神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥

1、主主 編編 李李 俊俊第十六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床用藥 3目 錄第1節(jié) 概述第2節(jié) 短暫性腦血管疾病的藥物治療第3節(jié) 出血性腦血管病的藥物治療第4節(jié) 抗癲癇藥第5節(jié) 抗帕金森氏病藥第6節(jié) 抗老年癡呆藥4分類 短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks, TIA） 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 腦栓塞(cerebral embolism)缺血性腦血管疾病的藥物治療5 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作 （transient ischemic attacks, TIAtransient ischemic attacks, TIA）發(fā)病機(jī)制： 微栓子學(xué)說 盜血現(xiàn)象 其它疾病6

2、 臨床癥狀和體征一般持續(xù)1015分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)癥狀完全消失，不超過24小時(shí)，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，頭顱CT和MRI檢查常無責(zé)任病灶。表現(xiàn)為：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：病變側(cè)一過性黑矇、各種失語、對(duì)側(cè)單肢或偏身不同程度癱瘓或感覺異常；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、平衡失調(diào)、跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘癥、雙眼視力障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)損害等。臨床表現(xiàn)71. TIA患者，首選抗血小板藥物。2. 頻繁發(fā)作的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、無心房顫動(dòng)TIA患者，可選擇巴曲酶降解纖維蛋白。3. TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮加用抗凝治療，如低分子肝素。選藥原則84. 對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的TIA患者

3、，選擇華法林長(zhǎng)期口服以預(yù)防發(fā)作。5. 對(duì)于存在有危險(xiǎn)因素的TIA者，尤其已經(jīng)出現(xiàn)過腦梗死者 應(yīng)該長(zhǎng)期應(yīng)用抑制血小板聚集制劑預(yù)防性治療。6. 可加用鈣離子拮抗劑或改善腦血鈣離子拮抗劑和腦的供氧藥物。 選藥原則91. 抗血小板藥物阿司匹林（Aspirin, 乙酰水楊酸）氯吡格雷（Clopidogrel, 波立維）噻氯匹定（Ticlopidine, 日新力搏）雙嘧達(dá)莫（Dipyridamole, 潘生?。┏Ｓ盟幬?02. 抗凝藥物肝素（Heparin, 海普林）低分子肝素鈉（Low molecular weight heparin sodium）華法林（Warfarin）11常用藥物3. 降纖藥物巴

4、曲酶（Batroxobin, 東菱克栓酶）降纖酶（Defibrase, 腹蛇抗栓酶）蚓激酶（Lumbrokinase, 江中博洛克）12常用藥物 動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是指在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓，造成腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死。（一）發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈管壁病變 血液成份改變 血流動(dòng)力學(xué)異常13（二）臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生于中老年人，多有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化史。起病突然，但癥狀體征進(jìn)展較緩慢，常需數(shù)小時(shí)，甚至12天達(dá)高峰。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語等。部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功

5、能，可于起病后不久出現(xiàn)意識(shí)障礙。14（三）選藥原則 腦梗死的治療應(yīng)實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。通常按病程可分為急性期（1個(gè)月）、恢復(fù)期（26個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療。腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在小于6h的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。15（四）常用藥物1. 降顱壓及脫水、利尿藥甘露醇（Mannitol, 已六醇）甘油果糖（Glycerosterilum, 甘果糖）復(fù)方甘油（Glycerin Compound, 甘油鹽水）呋噻米（Furosemide, 速尿，利尿靈）162. 溶栓藥 重組組織型纖溶酶

6、原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA） 尿激酶（Urokinase, UK） 鏈激酶（Streptokinase, SK）17（四）常用藥物3. 降纖藥4. 抗凝藥5. 抗血小板藥6. 腦血管擴(kuò)張藥18（四）常用藥物7. 神經(jīng)細(xì)胞活化劑及營(yíng)養(yǎng)藥 吡拉西坦（Piracetam,腦復(fù)康,吡咯乙酰胺） 胞磷膽堿（Citicoline,胞二磷膽堿） 都可喜(Duxil) 多奈哌齊( Donepezil,安理申) 石杉?jí)A甲（Huperzine A,雙益平） 腦蛋白水解物(Cerebrolysin,腦活素)19（四）常用藥物腦栓塞腦栓塞(

7、cerebral embolism)是指固體、氣體或液體栓子通過血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，阻塞管腔，形成血流中斷，導(dǎo)致腦組織缺血、壞死。根據(jù)栓子的來源可分為心源性腦栓塞、非心源性腦栓塞及不明原因腦栓塞。其中心源性腦栓塞是最常見的原因。20腦栓塞急性期的治療 降顱壓、脫水及利尿藥常用的有20%甘露醇、10%甘油鹽水或甘油果糖。 溶栓藥目前對(duì)腦栓塞患者進(jìn)行溶栓治療有爭(zhēng)議。 抗凝藥為預(yù)防和治療腦栓塞的首選。常用的有低分子肝素、肝素及華法林。21（一）發(fā)病機(jī)制 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見； 腦血管畸形，主要是動(dòng)靜脈畸形； 顱底異常血管網(wǎng)病( moyamoy病) ； 其他原因包括夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈血栓形成、結(jié)

8、締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病等。第3節(jié) 出血性腦血管病的藥物治療22（二）臨床表現(xiàn)起病突然，多在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生劇烈頭痛。劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)是常見的誘因。臨床表現(xiàn)主要是突發(fā)的劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以忍受；疼痛持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有意識(shí)障礙或煩躁、幻覺等精神癥狀；少數(shù)出現(xiàn)部分性或全面性癲癇發(fā)作。23（三）選藥原則 6-氨基己酸(EACA)出血急性期使用，使用12周。 氨甲苯酸(PAMBA)出血急性期使用，可與EACA聯(lián)用，使用12周。維生素K1注射液可用于新生兒出血以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素所致的體內(nèi)維生素K缺乏以及凝血因子合成障礙或異常引起的腦出

9、血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。24（三）選藥原則 酚磺乙胺可用于血小板減少性紫癜或過敏性紫癜以及其他原因引起的出血，可與其他止血藥如氨甲苯酸，維生素K并用。 凝血酶原用于各種出血。凝血酶缺乏血小板或凝血因子（如纖維蛋白原等）的出血患者宜在補(bǔ)充療法的基礎(chǔ)上應(yīng)用本品。25（三）選藥原則 尼莫同預(yù)防和治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。 苯巴比妥用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并鎮(zhèn)靜催眠及癲癇大發(fā)作及局限性發(fā)作。 四氫巴馬丁用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度較輕的患者。布桂嗪用于蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頭痛程度劇烈的患者。26 腦出血是最常見的腦血管病之一，是指原發(fā)20%30%腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，即自發(fā)性腦出血，

10、占急性腦血管病的20%30%。年發(fā)病率為(6080)/10萬，常見于中老年人群。27 （一）發(fā)病機(jī)制 主要原因?yàn)楦哐獕骸?dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、淀粉樣血管病、梗死后出血、溶栓治療后出血、抗凝后出血、腦腫瘤出血，其他少見的原因還有腦動(dòng)脈炎和moyamoya病等。28（二）臨床表現(xiàn) 腦出血對(duì)腦組織的損傷主要是血腫壓迫腦組織引起不同程度的神經(jīng)損傷造成相應(yīng)的癥狀，嚴(yán)重出血壓迫重要生命中樞可導(dǎo)致呼吸及心臟功能異?；蛲Ｖ?。出血量較大者應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)或微創(chuàng)清除血腫，如果生命體征平穩(wěn)及無意識(shí)障礙者需藥物保守治療。29（三）選藥原則 脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，

11、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。30 癲癇（epilepsy）：一類慢性、反復(fù)性、突然發(fā)作性大腦機(jī)能失調(diào)，其特征為腦神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散。表現(xiàn)為突發(fā)性短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)和自主神經(jīng)功能異常，可伴有腦電圖改變。第4節(jié) 抗癲癇藥3132 苯妥英鈉（phenytoin sodium）：二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽。常用抗癲癇藥。通過抑制病灶神經(jīng)元的異常放電及其放電的擴(kuò)散發(fā)揮抗癲癇的作用常用抗癲癇藥34 口服吸收慢而不規(guī)則，明顯的個(gè)體差異，用藥需個(gè)體化。 被肝藥酶代謝，又為肝藥酶誘導(dǎo)劑。 飽和代謝動(dòng)力學(xué)體內(nèi)過程35 膜穩(wěn)定作用 阻滯Na+通道，Na+內(nèi)流，胞膜的興奮性 阻滯T型Ca2+通道，抑

12、制 Ca2+內(nèi)流 抑制K+外流（較高濃度） 抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA的攝取，誘導(dǎo)GABAA受體增多間接增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的突觸后抑制作用藥理作用36 抗癲癇：治療大發(fā)作和部分性發(fā)作的首選藥。 治療疼痛綜合征：對(duì)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等神經(jīng)痛療效好，與癲癇有相似發(fā)作機(jī)制。 抗心率失常：有專節(jié)討論。臨床應(yīng)用37 輕癥：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫 長(zhǎng)期用藥：牙齦增生、巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì) 胞缺乏、血小板減少、再障、偶見肝損害。 定期血常規(guī)和肝功能檢查。不良反應(yīng)38廣譜抗癲癇藥，是精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、大發(fā)作和單純部分性發(fā)作的首選藥之一。阻滯Na+通道，抑制癲癇病灶及其周圍神經(jīng)元放電。治療神經(jīng)痛、尿崩

13、癥和抑郁癥。卡馬西平39激動(dòng)突觸后膜上的GABAA受體及阻斷突觸前膜Ca2+的攝取主要治療癲癇大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)中樞抑制作用明顯，均不作為首選。苯巴比妥40 為防治小發(fā)作的首選藥，對(duì)其他類型無效 作用機(jī)制與抑制T型Ca2+通道乙琥胺41（sodium valproate）丙戊酸鈉 廣譜抗癲癇藥，各種類型都有效。 對(duì)失神小發(fā)作療效優(yōu)于乙琥胺。但肝毒性嚴(yán)重致肝衰竭死亡，臨床人仍選用乙琥胺。 與增強(qiáng)GABA的作用有關(guān)苯二氮卓類地西泮：控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥?？拱B靈廣譜抗癲癇藥，對(duì)大發(fā)作效果明顯機(jī)制可能與升高腦內(nèi)5-HT的含量有關(guān)42 對(duì)癥選藥劑量漸增先加后轍久用慢?？拱d癇藥的合理應(yīng)用43帕金森病

14、(Parkinson disease,PD)又稱震顫麻痹，是一種主要表現(xiàn)為進(jìn)行性錐體外系功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。典型癥狀為靜止震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和共濟(jì)失調(diào)。第5節(jié) 抗帕金森病藥44原發(fā)性動(dòng)脈硬化老年性腦炎后遺癥性藥物中毒性相同的主要癥狀帕金森綜合征45（一）多巴胺前體藥左旋多巴多巴胺的前體物質(zhì)，由酪氨酸羥化酶催化左旋酪氨酸生成擬多巴胺類藥46 口服的左旋多巴絕大部分被腸粘膜等外周組織的L-芳香族氨基酸脫羧酶脫羧成多巴胺，再加上首過消除效應(yīng)，因而僅有1%的左旋多巴能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。體內(nèi)過程471.抗帕金森病 機(jī)制：易通過血腦屏障，在脫羧酶作用下生成DA，從而補(bǔ)充紋狀體中DA的不

15、足，發(fā)揮治療作用。 藥理作用及應(yīng)用481.抗帕金森病 作用特點(diǎn)： 治療各型PD患者，輕癥及年輕患者療效好。 對(duì)肌肉僵直，及運(yùn)動(dòng)困難療效好。 作用慢、持久、隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，療效漸降。 對(duì)抗精神病藥引起的無效。 緩解癥狀，不能阻止病情。藥理作用及應(yīng)用492.治療肝昏迷食物中芳香族氨基酸脫羧酶酪胺和苯乙胺肝中MAO清除腸菌肝功能血濃度腦組織羥化酶苯乙醇胺羥苯乙胺擬去甲腎上腺素等遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙肝昏迷左旋多巴去甲腎上腺素改善神經(jīng)傳導(dǎo)腦內(nèi)轉(zhuǎn)變50 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，偶見潰瘍出血或穿孔 心血管反應(yīng)：體位低壓、心動(dòng)過速、心律失常 不自主運(yùn)動(dòng)，“開關(guān)”現(xiàn)象，長(zhǎng)期用藥引起，適當(dāng)減量 精神障礙，停藥不良反應(yīng)511.維生素B6 多巴脫羧酶輔基藥物相互作用外周副作用2.抗精神病藥 對(duì)抗左旋多巴作用外周DA3.卡比多巴 外周脫羧酶抑制劑外周脫羧酶52療效不如左旋多巴。 用于： 1. 輕癥患者 2. 不能耐受左旋多巴或禁用的患者 3. 與左旋多巴合用，50%進(jìn)一步改善癥狀 4. 抗精神病藥引起帕金森病膽堿受體阻斷藥53常用中樞性膽堿受體阻斷藥： 苯海索（trihexyphenidyl），又名安坦（artane） 丙環(huán)定（procyclidine）膽堿受體阻斷藥54 一種由器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的智能