實戰(zhàn)演練「機械軸法」進行截骨術(shù)前計劃截骨專輯

1、實戰(zhàn)演練機械軸法進行截骨術(shù)前計劃截骨專輯摘要各位同道，大家好！為了讓大家更好的理解和掌握膝關(guān)節(jié)截骨的基本理念，KTSG特別推由膝關(guān)節(jié)截骨專輯今天為大家?guī)韺崙?zhàn)演練機械軸法進行截骨術(shù)前計劃為您介紹方法的步驟，展示如何利用這種方法進行膝骨關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷后畸形的截骨設(shè)計。術(shù)前截骨設(shè)計的常用測量方法包括機械軸法和FTA法。前文我們介紹了兩種方法中下肢力線機械軸(MikuliczLine)和解剖軸的測量，同時介紹了相應(yīng)的力線正常值。【閱讀前文，請點擊：下肢力線】機械軸法作為最簡單、直接的方法，需要首先重點介紹。本文通過一例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、一例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后畸形患者的實例分析，來分享我們采用機械軸法進行截骨

2、術(shù)前計劃的經(jīng)驗。1 .機械軸法的步驟在通過實例展示如何進行截骨設(shè)計之前，我們首先整合前文的闡述，簡要介紹一下機械軸法進行截骨設(shè)計的步驟：明確是否畸形和畸形種類；明確畸形所處位置和角度；決定截骨方式和手術(shù)矯正度數(shù)；確定術(shù)中截骨區(qū)的張開/閉合的距離。2 .膝骨關(guān)節(jié)炎的截骨設(shè)計2.1 明確畸形的種類和畸形度數(shù)測量患者的當(dāng)前力線，比較其與正常值/健側(cè)之間的差值和偏移的方向，可以明確是內(nèi)翻畸形還是外翻畸形，總體畸形度數(shù)為多少。由于每個人解剖不同，正常值也是均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差的形式，會在平均值附近波動，臨床中需要時常參照另一條腿的力線。下圖這例62歲右側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，力線偏向內(nèi)側(cè)，為內(nèi)翻畸形，其內(nèi)翻角度為18

3、0°-166°=14;左側(cè)也微微內(nèi)翻，度數(shù)相對較小，約為180-176=4o可見雙側(cè)都有內(nèi)翻，右側(cè)較重，可以解釋為何患者右側(cè)的癥狀較重。這例患者我們更傾向于用0的正常值來實施術(shù)前計劃。圖1健側(cè)下肢機械軸內(nèi)翻4°,患側(cè)機械軸為內(nèi)翻14°2.2 確定畸形的位置這例患者股骨遠端外側(cè)機械角（mLDFA）為90°,與正常值相差3°脛骨近端內(nèi)側(cè)機械角（mMPTA）為79°,與正常值相差87-79=8;關(guān)節(jié)LCA貢獻了約2o可見其畸形主要位于脛骨側(cè)，三者相加約為13°,與下肢機械軸的內(nèi)翻140基本吻合。圖2確定患肢畸形的位置2.

4、3決定截骨方式和手術(shù)矯正度數(shù)這里患者為內(nèi)翻畸形，畸形主要位于脛骨側(cè)，因此最佳矯正方式是高位脛骨張開楔形截骨術(shù)。通常骨性關(guān)節(jié)炎的矯正度數(shù)是在畸形度數(shù)的基礎(chǔ)上再加3即矯正到略微外翻位，從而使得身體的負荷更多地由相對完好的外側(cè)間室來承受。對于過度矯正的程度，雖然我們簡單記憶是3°左右，但是背后有一系列研究支撐：Marti和Jakob&Jacobi在2004年研究指由，應(yīng)該根據(jù)軟骨剩余量來決定矯正的程度。下圖中代表截骨后下肢機械軸通過膝關(guān)節(jié)的位置。圖3根據(jù)軟骨剩余量來決定目標(biāo)下肢機械軸通過膝關(guān)節(jié)的位置Muller和Strecker的研究給由了類似的結(jié)果，圖中橙色數(shù)值代表了下肢機械軸通

5、過該處時，內(nèi)側(cè)平臺的負荷分布比例，他們提由應(yīng)根據(jù)Outbridge軟骨損傷分型來決定下肢機械軸通過膝關(guān)節(jié)的位置。圖4橙色數(shù)字表示下肢機械軸通過該處時內(nèi)側(cè)平臺的負荷分布比例；藍色線表示不同Outbridge分型所對應(yīng)的目標(biāo)機械軸通過位置。藍線IV,相當(dāng)于5外翻；藍線田，相當(dāng)于3.3外翻；藍線n,相當(dāng)于1.7°外翻。根據(jù)這些研究，多數(shù)HTO患者的軟骨損傷位于田度左右，因此過度矯正至3左右的外翻會比較合理。此時下肢機械軸大概通過膝關(guān)節(jié)62.5%的位置，即Fujisawa點?；氐讲±@例患者畸形主要位于脛骨側(cè)，脛骨近端內(nèi)側(cè)機械角(mMPTA)與正常值相差8°。因此，最佳矯正方式是

6、高位脛骨張開楔形截骨術(shù)，手術(shù)矯正的度數(shù)為80+3°弋11°左右骨性結(jié)構(gòu)的矯正會使JLCA在術(shù)后也得到一定的恢復(fù)。但目前JLCA研究相對不夠，Lobenhoffer的個人經(jīng)驗建議：如果JLCA過大的話，不應(yīng)采取截骨治療，單膝置換這時更為合適。另外，如果患者的力線畸形成分主要來自關(guān)節(jié)外（mMPTA減小/增大），截骨較為合適；但是如果患者的力線畸形成分主要來自關(guān)節(jié)內(nèi)（JLCA增大），關(guān)節(jié)外實施的HTO雖然糾正了下肢整體力線，但代價是使脛骨畸形，這類患者的疼痛緩解很難長期維持，轉(zhuǎn)歸為關(guān)節(jié)置換的比例相對較高。2.4確定術(shù)中截骨區(qū)的張開距離通過矯正度數(shù)和截骨張開距離的三角函數(shù)表，來確定

7、術(shù)中截骨區(qū)的張開距離。下圖這張表是矯正角度與截骨區(qū)張開距離的關(guān)系，例如這例患者需要矯正11°（下表橫軸），而患者的脛骨平臺寬度為55mm（下表縱軸），那么我由對應(yīng)的張開距離為10mm（黃色色塊）。但是在臨床中，更常用的方法是使用張開1mm矯正1的來進行評估，亞洲人的體格較小，一般脛骨平臺的寬度在60-70mm左右，在下表中不難發(fā)現(xiàn)這種近似方法是基本可靠的。 表1矯正度數(shù)和截骨張開距離的函數(shù)表按照預(yù)定計劃，這例患者最后接受了10mm的張開截骨。需要指由的是，即便有了完備的術(shù)前計劃，術(shù)中實際操作時也不可以過于教條地執(zhí)行，還需要借助目測、導(dǎo)線法、透視等手段來綜合判斷術(shù)中的實時力線。 圖5該

8、例患者術(shù)中實際張開角度 圖6利用電刀線來判斷術(shù)中的力線：該方法實施前后,腿的位置要一致，例如并攏雙腿、骸骨朝前，否則虢關(guān)節(jié)的活動會影響力線判斷3.創(chuàng)傷后畸形的截骨設(shè)計我們再通過一例創(chuàng)傷后畸形的患者來鞏固機械軸法的應(yīng)用，步驟與骨關(guān)節(jié)炎類似：3.1明確畸形的種類和畸形度數(shù)測量患者當(dāng)前力線與正常值/健側(cè)之間的差值和偏移的方向，來明確畸形種類和畸形度數(shù)。這個病人32歲，左腿有近19°左右的明顯外翻，右腿僅有5的輕微內(nèi)翻，本例患者度數(shù)較大，如果以右腿為參照可能會引起較多的患肢短縮，我們傾向于參考人群的力線正常值均數(shù)來實施術(shù)前計劃。圖7該例患者外翻畸形3.2 確定畸形的位置這例患者股骨遠端外側(cè)機

9、械角（mLDFA）為70,與正常側(cè)相差87-70=17°,基本可以確定畸形源于股骨遠端的外翻，脛骨近端內(nèi)側(cè)機械角（mMPTA）為180-92=88,基本符合正常值，關(guān)節(jié)內(nèi)JLCA基本正常。可見其畸形主要位于股骨側(cè)，與下肢機械軸的總體內(nèi)翻19°基本吻合。圖8確定畸形的位置3.3 決定截骨方式和手術(shù)矯正度數(shù)根據(jù)畸形的種類、位置和度數(shù)來決定截骨方式和手術(shù)矯正度數(shù)。這例患者為外翻畸形，畸形主要位于股骨側(cè)，屬于創(chuàng)傷后畸形，矯正方式?jīng)]有定式。對于股骨遠端，內(nèi)側(cè)的截骨相對安全，截骨角度較大的患者，閉合截骨引起軟組織并發(fā)癥的概率較小，因此我們最終為她選擇了股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)。 圖9術(shù)中閉合股骨遠端截骨區(qū)創(chuàng)傷后畸形愈合患者的具體矯正度數(shù)則取決于內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)間室的磨損程度，如果沒有由現(xiàn)類似骨關(guān)節(jié)炎的兩側(cè)關(guān)節(jié)間室不均勻磨損，矯正到力線正常值即可（矯正度數(shù)=畸形度數(shù)，本例最終約為17°方 圖10術(shù)中計劃的閉合截骨區(qū)，閉合楔形截骨區(qū)域約17基本符合術(shù)前計劃最后，借助術(shù)中的目測、導(dǎo)線法、透視等綜合判斷患者實時力線。 圖11截骨前后對照 視頻1截骨術(shù)后隨訪4.總結(jié)機械軸法的優(yōu)點是簡單易用；相對而言，由于該方法沒有顧及每種截骨術(shù)