新病歷書寫規(guī)范

1、新病歷書寫規(guī)范新病歷書寫規(guī)范安徽版安徽版門（急）診病歷書寫基本原則門（急）診病歷書寫基本原則兒科患者及意識(shí)障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷和精神病患者就診，須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，并寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診搶救記錄格式同住院病歷。門（急）診病歷書寫基本原則門（急）診病歷書寫基本原則門診病歷由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的門（急）診應(yīng)有具有職業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師修改、認(rèn)可并簽名。門（急）診初診病歷書內(nèi)容門（急）診初診病歷書內(nèi)容初診應(yīng)寫既往史對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，并在疾病診斷后加“？”。急診留觀重點(diǎn)記錄觀察期間病

2、情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。門（急）診留觀病歷應(yīng)由醫(yī)院按歸檔病歷管理進(jìn)行保管。住住 院院 病病 歷歷入院錄入院錄現(xiàn)病史：主訴“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛10年”?，F(xiàn)病史應(yīng)該描述為“10年前患者無明顯誘因情況下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛”。輔助檢查：記錄與診斷相關(guān)的門診和其他醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室和器械檢查的結(jié)果，并注明檢查醫(yī)院及日期。入院錄入院錄初步診斷：入院時(shí)診斷一律寫初步診斷。入院診斷：患者入院后，主治及以上醫(yī)師查房所確定的診斷為“入院診斷”，必須在入院48小時(shí)完成，簽名，并注明日期、時(shí)間

3、。修正診斷：用紅筆修正，并簽名、日期，同時(shí)病程記錄有相應(yīng)記錄。病程記錄病程記錄首程：病史特點(diǎn)要概括、歸納；診療計(jì)劃（包括對(duì)病情初步評(píng)估）。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計(jì)劃等。各種記錄各種記錄輸血記錄：患者輸血目的、輸血適應(yīng)癥評(píng)估，血液品種、數(shù)量，輸血過程中患者有無不良反應(yīng)。輸血后療效評(píng)價(jià)情況等，醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄：會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)生書寫，住院總醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診醫(yī)技執(zhí)行情況。各種記錄各種記錄疑難危重病例討論：另立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。術(shù)前討論：另

4、立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。死亡討論：另立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。各種記錄各種記錄出院記錄：如系患者或家屬要求自動(dòng)出院，當(dāng)日應(yīng)記錄自動(dòng)出院的病因，請(qǐng)患方在病程錄后書寫“自動(dòng)出院，后果自負(fù)”，簽名并注明與患者關(guān)系。術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)不需另頁書寫格式： 簡(jiǎn)要病情: 術(shù)前診斷: 手術(shù)指征: 擬施手術(shù)名稱和方式: 擬施麻醉方式: 注意事項(xiàng): 手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況: :：新增直接認(rèn)定丙級(jí)病歷項(xiàng)目新增直接認(rèn)定丙級(jí)病歷項(xiàng)目首頁及病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 入院錄非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。首程非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫 缺病重（病危）患者護(hù)理記錄 手術(shù)者未參加術(shù)前討論新增直接認(rèn)定丙級(jí)病歷項(xiàng)目新

5、增直接認(rèn)定丙級(jí)病歷項(xiàng)目缺手術(shù)安全核查表。 缺手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成 。缺死亡討論記錄或未在患者死亡后1周內(nèi)完成 。新增直接認(rèn)定丙級(jí)病歷項(xiàng)目新增直接認(rèn)定丙級(jí)病歷項(xiàng)目缺必備的授權(quán)委托書缺輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目缺新生兒腳印或母親右手拇指印，或新生兒性別錯(cuò)誤病歷整頁缺失新增直接認(rèn)定乙級(jí)病歷項(xiàng)目新增直接認(rèn)定乙級(jí)病歷項(xiàng)目首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。有會(huì)診醫(yī)囑無會(huì)診記錄單。對(duì)確診困難或療效不確切病歷未進(jìn)行討論。新增直接認(rèn)定乙級(jí)病歷項(xiàng)目新增直接認(rèn)定乙級(jí)病歷項(xiàng)目有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。缺特殊、重大、新手術(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)處批文。缺請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)處批文。缺術(shù)后首次病程記錄新增直接認(rèn)定乙級(jí)病歷項(xiàng)目新增直接認(rèn)定乙級(jí)病歷項(xiàng)目有病危（重）醫(yī)囑無病危（重）通知書。死亡病歷中缺死亡醫(yī)學(xué)證明。死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄有一處時(shí)間記錄不一致。醫(yī)囑開具、停止、執(zhí)