梗阻性黃疸護理PPT通用課件

1、 梗阻性黃疸護理查房 王月仙王月仙2目錄 梗阻性黃疸疾病知識1 1 相關護理診斷相關護理診斷2 23 34 45 5 健康教育 護理目標護理目標 相關護理措施相關護理措施3Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ (或25.6mol/L)時，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽 汁在肝內淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃 染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。 4

2、Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 膽囊結石膽囊結石5Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 1.結石：膽總管、肝總管、肝管、肝內膽管（最多見）l 2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術后膽管狹窄、膽總管周圍粘連l 3：遺傳：先天性膽道閉鎖l 4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見l 5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲 惡性病因惡性病因l 1.肝癌l 2.膽總管癌l 3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期l 4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早l 5.胰頭癌，可

3、切除，52%無痛黃疸l 6.十二指腸乳頭癌l 7.腹腔內淋巴結轉移l 8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）梗阻性黃疸的病因梗阻性黃疸的病因7Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ Nevin 期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。8Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 護理目標：病人疼痛得到控制或緩解。 護理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導患者進行有節(jié)律的深呼吸放松，轉移注

4、意力。(4)可遵醫(yī)囑通過口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。 護理評價：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。9Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 二.護理診斷 有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關。 護理目標：.患者皮膚未有所破損。 護理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼 發(fā)感染，穿柔軟棉質內衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚 （3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。 護理評價：患者的皮

5、膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。10Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 三.護理診斷： 焦慮：與膽道疾病反復發(fā)作和擔心治療效果有關。 護理目標：患者水情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。 護理措施： （1）心理護理：跟患者講解手術相關知識緩解患者緊張心緒，使之積極配合 （2）鼓勵病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結合，情緒 穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。 護理評價：患者是否消除焦慮或是否增強信心治療。11Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 ht

6、tp:/ 護理目標：患者能復述有關術后的康復知識。 護理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好 的飲食和休息習慣； （2）活動：堅持適宜的體育鍛煉，增強體質和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結石復發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)熱，黃疸 等時應及時就診。 12Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ （4）帶管回家宣教：傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦; 引流袋要雙固定，站立行走時其位置要低于傷口位置；按時更 換引流袋；注意引流液是顏色、 量、性質，如有異常及時到 醫(yī)院就診。 護理評價：患者能否

7、復述有關術后康復知識，能否配合治療和護理。 13Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 護理目標：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預防、被及時發(fā)現(xiàn)和處理 護理措施： （1）術后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d 后下床活動， 14d 內避免劇烈活動，以免導管滑脫 （2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K1 10mg肌內注射，每日兩次 （3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量14Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ （4）

8、.患者禁食期間做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇； 護理評價：病人是否發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時發(fā)現(xiàn)和處理以發(fā)生腹腔感染，吸入性肺炎。 ERCP 是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（Encoscopic Retrograde Encoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCPCholangiopancreatography, ERCP）是在）是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑，內鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術。

9、從而逆行顯示胰膽管的造影技術。ERCP術前準備 術前禁食8小時禁水4小時 監(jiān)測血生化、凝血時間、血常規(guī) 術前胃鏡檢查 碘過敏試驗 右手臂淺靜脈留置針留置 心理護理 術前穿開衫取下假牙等金屬物品 根據(jù)醫(yī)囑術前使用止痛針、鎮(zhèn)靜劑、消泡劑等正對乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室） ERCP顯示膽總管結石顯示膽總管結石手術當天 術后患者返回病房。 手術方式：EPCP+EST+網籃取石 麻醉方式：靜脈麻醉 問題？無膽汁引出護士應該怎么做？無膽汁引出護士應該： 查看鼻膽管固定情況，有無滑脫，有無非計劃性拔管發(fā)生。 如果無上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，如果引流通暢，可能是負壓引流袋密閉性不良。 如

10、果針筒回抽仍無膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。 遇到上述情況不能強行送管或對鼻膽管進行加壓沖洗。 以上處理無效立即通知醫(yī)生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。ERCP術后護理 術后常規(guī)禁食術后常規(guī)禁食1 1天，次日血淀粉酶正常后可進天，次日血淀粉酶正常后可進米湯后逐漸過度低脂半流質。米湯后逐漸過度低脂半流質。 根據(jù)醫(yī)囑用藥、吸氧心電監(jiān)護、沖洗鼻膽管、根據(jù)醫(yī)囑用藥、吸氧心電監(jiān)護、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應計量。引流的膽汁應計量。 妥善固定鼻膽管，以免脫落。妥善固定鼻膽管，以免脫落。 鼻膽管引流不宜超過鼻膽管引流不宜超過1 1周，否則應改用膽管塑周，否則應改用膽管塑料支架引流術料支架引流術

11、鼻膽管固定方法 用3M彈力加壓膠布 鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標記，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再從耳朵下緣往上緣繞一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布一次。 膽汁引流的觀察 正常膽汁：金黃色或深褐色 長期膽道梗阻：深黃色或醬油色 梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色 膽汁量正常300ml日 無腹痛發(fā)熱說明引流通暢梗阻性膽管炎局部抗炎作用梗阻性膽管炎局部抗炎作用引流突然中引流突然中斷斷術術后有后有細細小小結結石石殘殘留留泥沙泥沙樣結樣結石石沖沖洗洗哪些情況下要鼻膽管沖洗沖洗前先用注射器抽出膽管內殘存的膽汁沖洗前先用注射器抽出膽管內殘存的膽汁每日引流量每日引流量100ml鼻膽管沖洗如何操作？ 遵醫(yī)囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內殘存的膽汁，再進行沖洗。 嚴格無菌操作，沖洗前消毒接口