特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)（ICD-10：D69.3）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）和美國血液學(xué)會關(guān)于ITP的指南（Blood，1996，88(1):3-40），臨床診療指南-血液病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史。2.多次檢查血小板計數(shù)減少（包括血涂片）。3.脾臟不大或輕度增大。4.骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。5.排除血小板減少的其他原因。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)鄧家棟臨床血液學(xué)（鄧家棟主

2、編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版） 和美國血液學(xué)會關(guān)于ITP的指南（Blood,1996，88(1):3-40），臨床診療指南-血液病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規(guī)劑量或短療程大劑量給藥。2.急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白。（2）輸注血小板。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天內(nèi)。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D69.3 特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼。2.血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血小板數(shù)<20×109/L，或伴有出血表現(xiàn)或出血危險

3、（如高血壓、消化性潰瘍等）。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2-3天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；（3）胸片、心電圖、腹部B超；2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；3.骨髓形態(tài)學(xué)檢查。（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療選擇。1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補鈣等。（1）常規(guī)劑

4、量(潑尼松1mg·Kg-1·d-1)。（2）短療程大劑量給藥（甲基潑尼松龍1.0g·d-1×3d，或地塞米松40mg·d-1×4d）。2.急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白：0.4g·Kg-1·d-1×5d或1.0g·Kg-1·d-1×2d。（2）輸注血小板。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。不輸血小板情況下，血小板>20×109/L并且持續(xù)3天以上。（十）變異及原因分析。經(jīng)治療后，血小板仍持續(xù)低于20×

5、109/L并大于2周，則退出該路徑。二、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑表單適用對象：第一診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ICD-10：D69.3 ）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 14 天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷 對癥支持治療 向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時） 患者家屬簽署輸血知情同意書、骨穿同意書 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 骨髓穿刺術(shù)（形態(tài)學(xué)檢查） 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄

6、等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 血液病護理常規(guī) 一級護理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、血涂片、血型、輸血前檢查、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查 胸片、心電圖、腹部B超 輸注血小板（有指征時） 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué) 輸注血小板（有指征時） 其他醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-13天出院日主要診療工作

7、 上級醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī) 觀察血小板變化 根據(jù)體檢、骨髓檢查結(jié)果和既往資料，進行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果進行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病 開始治療 保護重要臟器功能 注意觀察皮質(zhì)激素的副作用，并對癥處理 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）： 糖皮質(zhì)激素：常規(guī)劑量(潑尼松1mgKg-1 d-1)或短療程大劑量給藥（甲基潑尼松龍1.0gd-1×3d或地塞米松40mgd-1×4d） 丙種球蛋白0.4gKg-1d-1×5d或1.0g Kg-1d-1×2d（必要時） 重要臟器保護：抑酸、補鈣等 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)