(jié)狀。（4）表面糜爛、淺潰瘍、易出血。（5）病灶周圍粘膜多呈萎縮性胃炎化。                              Borrman's 2型 （潰瘍型）:（

42、1）潰瘍直徑>2。5 cm , 邊界清楚。（2）潰瘍底污穢。凹凸不平、/伴出血。（3）環(huán)堤高低不平、陡直。          Borrman's 3 型（浸潤潰瘍型）:（1）潰瘍邊界不清，底污穢，凹凸不平，/伴出血。（2）皺襞中斷，變細(xì)，杵狀或融合。（3）部分環(huán)堤無明顯隆起，境界不清。                          

43、0;                             Borrman's 4 型（彌漫浸潤型）:（1）胃壁增厚，僵硬，胃腔小。（2）癌彌漫性浸潤，無大潰瘍及大隆起灶，可見小糜爛及或小潰瘍。（3）粘膜皺襞粗大，可似正常粘膜，色發(fā)紅或褪色，充氣時胃擴(kuò)張不佳。 32.潰瘍性結(jié)腸炎的內(nèi)鏡特點   病變主要侵犯遠(yuǎn)端結(jié)腸并可累及全結(jié)腸。表現(xiàn)為結(jié)腸粘膜層非

44、特異性改變：水腫、紅斑、粘膜膿性滲出、糜爛、潰瘍。慢性期可見假性息肉形成。病變呈連續(xù)性彌漫分布。 活動期：粘膜彌漫性紅斑，水腫，紅斑密集，呈細(xì)顆粒狀，質(zhì)脆易出血，有粘液性或血性滲出物，多形，不等的糜爛、潰瘍、潰瘍間粘膜紅斑明顯（潰瘍小而淺，多為0。2-0。3cm。 緩解期：炎癥性息肉（假性息肉）1cm形態(tài)不規(guī)則，或粘膜表面呈結(jié)節(jié)樣變形。慢性反復(fù)發(fā)作使病變處結(jié)腸袋及半月瓣消失，腸腔狹窄。 粘膜活檢：炎癥性反應(yīng)，可見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫，腺體排列異常，杯狀細(xì)胞減少及上皮細(xì)胞變化。 早期可有結(jié)腸粘膜廣泛散在針尖樣大小淺潰瘍，白苔，潰瘍周圍環(huán)形粘膜紅斑，皺襞正常

45、。 病例：張二秀，女，48歲，解粘液膿血便二年余，消瘦，乏力。普外擬診直腸癌，行術(shù)前腸鏡檢查。腸鏡示：距肛門8cm處一1×3cm潰瘍，邊界不清、潰瘍底高低不平、質(zhì)脆易出血、活檢彈性差。內(nèi)鏡診斷為直腸癌，但病理診斷為潰瘍。最后診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。 33.克羅恩病（crohn's disease) 多侵犯回腸未端段、結(jié)腸、肛門、可累及整個消化道的任何部拉位。約半數(shù)可同時侵犯小腸和結(jié)腸。受累部位為全結(jié)腸壁肉芽腫炎癥病變，合并纖維化及潰瘍。病變分布多呈節(jié)段性或跳躍式。          

46、;                            內(nèi)鏡表現(xiàn)                                       

47、60;                     早期：口瘡樣糜爛病損直徑0。5cm，扁平或略隆起，邊緣呈紅斑樣，中央灰白或黃色。呈簇狀分布，節(jié)段性分布，或腸壁一側(cè)有病變，而對側(cè)或相鄰側(cè)壁正常。                              

48、0;                              潰瘍期：潰瘍形態(tài)不規(guī)則、呈縱行、邊緣清楚，潰瘍間粘膜近正常。淺潰瘍呈線形，深者呈裂隙狀。潰瘍可融合成葡行性大潰瘍。                     慢性期：病變粘膜粗糙不規(guī)則，呈“鵝卵石”

49、樣改變，可伴有凹陷及潰瘍，炎性息肉。深潰瘍、透壁裂隙導(dǎo)致瘢痕、纖維化，使腸段狹窄，結(jié)腸袋變形，可合并瘺管。                                                         

50、病理特點：（1）節(jié)段性病變，全壁炎。（2）裂隙狀潰瘍。（3）粘膜下層高度增寬（水腫、淋巴管擴(kuò)張，纖維組織、淋巴組織增生所至）（4）淋巴樣聚集。（5）結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。 34.息肉斑   腸道息肉蒂旁邊一般有點片狀白斑，稱“息肉斑”，成因不明。 35 錯構(gòu)瘤性息肉   張健 ，男性，15歲，反復(fù)腹痛2年，伴口唇粘膜黑色素斑。曾經(jīng)在上海瑞金醫(yī)院電子腸鏡示結(jié)腸多發(fā)性息肉，病理為腺瘤型息肉。其父患相同疾病。診斷為Pentz-jeghers綜合征。本病偶有癌變，為顯性遺傳病。 36. 食管上段入口處食管癌 

51、  患者進(jìn)鏡時對腫物觀察不清，進(jìn)入食管中段充氣后緩慢退鏡時觀察視野清楚，活檢時由助手固定鏡身以防止滑出食管。因此，病史、鋇餐或既往胃鏡提示食管上段新生物的患者應(yīng)小心插鏡，最好勿盲插，進(jìn)食管后可先退鏡觀察食管后再觀察胃。胃鏡基本操作胃鏡插入前準(zhǔn)備：檢查送氣送水，病人體位，頭適度后仰，太仰容易進(jìn)氣管。鏡身涂或噴灑潤滑劑，使進(jìn)鏡通暢。此時可固定左右旋鈕。胃鏡的插入：送鏡，左手水平位，左手先慢慢up，看到梨狀窩后（多取左側(cè)），左手輕輕down，并有略微內(nèi)旋的動作，右手輕輕送鏡子。如未順利進(jìn)入，囑病人做吞咽動作，左手抬高，略內(nèi)旋，在吞咽完成的瞬時輕輕順勢將鏡子送入?；驀L試從右側(cè)梨狀窩

52、送鏡，通過舌根后，左手輕微外旋，右手送鏡。通過咽部后，左手豎起并略向內(nèi)旋，即可看到食道在視野正中。食道胃接合部：進(jìn)入食道入口后，左右旋紐仍保持固定，送氣，一邊觀察憩室、狹窄、腫瘤和靜脈曲張等病變是否存在，一邊慢慢送鏡。胃竇部：進(jìn)入胃內(nèi)后，盡量減少送氣，通過胃體到達(dá)胃竇。通過胃體時，左手為水平位，到達(dá)胃角附近時，左手豎起變?yōu)榇怪蔽?，同時略微up，繼續(xù)進(jìn)鏡。十二指腸球部前壁上壁：面對幽門，左手仍垂直位，不要調(diào)左右旋鈕，只要調(diào)上下和左手腕輕輕內(nèi)旋外旋調(diào)節(jié)即可，看到幽門開放后進(jìn)入。進(jìn)入十二指腸后，將固定的旋鈕調(diào)至free，進(jìn)入球部稍微送點氣使其伸展，觀察從前壁到上壁。十二指腸球部下壁后壁：鏡身略向后退

53、，似乎要從球部退出的感覺時停止，觀察后壁下壁。（略內(nèi)旋）。十二指腸降部：左手用力up大旋鈕和向右小旋鈕，同時左手內(nèi)旋，甚至上身也順時針方向轉(zhuǎn)動，右手送鏡至降部。此時多數(shù)是按以上手法盲插，所以在球部有潰瘍或變形時，要十分注意。胃竇的前壁小彎側(cè)：慢慢退鏡到幽門前庭部時，用力up，稍稍往前送鏡，左手外旋，觀察胃竇從小彎到前壁。胃竇的后壁小彎側(cè)：鏡身略后退，左手內(nèi)旋，觀察胃竇從小彎到后壁。胃角：維持用力up，鏡身繼續(xù)后退，看到胃角。左手外旋觀察胃角前壁側(cè)，內(nèi)旋觀察胃角后壁側(cè)。也有可能無論怎樣up，都沒有看到胃角，也可先放棄，最后檢查時再次嘗試。從胃角直上到胃體下部小彎側(cè)，繼續(xù)后退，越過胃角看到胃體下部

54、小彎側(cè)，此時視野中也能看到胃體下部前壁后壁（左手外旋或內(nèi)旋），觀察。繼續(xù)后退，觀察胃體中部小彎側(cè)；繼續(xù)后退，觀察胃體上部小彎側(cè)。賁門部正面（反轉(zhuǎn)）：仍保持up，左手180度內(nèi)旋，看到賁門部正面，此時可在畫面1/3看到鏡身。此時前壁與后壁的關(guān)系同觀察胃體小彎側(cè)時相反。胃底（反轉(zhuǎn)），略微down（原為用力up），充足送氣，觀察胃底。如果黏液池有黏液，可吸引或使患者右側(cè)臥位。為了不吸引到粘膜，胃鏡前端應(yīng)與液面平行的沒入液面下吸引。賁門部小彎側(cè)，再次用力up，左手略外旋，鏡身位置亦發(fā)生變化，觀察賁門小彎側(cè)。胃角對側(cè)大彎：用力up，左手180度外旋，回復(fù)到原來位置，然后松開大小左右螺旋，送鏡至胃角對側(cè)，

55、開始檢查。首先觀察胃角對側(cè)大彎，然后向后退鏡，觀察胃體下部中部上部的大彎，左手外旋或內(nèi)旋觀察前壁或后壁。到達(dá)胃體上部時，將胃內(nèi)空氣吸引。最后退鏡時再次檢查食道，有無遺漏病變。Note：右手推薦持筆式握鏡，這樣可以避免因緊張用力握鏡，這種情況下，左手的抬高放低和內(nèi)旋外旋都失效。兩臂伸開，鏡身不要彎曲。上文中up和down都指操作部的up，而非左手大拇指up和down。病人（病床）位置高低也要合適，醫(yī)生右手大約和病人同一高度。左手的動作，左臂呈水平位時，左手抬高相當(dāng)于小旋鈕向右，反之相當(dāng)于向左。左臂呈豎立位時，左手腕內(nèi)旋（順時針）相當(dāng)于小旋鈕向右，觀察后壁。反轉(zhuǎn)用于觀察胃底，左手內(nèi)旋180度觀察后

56、，再外旋180度恢復(fù)原來位置。胃鏡前準(zhǔn)備a 胃內(nèi)消泡劑； b  4麻醉劑（？）加水100ml含漱； c 仰臥，3分鐘含； d合成抗蠕動劑，有合并癥時用； e 鎮(zhèn)靜劑，拮抗劑胃鏡基本操作胃鏡插入前準(zhǔn)備：檢查送氣送水，病人體位，頭適度后仰，太仰容易進(jìn)氣管。鏡身涂或噴灑潤滑劑，使進(jìn)鏡通暢。此時可固定左右旋鈕。胃鏡的插入：送鏡，左手水平位，左手先慢慢up，看到梨狀窩后（多取左側(cè)），左手輕輕down，并有略微內(nèi)旋的動作，右手輕輕送鏡子。如未順利進(jìn)入，囑病人做吞咽動作，左手抬高，略內(nèi)旋，在吞咽完成的瞬時輕輕順勢將鏡子送入?；驀L試從右側(cè)梨狀窩送鏡，通過舌根后，左手輕微外旋，右手送鏡。通過

57、咽部后，左手豎起并略向內(nèi)旋，即可看到食道在視野正中。食道胃接合部：進(jìn)入食道入口后，左右旋紐仍保持固定，送氣，一邊觀察憩室、狹窄、腫瘤和靜脈曲張等病變是否存在，一邊慢慢送鏡。胃竇部：進(jìn)入胃內(nèi)后，盡量減少送氣，通過胃體到達(dá)胃竇。通過胃體時，左手為水平位，到達(dá)胃角附近時，左手豎起變?yōu)榇怪蔽?，同時略微up，繼續(xù)進(jìn)鏡。十二指腸球部前壁上壁：面對幽門，左手仍垂直位，不要調(diào)左右旋鈕，只要調(diào)上下和左手腕輕輕內(nèi)旋外旋調(diào)節(jié)即可，看到幽門開放后進(jìn)入。進(jìn)入十二指腸后，將固定的旋鈕調(diào)至free，進(jìn)入球部稍微送點氣使其伸展，觀察從前壁到上壁。十二指腸球部下壁后壁：鏡身略向后退，似乎要從球部退出的感覺時停止，觀察后壁下壁。（略內(nèi)旋）。十二指腸降部：左手用力up大旋鈕和向右小旋鈕，同時左手內(nèi)旋，甚至上身也順時針方向轉(zhuǎn)動，右手送鏡至降部。此時多數(shù)是按以上手法盲插，所以在球部有潰瘍或變形時，要十分注意。胃竇的前壁小彎側(cè)：慢慢退鏡到幽門前庭部時，用力up，稍稍往前送鏡，左手外旋，觀察胃竇從小彎到前壁。胃竇的后壁小彎側(cè)：鏡身略后退，左手內(nèi)旋，觀察胃竇從小彎到后壁。胃角：維持用力up，鏡身繼續(xù)后退，看到胃角。左手外旋觀察胃角前壁側(cè)，內(nèi)旋觀察胃角后壁側(cè)。也有可能無論怎樣up，都沒有看到胃角，也可先放棄，最后檢查時再次嘗試。從胃角直上到胃體下部小彎側(cè)，