創(chuàng)傷評(píng)估與急救

1、創(chuàng)傷評(píng)估與急救第一頁(yè)，共28頁(yè)。一，全世界創(chuàng)傷現(xiàn)狀 2000年全球死于創(chuàng)傷的人數(shù)約500萬(wàn)，0.5人/分鐘。 2002年中國(guó)創(chuàng)傷死亡人數(shù)約70萬(wàn)(死因第5位)。 中國(guó)汽車(chē)數(shù)量占全球1.9%，車(chē)禍死亡數(shù)占15%，且以每年4.5%的增幅上升。 全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因，已經(jīng)成為現(xiàn)代社會(huì)的第一大公害！第二頁(yè)，共28頁(yè)。二，全世界道路交通傷發(fā)生情況第三頁(yè)，共28頁(yè)。三，中國(guó)大陸近年道路交通傷亡情況年份2003200420052006200720082009死亡（萬(wàn)）10.409.409.808.948.167.346.77 近年來(lái)我國(guó)每年交通事故死亡約5-10萬(wàn)人，居世界第一。

2、統(tǒng)計(jì)表明中國(guó)大陸每5分鐘有1人喪身車(chē)輪，每1分鐘都會(huì)有1人因?yàn)榻煌ㄊ鹿识鴤?（數(shù)據(jù)來(lái)源：新華社、新華網(wǎng)、公安部交管局） 我國(guó)創(chuàng)傷的現(xiàn)狀： 創(chuàng)傷死亡已經(jīng)成為我國(guó)的第5位死亡原因。 我國(guó)嚴(yán)重創(chuàng)傷的病死率、致殘率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界發(fā)達(dá)國(guó)家。 我國(guó)創(chuàng)傷救治落后的原因： 缺乏專業(yè)的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，整體救治能力相對(duì)薄弱。第四頁(yè)，共28頁(yè)。4.1 院前急救的重要性50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)（傷后1小時(shí)內(nèi)）；30%死于創(chuàng)傷早期（傷后1-4小時(shí)內(nèi)）； 20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥（傷后幾天-4周內(nèi)）創(chuàng)傷死亡三個(gè)高峰分布四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第五頁(yè)，共28頁(yè)。4.1 院前急救的重要性時(shí)間：出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因：主

3、要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來(lái)不及搶救。時(shí)間：出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，被稱為搶救的 “黃金時(shí)間”死亡原因：主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救得當(dāng)，大部分病人可獲救。這類(lèi)人是搶救的主要對(duì)象。創(chuàng)傷死亡3高峰時(shí)間：出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周。死亡原因：為嚴(yán)重感染或器官功能衰竭。無(wú)論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰?！救缭呵凹本葧r(shí)及早的將病人從重物埋壓下解救出來(lái)；院內(nèi)搶救時(shí)，早期的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭】四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第六頁(yè)，共28頁(yè)。4.2 院前急救的重要性-一些數(shù)

4、據(jù) 院前到達(dá)及時(shí)，死亡率可減低11% 車(chē)禍傷死亡多發(fā)生在30分鐘內(nèi)， 若在此時(shí)間段內(nèi)救治，18-25% 的生命可挽救。 創(chuàng)傷的搶救- 白金時(shí)間：10-20min ； 黃金時(shí)間：60min ； 白銀時(shí)間：360min； 白布單時(shí)間：6小時(shí)四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第七頁(yè)，共28頁(yè)。4.3 創(chuàng)傷的評(píng)估 評(píng)估策略 ABC法則 有針對(duì)性的重點(diǎn)評(píng)估 反復(fù)，連續(xù)進(jìn)行全身檢查四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第八頁(yè)，共28頁(yè)。4.4 初次評(píng)估 在初級(jí)評(píng)估中，致命性的問(wèn)題應(yīng)立即被檢測(cè)出來(lái)并加以處 理，創(chuàng)傷初次評(píng)估主要是快速評(píng)估危及生命的傷情（ABC 法則）。Airway -氣道Breathing -呼吸Circulation-循

5、環(huán)Disability -神志ABC法則Exposure -暴露四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第九頁(yè)，共28頁(yè)。4.4 初次評(píng)估 A、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎開(kāi)放呼吸道 創(chuàng)傷處置首先必須立即評(píng)估呼吸道是否暢通，包括檢視可能造成呼吸道阻塞的原因，例如：口內(nèi)異物，臉部、下顎或氣管、喉部骨折。 對(duì)于外傷病患打開(kāi)呼吸道的方式應(yīng)使用下顎上提法，同時(shí)注意清除氣道異物，必要時(shí)插入口咽通氣管，甚至建立氣管內(nèi)氣道（氣管插管、氣管切開(kāi)）。四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十頁(yè)，共28頁(yè)。4.4 初次評(píng)估 A、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎固定頸椎 注意一：正常側(cè)位頸椎X光片，并不能完全排除頸椎損傷，所以對(duì)于患 者固定頭部和使用頸椎固定器(頸

6、托)是必要的措施。 注意二：當(dāng)需要暫時(shí)移除頸椎固定器時(shí)，必須有專責(zé)醫(yī)護(hù)人員用雙手固 定頭頸部；只有完全排除頸椎損傷時(shí)，才能移除頸圈。 注意三：任何多發(fā)傷患者都必須先假設(shè)有頸椎損傷而給予保護(hù)，尤其對(duì) 于意識(shí)不清或有鎖骨以上鈍傷的患者尤其重要。四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十一頁(yè)，共28頁(yè)。4.4 初次評(píng)估 A、維持呼吸道通暢，保護(hù)頸椎陷阱 呼吸道有異物 下顎及顏面部骨折 氣管或喉部斷裂 頸椎損傷四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十二頁(yè)，共28頁(yè)。4.4 初次評(píng)估 B、維持呼吸及換氣功能 評(píng)估：呼吸頻率、深度及局部有無(wú)創(chuàng)傷（視診胸廓是否正常起伏，聽(tīng)診兩肺音有無(wú)減弱，敲診肺部是否有氣體或血液貯留）。 處理：、吸入高濃度

7、氧氣或面罩通氣；、緩解張力性氣胸；、封閉開(kāi)放性氣胸；、連枷胸內(nèi)、外固定；、SPO2。陷阱 張力性氣胸； 連枷胸合并肺挫傷； 開(kāi)放性氣胸； 大量血胸。四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十三頁(yè)，共28頁(yè)。4.4 初次評(píng)估 C、維持循環(huán)及控制出血 快速而正確的評(píng)估傷患的血流動(dòng)力學(xué)狀況是非常必要的，有四項(xiàng)指標(biāo)可在數(shù)秒內(nèi)獲得：意識(shí)狀態(tài)，脈搏，膚色，血壓。 嚴(yán)重的外出血必須在初級(jí)評(píng)估中立即被辨認(rèn)出來(lái)并加以有效控制，同時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，假如病患對(duì)大量輸液仍無(wú)反應(yīng)此時(shí)則應(yīng)考慮輸血治療。 特別注意：不能用升壓劑、類(lèi)固醇或碳酸氫鈉溶液來(lái)治療低血量休克。陷阱 胸腔或腹腔內(nèi)出血； 股骨或骨盆骨折 動(dòng)脈或靜脈穿刺傷 任何原

8、因的外出血(例如：頭皮撕裂傷.)四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十四頁(yè)，共28頁(yè)。4.4 初次評(píng)估 D、評(píng)估神志狀態(tài) 主要在檢測(cè)傷患的意識(shí)狀態(tài)及瞳孔大小和反射。 簡(jiǎn)單的口訣以“清、聲、痛、否” 來(lái)評(píng)估：清：(Alert) 清醒；聲：(Vocal) 對(duì)聲音刺激有反應(yīng)；痛：(Painful) 只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；否：(Unresponsive) 無(wú)任何反應(yīng)。 葛氏昏迷指數(shù)GCS (Glasgow coma scale)是較詳細(xì)的神經(jīng)學(xué)評(píng)估方式，能簡(jiǎn)單而快速的預(yù)估傷患預(yù)后。陷阱 頭部外傷； 缺氧； 休克； 酒精或藥物所引起的意識(shí)改變(必須先排除因缺氧、休克或大腦損傷)。四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十五頁(yè)，共28頁(yè)。

9、4.4 初次評(píng)估 E、暴露傷處及防止失溫 通常以剪除衣物的方式來(lái)裸露傷處以便完全檢查及評(píng)估，在去除傷患衣物后必須注意體溫喪失和低體溫，溫毯和溫?zé)岬妮斠菏潜仨殰?zhǔn)備的，另外保持溫暖的環(huán)境也很重要。四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救暴露暴露第十六頁(yè)，共28頁(yè)。4.5 再評(píng)估 在初級(jí)評(píng)估（ABCDE）完成，復(fù)蘇建立，及上車(chē)后再進(jìn)行次級(jí)評(píng)估。 創(chuàng)傷患者的次級(jí)評(píng)估 從頭到腳趾 的徹底檢查，包括完整的病史，理學(xué)檢查，以及所有生命征象之再評(píng)估。 在初級(jí)評(píng)估中沒(méi)有完整的神經(jīng)學(xué)檢查，在次級(jí)評(píng)估中要執(zhí)行，并判定昏迷指數(shù)（Glasgow Coma Scale）。四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十七頁(yè)，共28頁(yè)。4.5 再評(píng)估4.5-1 重要

10、信息之獲得-AMPLE病史A：過(guò)敏史(Allergies) ；M：詢問(wèn)長(zhǎng)期使用或目前使用之藥物(Medications currently used)；P：過(guò)去病史及懷孕(Past illness / Pregnancy) ；L：上一餐何時(shí)進(jìn)食(Last meal) ；E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events / Environments related to the injury) ，完整病史評(píng)估要包含創(chuàng)傷機(jī) 轉(zhuǎn)，可向病患、家屬、或到院前救護(hù)人員詢問(wèn)。四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十八頁(yè)，共28頁(yè)。4.5 再評(píng)估4.5-2 詳盡之物理學(xué)檢查 物理檢查是基本功，也是判斷傷情的基礎(chǔ)和關(guān)鍵 搶救生命時(shí)不

11、可能有時(shí)間允許做先進(jìn)的儀器檢查 應(yīng)全身暴露檢查 特別強(qiáng)調(diào)“三腔”-顱、胸、腹腔四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第十九頁(yè)，共28頁(yè)。4.5 再評(píng)估4.5-2 詳盡之物理學(xué)檢查 “CRASHPLAN”指導(dǎo)原則：獨(dú)立評(píng)估心臟及循環(huán)系統(tǒng)、胸部及呼吸系統(tǒng)、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動(dòng)脈和神經(jīng)等9個(gè)系統(tǒng)。C：Cardiac （心臟） R：Respiratory（呼吸）A：Abdomen （腹部） S：Spine（脊柱）H：Head （頭顱） P：Pelvis（骨盆）L：Limb （四肢） A：Arteries（動(dòng)脈）N：Nerves（神經(jīng)）四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救第二十頁(yè)，共28頁(yè)。四，創(chuàng)傷的急救與評(píng)估4.6 創(chuàng)傷嚴(yán)

12、重度評(píng)分- CRAMS、TS、ISS等評(píng)分法 CRAMS評(píng)分： 7分為重傷，死亡率為62， 7為輕傷，死亡率為 0.15。 TS評(píng)分：總分16分，14-16者，存活率約96；4-13者救治效果顯著； 1-3者，死亡率96，TS12者為重傷標(biāo)準(zhǔn)，TS靈敏度為 63-85，特異度為75-99，正確度為98.7%。 AIS-ISS評(píng)分（最常用）：依據(jù)損傷最嚴(yán)重的三個(gè)解剖部位檢測(cè)指標(biāo)。 任何一個(gè)損傷只要AIS=6，ISS就自動(dòng)確定為75分，分值越高， 傷情越重，死亡率越高。一般分為：輕傷：115分；重傷： 1624分；嚴(yán)重傷：25分。第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。4.7 創(chuàng)傷的急救四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救4.7-

13、1 搶救方式-就地?fù)尵?or 拉起就跑？ 就地?fù)尵? 心跳呼吸停止、呼吸道異物窒息、體表活動(dòng)性大出血 拉起就跑： 心臟刺傷；胸腹主動(dòng)脈瘤破裂；肝脾破裂大出血；骨盆骨折 盆腔大出血；體表大面積撕脫及脫套傷等。第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。4.7-2 創(chuàng)傷急救順序四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救 各部位系統(tǒng)處理先后順序上可參考AF方案，實(shí)施中對(duì)威脅生命損傷或可造成嚴(yán)重后果的傷情仍然是優(yōu)先要解決的問(wèn)題：A：呼吸道系統(tǒng)處理（Airway)B：控制內(nèi)外出血（Bleeding）C：中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理（Central）D：消化道系統(tǒng)處理（Digestion）E：排泄泌尿系統(tǒng)處理（Excretion）F：骨折處理（Fracture

14、）第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。4.7-3 創(chuàng)傷的急救-熟悉創(chuàng)傷處置之時(shí)機(jī)四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救 對(duì)創(chuàng)傷患者中各種處置的時(shí)機(jī)要掌握； 其中非常重要的原則：一是時(shí)間，二是醫(yī)院。第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。4.7-4 創(chuàng)傷的急救-損傷控制原則四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救 盡快有效止血是嚴(yán)重創(chuàng)傷急性期處理的關(guān)鍵； 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男菘藦?fù)蘇，糾正代謝性酸中毒（允許性低血壓 復(fù)蘇）； 選擇合適的復(fù)蘇液體，首先選擇使用晶體； 注意體溫的監(jiān)測(cè)和維護(hù)； 骨折簡(jiǎn)單臨時(shí)固定，避免進(jìn)一步損傷； 防止進(jìn)一步污染（傷口和內(nèi)臟）； 循環(huán)和呼吸的支持。第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。4.7-5 創(chuàng)傷急救中易犯的錯(cuò)誤四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救 休克早期診斷及搶救中存在的問(wèn)題：以血壓判斷休克，而不是微循環(huán)灌注；不考慮機(jī)體代償因素和傷前血壓、多發(fā)傷復(fù)雜因素；不動(dòng)態(tài)觀測(cè)、單以一次血壓判斷；休克早期補(bǔ)液、輸血速度太慢，輸液成分不妥，不補(bǔ)膠體補(bǔ) 晶體，心衰、肺水腫；休克代償期未及時(shí)糾正，搬動(dòng)過(guò)多，檢查時(shí)間太長(zhǎng)。 （宜開(kāi)展床邊檢查）。第二十六頁(yè)，共28頁(yè)。四，創(chuàng)傷的評(píng)估與急救 頸椎骨折或骨盆骨