復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)發(fā)熱

1、發(fā)熱待查診斷思路發(fā)熱待查診斷思路 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 陳澍什么是發(fā)熱待查？n較長時(shí)間的發(fā)熱病人？n門診治療無效的發(fā)熱病人？n常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？n需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？經(jīng)典發(fā)熱待查的定義 發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3，經(jīng)過至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。國外對特殊人群FUO的定義nHIV抗體陽性病人：體溫大于38.3超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。n顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500106 /L,體溫大于38.3超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。n老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。n住院病人：因非感染性疾病入院的

2、病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。n兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。 FUO病因構(gòu)成40%40%30%30%20%20%10%10%感染性疾病感染性疾病結(jié)締組織血管性結(jié)締組織血管性疾病疾病腫瘤性疾病腫瘤性疾病原因不明原因不明 詳細(xì)采集病史的重要性 表表1 1 發(fā)熱待查的病史線索發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱藥物熱、煙霧熱蜱接觸史蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q Q熱、兔咬熱熱、兔咬熱肌痛肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、

3、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎發(fā)性肌炎頭痛頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/ /腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNSCNS腫瘤、落基山斑腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱點(diǎn)熱神志異常神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNSCNS腫瘤、腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、布氏桿菌病、傷寒、HIVHIV心血管異常心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、亞急性心內(nèi)膜炎、TakayasuTakayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈

4、炎、落基山斑點(diǎn)熱動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱 干咳干咳結(jié)核、結(jié)核、Q Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常眼痛或視力異常一過性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、一過性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、TakayasuTakayasu動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎消耗消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病關(guān)、弓形蟲病腹痛腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎結(jié)

5、節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎亞急性甲狀腺炎、一過性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎n應(yīng)全面而細(xì)致甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門 等均不要遺漏 n要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征 顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹 SLE出血點(diǎn)出血點(diǎn)SBE片狀出血片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、歐氏結(jié)節(jié)、JanewayJaneway損害損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病

6、變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大 淋巴瘤TB CMV靜脈插管靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹皮疹/ /蟲咬痕蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病實(shí)驗(yàn)室檢查的作用q實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義 q必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率 q新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用q重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值n30%的發(fā)熱待查病人以此明確病因q既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷 骨髓活檢報(bào)告骨髓活檢報(bào)告實(shí)體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵實(shí)體瘤（包括惡性淋巴瘤）骨髓侵犯犯右耳前淋巴結(jié)活檢右耳前淋

7、巴結(jié)活檢淋巴結(jié)肉芽腫性炎，見凝固性壞死。淋巴結(jié)肉芽腫性炎，見凝固性壞死。 感染性疾病q許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。q肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。q表現(xiàn)極其復(fù)雜多樣， 發(fā)熱可能是唯一的臨床表現(xiàn)q正確評價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-SPOT等檢查感染性疾病q國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的常見原因。q臨床表現(xiàn)不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹已很少見q診斷應(yīng)依靠病原學(xué)檢查，肥達(dá)反應(yīng)僅作參考感染性疾病nIE的臨床特點(diǎn)有所變化誤診率高q無基礎(chǔ)心臟疾病的患者日益多見q典型的臨床體征如歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)、心臟雜音常不明顯q血培

8、養(yǎng)陰性也愈來愈多n 反復(fù)細(xì)致的心臟超聲檢查、仔細(xì)尋找皮膚瘀點(diǎn)等體征有助于明確診斷感染性疾病q腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫q齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。q上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿q可無黃疸、右上腹痛等典型癥狀可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。q金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。q艾滋病的機(jī)會性感染 非結(jié)核分支桿菌、真菌、特殊腫瘤q本身所引起的長期發(fā)熱 消瘦、淋巴結(jié)腫大腫瘤n以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占1630n周期熱最具特征，PelEbstein型熱n病程較長，可長達(dá)34年n結(jié)外表現(xiàn)多樣，缺

9、乏特征性臨床表現(xiàn)nPET-CT、基因重排？病理是唯一確診依據(jù)q腎上腺、腎臟、腎上腺、腎臟、肝癌、胰腺癌、結(jié)腸癌q中樞、骨骼轉(zhuǎn)移性腫瘤中樞、骨骼轉(zhuǎn)移性腫瘤q腫瘤的皮膚、肌肉等非特異性表現(xiàn)腫瘤的皮膚、肌肉等非特異性表現(xiàn)結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病n典型表現(xiàn)：發(fā)熱（100%）、咽痛（84%） 關(guān)節(jié)炎（80%）、皮疹（79%）n排他性診斷q敗血癥尤其是金葡菌敗血癥q藥物熱q淋巴瘤n部分病人可出現(xiàn)肝功能衰竭結(jié)締組織疾病-q90以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱q部分病例缺乏典型皮疹、自身抗體可陰性q臟器損害的表現(xiàn)常造成診斷困難 腎臟、肝臟、中樞、心臟、消化系統(tǒng)結(jié)締組織疾病結(jié)締組織疾病n老年患者中常見的病因（平均70歲）n

10、常見表現(xiàn)q無可解釋的發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血、血沉50mm/h；q新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明） n確診需依賴病理活檢n糖皮質(zhì)激素治療有效n熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、熱型多樣可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛和消化系癥狀關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛和消化系癥狀n缺乏明顯的感染病灶缺乏明顯的感染病灶 、中毒現(xiàn)象并不顯著、中毒現(xiàn)象并不顯著n多有皮疹也有不伴藥疹的單純性藥熱多有皮疹也有不伴藥疹的單純性藥熱n用藥史復(fù)雜，很難確定具體藥物用藥史復(fù)雜，很難確定具體藥物n皮疹嚴(yán)重者，停藥后熱度可持續(xù)較長時(shí)間。皮疹嚴(yán)重者，停藥后熱度可持續(xù)較長時(shí)間。 表表2 2 發(fā)熱待

11、查的最常見的原因發(fā)熱待查的最常見的原因 類型類型典型典型顆粒細(xì)胞顆粒細(xì)胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人兒童兒童定義定義發(fā)熱超過發(fā)熱超過3 3周周ANC500ANC500老年患者老年患者HIVHIV陽性患陽性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年齡小于年齡小于1818歲發(fā)熱歲發(fā)熱超過超過8 8天天檢查時(shí)間檢查時(shí)間住院或門住院或門診隨訪診隨訪1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3 3天或天或門診門診4 4周周3 3天天未定未定最常見的最常見的原因原因感染性疾感染性疾病、腫瘤病、腫瘤性疾病、性疾病、結(jié)締組織結(jié)締組織疾病、藥疾病、藥物熱物

12、熱真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、細(xì)菌感染、細(xì)菌感染、藥物熱、藥物熱、基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾腫瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、結(jié)締組織結(jié)締組織疾病、藥疾病、藥物熱物熱感染性疾感染性疾病病( (結(jié)核、結(jié)核、非結(jié)核分非結(jié)核分枝桿菌、枝桿菌、真菌真菌) )、淋、淋巴瘤、藥巴瘤、藥物熱物熱感染性疾感染性疾?。?xì)菌?。?xì)菌和真菌）、和真菌）、藥物熱藥物熱感染性疾感染性疾病、結(jié)締病、結(jié)締組織疾病、組織疾病、腫瘤性疾腫瘤性疾病、藥物病、藥物熱熱 表表3 3 引起發(fā)熱待查的疾病引起發(fā)熱待查的疾病 常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤、腎上腺腫瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、

13、心房粘液瘤、CNS腫瘤、骨髓增值性疾病感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、深靜脈留置管感染巨細(xì)胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動(dòng)脈瘤、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動(dòng)脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎

14、、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu 動(dòng)脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化?。╩alakoplakia）、高IgD綜合癥 n發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重 n激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)延誤診斷 n長期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥延誤必要的治療 n濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi) n抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽性率大為