胃腸道間質(zhì)瘤診療進展

1、胃腸道間質(zhì)瘤診療進展胃腸道間質(zhì)瘤診療進展 胃腸間質(zhì)瘤（胃腸間質(zhì)瘤（GLST）的定義為主要發(fā)生于）的定義為主要發(fā)生于消化管道含有梭形細胞、非普通型上皮樣消化管道含有梭形細胞、非普通型上皮樣細胞或含有兩種細胞并顯示細胞或含有兩種細胞并顯示CD117活活 性的性的間葉細胞瘤。最新研究顯示，間葉細胞瘤。最新研究顯示，GIST有其獨有其獨特的影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)特征、免疫組化特的影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)特征、免疫組化和分子生物學(xué)特征，使其在診斷、治療等和分子生物學(xué)特征，使其在診斷、治療等方面有了較大的進展，并逐漸達方面有了較大的進展，并逐漸達 成共識。成共識。 GIST的發(fā)展史的發(fā)展史 1960年年Martin

2、首先報道一種胃壁的胞質(zhì)豐富的圓形或多首先報道一種胃壁的胞質(zhì)豐富的圓形或多角形細胞腫瘤，隨后出現(xiàn)了胃奇異角形細胞腫瘤，隨后出現(xiàn)了胃奇異 型平滑肌瘤、平滑肌型平滑肌瘤、平滑肌母細胞瘤、上皮樣平滑肌瘤以及胃腸道自主細胞瘤等的陸母細胞瘤、上皮樣平滑肌瘤以及胃腸道自主細胞瘤等的陸續(xù)報道；續(xù)報道；1983年年Mazur和和Clark等發(fā)現(xiàn)缺乏平滑肌細胞的等發(fā)現(xiàn)缺乏平滑肌細胞的超聲結(jié)構(gòu)特征和超聲結(jié)構(gòu)特征和 免疫組化特征的一組非上皮源性的胃腸免疫組化特征的一組非上皮源性的胃腸道間質(zhì)性腫瘤，確定命名為道間質(zhì)性腫瘤，確定命名為GIST；1998年年Hirota和其同和其同事研究了大量此類腫瘤后證實其具有事研究了大

3、量此類腫瘤后證實其具有kit原癌基因蛋原癌基因蛋 白的白的功能獲得性突變，從而為分子學(xué)治療即應(yīng)用功能獲得性突變，從而為分子學(xué)治療即應(yīng)用kit受體酪氨受體酪氨酸激酶抑制劑治療酸激酶抑制劑治療GIST提供了有效的治療手段。提供了有效的治療手段。 GIST的組織病理學(xué)特征的組織病理學(xué)特征 1998 年提出年提出GIST起源于起源于Cajal間質(zhì)細胞（間質(zhì)細胞（ICC）；）；ICC和和GIST均表達均表達Kit蛋白，蛋白，GIST表型與消化道表型與消化道間質(zhì)間質(zhì)Cajal細胞細胞kit均可為陽性，具有均可為陽性，具有 類似的超微類似的超微結(jié)構(gòu)特點，故有學(xué)者建議稱其為胃腸道起搏細胞結(jié)構(gòu)特點，故有學(xué)者建議

4、稱其為胃腸道起搏細胞瘤。但不是所有的瘤。但不是所有的GIST均可見均可見CD117陽性，電鏡陽性，電鏡下也不是所有的腫瘤細胞都是下也不是所有的腫瘤細胞都是ICC，所以，所以 Cajal細細胞來源學(xué)說不能完全解釋胞來源學(xué)說不能完全解釋GIST的分化特點。的分化特點。組織學(xué)特征組織學(xué)特征GIST有兩種基本的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，梭型有兩種基本的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，梭型 （6070）和上皮樣（）和上皮樣（3040）細胞型，兩種細胞型常出現(xiàn)在一個腫瘤中。有學(xué)者根據(jù)細胞成分含量的）細胞型，兩種細胞型常出現(xiàn)在一個腫瘤中。有學(xué)者根據(jù)細胞成分含量的不同，將其分為梭形細胞型，上皮樣細胞型不同，將其分為梭形細胞型，上皮樣細胞型 和

5、混合型三類。上皮樣瘤細胞圓和混合型三類。上皮樣瘤細胞圓形或多邊形，嗜酸性；部分細胞體積較大，核深染，形態(tài)多樣；見到糖原沉形或多邊形，嗜酸性；部分細胞體積較大，核深染，形態(tài)多樣；見到糖原沉積或核周空泡樣改變。梭型瘤細胞與平滑肌瘤細胞很相積或核周空泡樣改變。梭型瘤細胞與平滑肌瘤細胞很相 似，呈梭形或短梭形，似，呈梭形或短梭形，胞質(zhì)紅染，核為桿狀，核形兩端稍鈍圓、漩渦狀、呈束狀和柵欄狀分布。間胞質(zhì)紅染，核為桿狀，核形兩端稍鈍圓、漩渦狀、呈束狀和柵欄狀分布。間質(zhì)可見以淋巴細胞和漿細胞為主的炎性細胞浸潤，大型腫瘤?？梢娰|(zhì)可見以淋巴細胞和漿細胞為主的炎性細胞浸潤，大型腫瘤常可見 間質(zhì)黏液間質(zhì)黏液變性、透明

6、變性、壞死、出血及鈣化。不同部位的變性、透明變性、壞死、出血及鈣化。不同部位的GIST所含的細胞型不同。所含的細胞型不同。胃胃GIST有有7080為梭形細胞型，為梭形細胞型，2030為上皮樣細胞為上皮樣細胞 型，即以往型，即以往診斷的上皮樣平滑肌瘤或平滑肌母細胞瘤或肉瘤，小腸診斷的上皮樣平滑肌瘤或平滑肌母細胞瘤或肉瘤，小腸GIST通常為梭形細胞通常為梭形細胞型，良性腫瘤細胞呈車輪狀排列，有較明顯的細胞外膠原纖維，在電鏡下型，良性腫瘤細胞呈車輪狀排列，有較明顯的細胞外膠原纖維，在電鏡下 呈呈特征性的特征性的“團狀纖維團狀纖維”結(jié)構(gòu)。食管和直腸的結(jié)構(gòu)。食管和直腸的GIST多為梭形細胞型，瘤細胞排多

7、為梭形細胞型，瘤細胞排列結(jié)構(gòu)多樣，有束狀、編織狀、車輪狀、柵欄狀、實性片狀和腺泡樣或器官列結(jié)構(gòu)多樣，有束狀、編織狀、車輪狀、柵欄狀、實性片狀和腺泡樣或器官樣。樣。 超微結(jié)構(gòu)特征超微結(jié)構(gòu)特征 在在 電鏡下，電鏡下，GIST顯示出不同的分化特點：有的呈現(xiàn)平滑顯示出不同的分化特點：有的呈現(xiàn)平滑肌分化的特點，如灶狀胞質(zhì)密度增加、伴有致密小體的胞肌分化的特點，如灶狀胞質(zhì)密度增加、伴有致密小體的胞質(zhì)內(nèi)微絲、胞飲小泡、擴張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、豐富的質(zhì)內(nèi)微絲、胞飲小泡、擴張的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、豐富的 高爾高爾基體和細胞外基底膜物質(zhì)灶狀沉積，此類腫瘤占絕大部分。基體和細胞外基底膜物質(zhì)灶狀沉積，此類腫瘤占絕大部分。有的呈現(xiàn)神

8、經(jīng)樣分化特點如復(fù)雜的細胞質(zhì)延伸和神經(jīng)樣突有的呈現(xiàn)神經(jīng)樣分化特點如復(fù)雜的細胞質(zhì)延伸和神經(jīng)樣突起、微管、神經(jīng)軸突樣結(jié)構(gòu)以及致密核心的起、微管、神經(jīng)軸突樣結(jié)構(gòu)以及致密核心的 神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒等。還有小部分為無特異性分化特點的間葉細胞。顆粒等。還有小部分為無特異性分化特點的間葉細胞。免疫組織化學(xué)特征免疫組織化學(xué)特征CD117目前被認為是診斷目前被認為是診斷GIST的主的主 要標記物之一，有要標記物之一，有81100的的GIST表達表達CD117。作為酪氨酸激酶的跨膜受體，。作為酪氨酸激酶的跨膜受體，CD117存在于造血干細胞、肥大存在于造血干細胞、肥大細胞、黑色素細胞、細胞、黑色素細胞、Caj

9、al 細胞等的胞質(zhì)中。另一主要標記物細胞等的胞質(zhì)中。另一主要標記物CD34是骨髓造是骨髓造血干細胞抗原，分子量約血干細胞抗原，分子量約115kD的跨膜糖蛋白，在的跨膜糖蛋白，在GIST中中7080的陽性的陽性表達，功能不明，但特表達，功能不明，但特 異性較異性較CD117差，在纖維源性腫瘤及肉瘤等間葉源性差，在纖維源性腫瘤及肉瘤等間葉源性腫瘤中也有表達，惡性腫瘤中也有表達，惡性GIST患者患者CD34表達率略低于良性表達率略低于良性GIST。故。故CD34常常與與CD117聯(lián)合聯(lián)合 使用，以防漏診。此外還有使用，以防漏診。此外還有SMA（平滑肌肌動蛋白）、結(jié)平滑肌肌動蛋白）、結(jié)蛋白（蛋白（de

10、smin），），S100和和NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、神經(jīng)巢蛋白（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）、神經(jīng)巢蛋白 （nestin），波形蛋白（），波形蛋白（vimentin）等在）等在GIST中均有較高陽性率，其中中均有較高陽性率，其中S100和和NSE有助于神經(jīng)源性腫瘤的輔助鑒別，有助于神經(jīng)源性腫瘤的輔助鑒別，SMA和結(jié)蛋白有和結(jié)蛋白有 助于肌源性腫助于肌源性腫瘤的輔助鑒別，波形蛋白可用于腫瘤良惡程度的判斷等。詹利永等回顧分析瘤的輔助鑒別，波形蛋白可用于腫瘤良惡程度的判斷等。詹利永等回顧分析了經(jīng)免疫組化證實的了經(jīng)免疫組化證實的30例例GIST的臨床資料和病理特點，發(fā)現(xiàn)的臨床資料和病理特點，發(fā)現(xiàn) C

11、D117、CD34、SMA、S100在在GIST的陽性表達率分別為的陽性表達率分別為93.3、90.0、6.7和和3.3。GIST的分子生物學(xué)特征的分子生物學(xué)特征1998 年年Hirota等第一次報道等第一次報道GIST中存在中存在ckit變異，變異，ckit基因位于基因位于4q1121，編碼產(chǎn)物即為，編碼產(chǎn)物即為CD117，一種跨膜酪氨酸激酶受體，其配體，一種跨膜酪氨酸激酶受體，其配體 為造血干細胞為造血干細胞生長因子（生長因子（SCF），），CD117與配體結(jié)合后激活酪氨酸激酶，通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)活與配體結(jié)合后激活酪氨酸激酶，通過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)活化細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子從而調(diào)節(jié)細胞生長、分化、增生。化細胞內(nèi)轉(zhuǎn)

12、錄因子從而調(diào)節(jié)細胞生長、分化、增生。ckit基因基因 突變導(dǎo)致酪突變導(dǎo)致酪氨酸激酶非配體激活，使細胞異常生長。目前研究發(fā)現(xiàn)氨酸激酶非配體激活，使細胞異常生長。目前研究發(fā)現(xiàn)CD117的功能獲得性的功能獲得性突變在突變在GIST中可達到中可達到90，最常見的是在，最常見的是在ckit基因外顯子基因外顯子 11的突變（的突變（5771）。在）。在417的的GIST患者中發(fā)現(xiàn)外顯子患者中發(fā)現(xiàn)外顯子13和和9的突變。亦有報的突變。亦有報道發(fā)現(xiàn)外顯子道發(fā)現(xiàn)外顯子17的突變?？梢姷耐蛔??？梢奀D117信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常是信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常是 GIST發(fā)病機制的核心發(fā)病機制的核心環(huán)節(jié)。環(huán)節(jié)。c-kit基因突變預(yù)示腫瘤的惡

13、性程度高，預(yù)后不佳。最近，基因突變預(yù)示腫瘤的惡性程度高，預(yù)后不佳。最近，Heinrich等等在其研究的在其研究的76例例GIST患者中發(fā)現(xiàn)有患者中發(fā)現(xiàn)有14例例 患者存在患者存在PDGFRA基因的第基因的第18和和12外顯子突變；此外，不少研究還發(fā)現(xiàn)惡性外顯子突變；此外，不少研究還發(fā)現(xiàn)惡性GIST的的DNA拷貝數(shù)和高水平擴增大拷貝數(shù)和高水平擴增大于良性于良性GIST，14、15、22號號 染色體長臂頻發(fā)丟失，提示染色體長臂頻發(fā)丟失，提示GIST涉及多基因病涉及多基因病變。變。GIST的臨床癥狀的臨床癥狀GIST好發(fā)于好發(fā)于40歲以上的人群，其中位年齡段位歲以上的人群，其中位年齡段位 5565歲

14、，一般認為歲，一般認為男性較多，也有報道認為性別在發(fā)病率上無統(tǒng)計學(xué)差異，兒童少見，男性較多，也有報道認為性別在發(fā)病率上無統(tǒng)計學(xué)差異，兒童少見，發(fā)病率為發(fā)病率為2/10萬人。萬人。GIST可發(fā)生于全消化道，好發(fā)于胃可發(fā)生于全消化道，好發(fā)于胃 （6070），其次小腸（），其次小腸（30），結(jié)腸和直腸較少（），結(jié)腸和直腸較少（5），食管更少見），食管更少見（2）。偶見發(fā)生于網(wǎng)膜和腸系膜。）。偶見發(fā)生于網(wǎng)膜和腸系膜。GIST腫瘤大小不一，直徑在腫瘤大小不一，直徑在 0.521cm，其臨床表現(xiàn)變化多端，與腫瘤大小，部位有關(guān)。小腫瘤，其臨床表現(xiàn)變化多端，與腫瘤大小，部位有關(guān)。小腫瘤往往無臨床表現(xiàn)，多在體檢

15、或腹腔手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，在影像學(xué)檢查與手往往無臨床表現(xiàn)，多在體檢或腹腔手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，在影像學(xué)檢查與手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的術(shù)中發(fā)現(xiàn)的GIST 占占21.7，最常見的臨床癥狀為胃腸道出血（，最常見的臨床癥狀為胃腸道出血（65），這是由于腫瘤黏膜面潰瘍所致，患者表現(xiàn)為嘔血、黑便以及因），這是由于腫瘤黏膜面潰瘍所致，患者表現(xiàn)為嘔血、黑便以及因隱匿失血導(dǎo)致的貧血。其他還有腹痛（隱匿失血導(dǎo)致的貧血。其他還有腹痛（45）、腹部腫塊（）、腹部腫塊（15）和衰弱（和衰弱（5）?？砂橛惺秤麥p退、發(fā)熱和體重減輕。個別直腸）。可伴有食欲減退、發(fā)熱和體重減輕。個別直腸GIST患者可見尿頻、尿少。有報道稱個別病例以腫瘤自發(fā)性破裂并彌漫

16、性患者可見尿頻、尿少。有報道稱個別病例以腫瘤自發(fā)性破裂并彌漫性腹膜炎為首發(fā)表現(xiàn)。腹膜炎為首發(fā)表現(xiàn)。GIST的遠處轉(zhuǎn)移多見于肝臟、骨和肺。的遠處轉(zhuǎn)移多見于肝臟、骨和肺。臨床診斷學(xué)技術(shù)與特征臨床診斷學(xué)技術(shù)與特征:內(nèi)鏡檢測技術(shù)內(nèi)鏡檢測技術(shù)隨隨 著消化內(nèi)鏡的普及，內(nèi)鏡檢查已成為發(fā)現(xiàn)和診斷著消化內(nèi)鏡的普及，內(nèi)鏡檢查已成為發(fā)現(xiàn)和診斷GIST的主要方法。內(nèi)鏡下可見腫瘤的主要方法。內(nèi)鏡下可見腫瘤呈球形或半球形自胃腸壁隆起，邊界清晰，表面光滑，色澤正常，可有頂部中呈球形或半球形自胃腸壁隆起，邊界清晰，表面光滑，色澤正常，可有頂部中 心凹陷心凹陷或呈潰瘍樣，覆白苔及血痂，觸之易出血，基底寬，部分可形成橋形皺襞。用

17、活檢鉗或呈潰瘍樣，覆白苔及血痂，觸之易出血，基底寬，部分可形成橋形皺襞。用活檢鉗推碰可見腫瘤在黏膜下移動，活檢需要有適當?shù)纳疃群投嗵巺s才方能取得推碰可見腫瘤在黏膜下移動，活檢需要有適當?shù)纳疃群投嗵巺s才方能取得 較滿意的組較滿意的組織，從而提高織，從而提高GIST檢出的陽性率。檢出的陽性率。對于小腸的對于小腸的GIST，目前主要可運用推進式小腸鏡、雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡作出診斷，目前主要可運用推進式小腸鏡、雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡作出診斷，超聲超聲 內(nèi)鏡（內(nèi)鏡（EUS）可較準確地判斷其性質(zhì)，并可鑒別黏膜下病變，腸外壓迫，血管?。┛奢^準確地判斷其性質(zhì)，并可鑒別黏膜下病變，腸外壓迫，血管病變及實質(zhì)腫瘤

18、。變及實質(zhì)腫瘤。GIST鏡下表現(xiàn)為胃腸壁的第四層，即固有肌層的低回聲團塊，鏡下表現(xiàn)為胃腸壁的第四層，即固有肌層的低回聲團塊， 肌層完肌層完整，不規(guī)則的腔外邊界、囊性間隙、惡性型淋巴結(jié)等則是惡性和交界性整，不規(guī)則的腔外邊界、囊性間隙、惡性型淋巴結(jié)等則是惡性和交界性GIST的特點；的特點；而良性而良性GIST的特點為直徑的特點為直徑3cm，邊界規(guī)則、回聲均勻。，邊界規(guī)則、回聲均勻。 EUS對對GIST敏感，可檢測敏感，可檢測出直徑出直徑2cm的腫瘤。的腫瘤。由于由于GIST為黏膜下腫塊，內(nèi)鏡下活檢取材不易取到。目前除了通過手術(shù)獲得標本以為黏膜下腫塊，內(nèi)鏡下活檢取材不易取到。目前除了通過手術(shù)獲得標本

19、以 外，外，還可通過超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下的細針抽吸活檢（還可通過超聲內(nèi)鏡指導(dǎo)下的細針抽吸活檢（EUS-FNA）取得足夠的標本，診斷準確。）取得足夠的標本，診斷準確。Ando等收集了等收集了23例通過例通過Eus-FNA確診的確診的GIST，其與，其與 手術(shù)標本的免疫組化染色表達一手術(shù)標本的免疫組化染色表達一致性達到致性達到91（21/23），診斷準確性），診斷準確性91（21/23），明顯高于單獨的內(nèi)鏡超聲影像），明顯高于單獨的內(nèi)鏡超聲影像學(xué)的準確性（學(xué)的準確性（78，18 /23）。）。 影像診斷技術(shù)影像診斷技術(shù) 影像學(xué)技術(shù)偶爾可檢測到影像學(xué)技術(shù)偶爾可檢測到GIST，但通常用于對腫瘤的定，但通常用

20、于對腫瘤的定位、特征描述、分期和術(shù)后監(jiān)測。無論是原位、特征描述、分期和術(shù)后監(jiān)測。無論是原 發(fā)性還是轉(zhuǎn)發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤，斷層掃描技術(shù)在檢測和描述腫瘤方面較傳統(tǒng)的移性腫瘤，斷層掃描技術(shù)在檢測和描述腫瘤方面較傳統(tǒng)的X線和鋇餐檢測更有用。影像學(xué)技術(shù)通常能在鑒別腫瘤是線和鋇餐檢測更有用。影像學(xué)技術(shù)通常能在鑒別腫瘤是來自淋巴的間葉細胞組織還是來自胃腸來自淋巴的間葉細胞組織還是來自胃腸 道上皮間葉細胞道上皮間葉細胞組織方面提供有價值的信息，但不能用于檢測腫瘤的惡性組織方面提供有價值的信息，但不能用于檢測腫瘤的惡性程度。無論如何，程度。無論如何，GIST的確診仍需組織學(xué)與免疫組化檢的確診仍需組織學(xué)與免疫組化

21、檢測。隨著針對測。隨著針對GIST靶向藥物靶向藥物 治療的進展，治療的進展，CT和和MRI越來越來越多地用于觀察腫瘤對藥物的反應(yīng)和是否復(fù)發(fā)。越多地用于觀察腫瘤對藥物的反應(yīng)和是否復(fù)發(fā)。PET也被也被引起用于檢測腫瘤早期肉眼未見改變時的功能性改變。引起用于檢測腫瘤早期肉眼未見改變時的功能性改變。 X線檢測線檢測 單單 純純X線只在特殊情況下偶爾能檢測到較明顯的線只在特殊情況下偶爾能檢測到較明顯的GIST團塊，也很少能檢測到含鈣化灶的團塊，也很少能檢測到含鈣化灶的GIST腫腫瘤，故對瘤，故對GIST檢測作用不大。胃腸道鋇餐造影檢檢測作用不大。胃腸道鋇餐造影檢測是顯示測是顯示 GIST累及黏膜面和管腔

22、改變的主要方累及黏膜面和管腔改變的主要方法。胃間質(zhì)瘤表現(xiàn)為局部黏膜皺襞變平或消失，法。胃間質(zhì)瘤表現(xiàn)為局部黏膜皺襞變平或消失，小腸間質(zhì)瘤有不同程度的腸黏膜局限性消失、破小腸間質(zhì)瘤有不同程度的腸黏膜局限性消失、破壞，僅累及一側(cè)腸壁，并沿壞，僅累及一側(cè)腸壁，并沿 腸強長軸發(fā)展，造成腸強長軸發(fā)展，造成腸腔偏側(cè)性狹窄。腸腔偏側(cè)性狹窄。超聲檢測超聲檢測腹部超聲可描述出原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤的內(nèi)部特征，通常顯示與胃腸道緊密相連的均勻低回聲腹部超聲可描述出原發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤的內(nèi)部特征，通常顯示與胃腸道緊密相連的均勻低回聲 團塊。在大型腫塊中不同程度的不均勻密度可能預(yù)示著腫塊的壞死、囊狀改變和出血。良團塊。在大型腫塊中不同

23、程度的不均勻密度可能預(yù)示著腫塊的壞死、囊狀改變和出血。良性間質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)為黏膜下、肌壁間或漿膜下低回聲腫物，多呈球形，也可性間質(zhì)瘤超聲表現(xiàn)為黏膜下、肌壁間或漿膜下低回聲腫物，多呈球形，也可 呈分葉狀不規(guī)呈分葉狀不規(guī)則形，黏膜面漿膜面較光滑，伴有不同程度向腔內(nèi)或壁外突起。但由于則形，黏膜面漿膜面較光滑，伴有不同程度向腔內(nèi)或壁外突起。但由于GIST腫瘤往往較大，腫瘤往往較大，超聲視野中不能觀其全貌，無法獲知腫瘤與周圍組織的超聲視野中不能觀其全貌，無法獲知腫瘤與周圍組織的 關(guān)系。關(guān)系。CT檢測檢測CT可直接觀察腫瘤的大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界，對鄰近臟器的侵犯也能清楚可直接觀察腫瘤的大小、形態(tài)

24、、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊界，對鄰近臟器的侵犯也能清楚顯示，同時還可以觀察其他部位顯示，同時還可以觀察其他部位 的轉(zhuǎn)移灶。的轉(zhuǎn)移灶。CT檢查可以彌補胃腸造影及內(nèi)鏡對部分小腸檢查可以彌補胃腸造影及內(nèi)鏡對部分小腸腫瘤及向腔外生長的腫瘤診斷的不確定性。影像學(xué)方面無論良惡性均表現(xiàn)為黏膜下、漿膜腫瘤及向腔外生長的腫瘤診斷的不確定性。影像學(xué)方面無論良惡性均表現(xiàn)為黏膜下、漿膜下或腔內(nèi)的境界清下或腔內(nèi)的境界清 楚的團塊，良性腫瘤偶見鈣化，增強掃描為均勻中度或明顯強化，惡性楚的團塊，良性腫瘤偶見鈣化，增強掃描為均勻中度或明顯強化，惡性腫瘤可見壞死、囊變形成的多灶性低密度區(qū)，與管腔相通后可出現(xiàn)碘水和（或）氣體充填腫瘤可

25、見壞死、囊變形成的多灶性低密度區(qū)，與管腔相通后可出現(xiàn)碘水和（或）氣體充填影，影， 增強掃描常表現(xiàn)為腫瘤周邊實體部分強化明顯。增強掃描常表現(xiàn)為腫瘤周邊實體部分強化明顯。CT檢查也作為觀察療效和術(shù)后隨訪檢查也作為觀察療效和術(shù)后隨訪的手段。的手段。MRI檢測檢測通常，通常，MRI并不提供原發(fā)性并不提供原發(fā)性 GIST的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。關(guān)于的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。關(guān)于GIST的的MRI信號表現(xiàn)復(fù)雜。良信號表現(xiàn)復(fù)雜。良性實體瘤性實體瘤T1加權(quán)像的信號與肌肉相似，加權(quán)像的信號與肌肉相似，T2加權(quán)像呈均勻等信號或稍高信號，這與周圍加權(quán)像呈均勻等信號或稍高信號，這與周圍組織分組織分 界清晰。惡性者，無論界清晰。惡性者，

26、無論T1WI或或T2WI信號表現(xiàn)均不一致，這主要是因瘤體內(nèi)壞信號表現(xiàn)均不一致，這主要是因瘤體內(nèi)壞死、囊變和出血?？梢允撬?、囊變和出血?？梢允荰1WI不均勻等低信號，不均勻等低信號，T2WI不均勻等高混雜信不均勻等高混雜信 號或低信號，號或低信號，或高低混雜信號，或高低混雜信號，MRI可提供更佳的軟組織對比分辨率和直接多平面影像，有助于腫可提供更佳的軟組織對比分辨率和直接多平面影像，有助于腫瘤的定位，對在肛門直腸部瘤的定位，對在肛門直腸部GIST的檢測較為重要。的檢測較為重要。選擇性血管造影檢查選擇性血管造影檢查GIST 的血管造影表現(xiàn)不完全相同，良性者腫瘤染色呈類圓形或圓形，邊界銳利，供血的血

27、管造影表現(xiàn)不完全相同，良性者腫瘤染色呈類圓形或圓形，邊界銳利，供血動脈稍增粗，腫瘤周圍血管呈抱球狀。惡性者的供血動脈明顯增粗，血管增多、紊動脈稍增粗，腫瘤周圍血管呈抱球狀。惡性者的供血動脈明顯增粗，血管增多、紊 亂、亂、中斷，部分血管邊緣模糊，整個腫瘤呈亂發(fā)狀或蜘蛛網(wǎng)狀。有時腫瘤中心造影池明顯，中斷，部分血管邊緣模糊，整個腫瘤呈亂發(fā)狀或蜘蛛網(wǎng)狀。有時腫瘤中心造影池明顯，有時見血管減少或空白，這主要是由于腫瘤中央壞死液化所致。有時見血管減少或空白，這主要是由于腫瘤中央壞死液化所致。PET檢測檢測PET 檢測是運用一種近似葡萄糖的造影劑檢測是運用一種近似葡萄糖的造影劑PDF，可觀測到腫瘤的功能活動

28、，從而可分辯良性腫瘤，可觀測到腫瘤的功能活動，從而可分辯良性腫瘤還是惡性腫瘤；活動性腫瘤組織還是壞死組織；復(fù)發(fā)腫瘤還是瘢痕組還是惡性腫瘤；活動性腫瘤組織還是壞死組織；復(fù)發(fā)腫瘤還是瘢痕組 織。其對小腸腫瘤的敏感性織。其對小腸腫瘤的敏感性較高，多用于觀測藥物治療的效果。較高，多用于觀測藥物治療的效果。PET在觀察在觀察STI571治療治療GIST的早期反應(yīng)方面由于的早期反應(yīng)方面由于CT檢查。同檢查。同CT檢查比較，檢查比較，PET在在 應(yīng)用應(yīng)用STI571治療后治療后1個月、個月、3個月和個月和6個月判斷腫瘤的治療反應(yīng)檢查率為個月判斷腫瘤的治療反應(yīng)檢查率為85，100和和100，而，而CT分別是分

29、別是44，60和和57。PET可提可提 高對治療反應(yīng)的判斷率，并為這種新高對治療反應(yīng)的判斷率，并為這種新藥的臨床隨訪和治療措施提供了依據(jù)。藥的臨床隨訪和治療措施提供了依據(jù)。免疫組織化學(xué)檢測免疫組織化學(xué)檢測GIST最終仍有賴于最終仍有賴于CD117 染色的確診。染色的確診。CD117陰性細胞見于腹部軟組織，包括消化道管壁的肥大陰性細胞見于腹部軟組織，包括消化道管壁的肥大細胞，腸系膜神經(jīng)叢周圍細胞，腸系膜神經(jīng)叢周圍Cajal細胞和部分肌層組織中。細胞和部分肌層組織中。GIST的的CD117陽性陽性 特點是普遍的高表達，特點是普遍的高表達，一般為胞質(zhì)染色為主，可顯示斑點樣的一般為胞質(zhì)染色為主，可顯示

30、斑點樣的“高爾基體高爾基體”形式，類上皮形式，類上皮GIST有膜染色，其他許多有膜染色，其他許多GIST則有核旁染色，梭型細胞腫瘤則有整則有核旁染色，梭型細胞腫瘤則有整 個胞質(zhì)染色。有研究發(fā)現(xiàn)一些胃類上皮樣個胞質(zhì)染色。有研究發(fā)現(xiàn)一些胃類上皮樣GISTCD117為不均勻或弱陽性。故目前多用為不均勻或弱陽性。故目前多用CD117與與GIST的另一種抗原的另一種抗原CD34聯(lián)合檢測。聯(lián)合檢測。 治療治療 GIST過去主要用手術(shù)治療，放化療對過去主要用手術(shù)治療，放化療對GIST腫瘤無效果。腫瘤無效果。且整體切除比部分切除的治療效果好，且整體切除比部分切除的治療效果好，5年存活率高。年存活率高。De M

31、atte等報道等報道200例例GIST，完全切除的，完全切除的80例中，例中，5年生存年生存率為率為54，中位生存期，中位生存期66個月，而不完全切除者術(shù)后中個月，而不完全切除者術(shù)后中位生存期僅位生存期僅22個月。因個月。因GIST極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)極少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故手術(shù)一般不進行淋巴結(jié)的清掃。通常手術(shù)切緣距腫瘤邊緣一般不進行淋巴結(jié)的清掃。通常手術(shù)切緣距腫瘤邊緣2cm已足夠。已足夠。近年來甲磺酸伊馬替尼（近年來甲磺酸伊馬替尼（imatinibmesylate，STI571，Gleevec， 格列衛(wèi)）為信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑，已成為不可切除或轉(zhuǎn)移的格列衛(wèi)）為信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑，已成為不可切除或轉(zhuǎn)移的

32、GIST患者最患者最佳選擇。佳選擇。STI571是一種以分子作為靶向的治癌藥物，為酪氨酸激是一種以分子作為靶向的治癌藥物，為酪氨酸激酶抑制劑，能明顯抑酶抑制劑，能明顯抑 制制Kit酪氨酸激酶的活性，阻斷酪氨酸激酶的活性，阻斷Kit向下信號傳導(dǎo)，向下信號傳導(dǎo)，從而抑制從而抑制GIST細胞增生和細胞增生和 促進細胞凋亡和（或）細胞死亡。用促進細胞凋亡和（或）細胞死亡。用STI571治療治療147例進展期例進展期GIST，有效率，有效率53.7，疾病穩(wěn)定占，疾病穩(wěn)定占27.9。2003年年5月月Asco會議報會議報 道，道，STI571現(xiàn)在不僅用于治療晚期現(xiàn)在不僅用于治療晚期GIST，而且還用于而且

33、還用于GIST的術(shù)前和術(shù)后輔助治療。的術(shù)前和術(shù)后輔助治療。2002年年2月美國月美國FDA批準批準STI571可用于治療非手可用于治療非手 術(shù)和（或）轉(zhuǎn)移的術(shù)和（或）轉(zhuǎn)移的ckit突變陽性的突變陽性的GIST，其最佳劑量為其最佳劑量為400600mg/d。盡管。盡管STI571能夠有效地治療能夠有效地治療GIST，但仍有部分患者對其耐但仍有部分患者對其耐 藥或者部分患者不能耐受該藥的不良反應(yīng)藥或者部分患者不能耐受該藥的不良反應(yīng)（水腫、腹瀉或肌肉骨骼痛等），很少有轉(zhuǎn)移性的晚期患者獲得完全（水腫、腹瀉或肌肉骨骼痛等），很少有轉(zhuǎn)移性的晚期患者獲得完全緩解。而且，即使患者對該藥有非常好的療效，隨著時間

34、延長可能表緩解。而且，即使患者對該藥有非常好的療效，隨著時間延長可能表現(xiàn)獲得性的耐藥?，F(xiàn)獲得性的耐藥。預(yù)后和惡性程度預(yù)后和惡性程度預(yù)后預(yù)后GIST 目前被認為是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，其生物學(xué)行為不目前被認為是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，其生物學(xué)行為不易預(yù)測。術(shù)后易復(fù)發(fā)。影響預(yù)后的因素主要有：（易預(yù)測。術(shù)后易復(fù)發(fā)。影響預(yù)后的因素主要有：（1）年齡，年輕患者預(yù)后）年齡，年輕患者預(yù)后差；（差；（2）部位，食）部位，食 管管GIST預(yù)后最好，其次是胃預(yù)后最好，其次是胃GIST，腸道，腸道GIST，網(wǎng)膜，網(wǎng)膜GIST，腸系膜，腸系膜GIST預(yù)后最差；（預(yù)后最差；（3）腫瘤大小與核分裂像

35、，腫瘤越大，核分）腫瘤大小與核分裂像，腫瘤越大，核分裂像越多，預(yù)后裂像越多，預(yù)后 越差；（越差；（4）基因突變，有）基因突變，有ckit基因突變的基因突變的GIST比無突變比無突變者預(yù)后差；（者預(yù)后差；（5）免疫組化表達，只有波形蛋白陽性表達的）免疫組化表達，只有波形蛋白陽性表達的GIST預(yù)后較差。預(yù)后較差。增殖標記增殖標記 PCNA，KI67表達率高者預(yù)后差；（表達率高者預(yù)后差；（6）惡性度，低度惡性的）惡性度，低度惡性的GIST有有50復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)，60轉(zhuǎn)移，高度惡性轉(zhuǎn)移，高度惡性GIST有有83復(fù)發(fā)，全部發(fā)生轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)，全部發(fā)生轉(zhuǎn)移。此外此外 還有手術(shù)時腫瘤破裂、不完全手術(shù)、腫瘤浸潤?quán)徑?/p>

36、官、端粒酶陽性、還有手術(shù)時腫瘤破裂、不完全手術(shù)、腫瘤浸潤?quán)徑鞴?、端粒酶陽性、腫瘤凝血性壞死、多細胞、多形性、腫瘤凝血性壞死、多細胞、多形性、DNA異倍體、異倍體、p53、Ki67、MIB1增增高高 等。等。惡性程度惡性程度GIST的惡性程度在許多情況下很難評估，目前國際上缺乏共識。眾多指標中較經(jīng)典的的惡性程度在許多情況下很難評估，目前國際上缺乏共識。眾多指標中較經(jīng)典的是腫瘤大小和有絲分裂指是腫瘤大小和有絲分裂指 數(shù)（數(shù)（MI）。根據(jù)這兩個指標可將）。根據(jù)這兩個指標可將GIST惡性度分為四級：（惡性度分為四級：（1）良性，腫瘤直徑良性，腫瘤直徑2cm，MI5/50高倍鏡視野（高倍鏡視野（HPF）；（）；（2）低度惡性，腫瘤直徑）低度惡性，腫瘤直徑 25cm，MI5/50HPF；（；（3）中度惡性，腫瘤直徑）中