慢性肺源性心臟病幻燈

1、1慢性肺源性心臟病 Chronic pulmonary heart disease2本節(jié)內(nèi)容（8個(gè)）v概述概述v病因病因v發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理v臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v實(shí)驗(yàn)室其他檢查實(shí)驗(yàn)室其他檢查v并發(fā)癥并發(fā)癥v診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷v治療治療3【概述】一、基本概念一、基本概念 慢性肺源性心臟病是指慢性肺、胸廓疾慢性肺源性心臟病是指慢性肺、胸廓疾病或肺血管病變引起的肺血管阻力增加，肺病或肺血管病變引起的肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，動(dòng)脈壓力增高，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右心衰的心臟病。甚至發(fā)生右心衰的心臟病。 4【概述】二、流行病學(xué)二、流行病學(xué)患病

2、年齡：患病年齡：4040歲以上，歲以上，以寒冷、高原、農(nóng)村地區(qū)吸煙者患病率高以寒冷、高原、農(nóng)村地區(qū)吸煙者患病率高從肺部基礎(chǔ)病發(fā)展成肺心病，一般需要從肺部基礎(chǔ)病發(fā)展成肺心病，一般需要10102020年時(shí)間。年時(shí)間。 5【病因】一、支氣管、肺疾?。阂弧⒅夤堋⒎渭膊。篊OPD:80%COPD:80%90%90%其次為哮喘、重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、其次為哮喘、重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病和結(jié)締組織病等和結(jié)締組織病等二、嚴(yán)重的胸廓畸形二、嚴(yán)重的胸廓畸形 較少見較少見胸廓：脊柱后、側(cè)凸、結(jié)核、手術(shù)、廣泛胸廓：脊柱后、側(cè)凸、結(jié)核、手術(shù)、廣

3、泛的胸膜肥厚粘連等的胸膜肥厚粘連等三、肺血管疾病三、肺血管疾病 甚少見甚少見過敏性肉芽腫過敏性肉芽腫多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、神經(jīng)肌肉疾病四、神經(jīng)肌肉疾病 罕見罕見 如脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)如脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良和肥胖通氣不良綜合征等。不良和肥胖通氣不良綜合征等。678【發(fā)病機(jī)制】共同機(jī)制：肺血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓右心負(fù)荷增加右心室肥厚擴(kuò)大右心衰 9【發(fā)病機(jī)制】-肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(1)肺血管器質(zhì)性改變：反復(fù)發(fā)作的慢性支氣管及肺血管器質(zhì)性改變：反復(fù)發(fā)作的慢性支氣管及其周圍炎累及肺細(xì)小動(dòng)脈，引起管壁增厚、狹窄，其周圍炎累及肺細(xì)

4、小動(dòng)脈，引起管壁增厚、狹窄，引起肺泡壁毛細(xì)血管床減少，當(dāng)其減少超過引起肺泡壁毛細(xì)血管床減少，當(dāng)其減少超過70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動(dòng)脈高壓發(fā)生。時(shí)則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動(dòng)脈高壓發(fā)生。(2)肺血管病變功能性改變：肺部炎癥、缺氧、肺血管病變功能性改變：肺部炎癥、缺氧、二氧化碳潴留刺激均可引起肺血管收縮二氧化碳潴留刺激均可引起肺血管收縮。(3)肺血管重建：缺氧刺激，使無肌層小動(dòng)脈出肺血管重建：缺氧刺激，使無肌層小動(dòng)脈出現(xiàn)明顯肌層，肌層增厚，內(nèi)膜纖維增生，肺血管變現(xiàn)明顯肌層，肌層增厚，內(nèi)膜纖維增生，肺血管變硬，阻力增加。硬，阻力增加。(4)血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加：

5、缺氧，促紅缺氧，促紅細(xì)胞生長素增加，血液粘稠度增加，肺血管阻力增細(xì)胞生長素增加，血液粘稠度增加，肺血管阻力增大。大。（5）血栓形成）血栓形成10【發(fā)病機(jī)制】-右心功能改變肺動(dòng)脈高壓早期，右心室可以代償，舒張末期壓科正常。病情發(fā)展，特別是在病情急性加重時(shí)，使肺病情發(fā)展，特別是在病情急性加重時(shí)，使肺動(dòng)脈壓力繼續(xù)增高動(dòng)脈壓力繼續(xù)增高右心失代償：右心擴(kuò)大、右心失代償：右心擴(kuò)大、右心衰竭。右心衰竭。11病因病因缺氧缺氧高碳酸血癥高碳酸血癥呼酸呼酸血容量增加血容量增加血粘度增加血粘度增加血流阻血流阻力增加力增加肺循環(huán)阻力增加肺循環(huán)阻力增加肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心室擴(kuò)張右心室擴(kuò)張, ,肥大肥大/ /右心衰右

6、心衰慢性肺心病慢性肺心病慢支累及臨近小慢支累及臨近小A;A;肺氣腫，肺泡壓增肺氣腫，肺泡壓增加，壓迫毛細(xì)血管加，壓迫毛細(xì)血管; ;肺泡破裂，毛細(xì)血肺泡破裂，毛細(xì)血管床減損管床減損; ;肺血管收縮及重構(gòu)肺血管收縮及重構(gòu); ;促紅素促紅素醛固酮增加醛固酮增加腎動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈收縮PGE .PGFTX, LTs5-HTAT2.PAFEDRF/EDCF肺心病發(fā)病機(jī)制示意圖肺心病發(fā)病機(jī)制示意圖12 肺部主要原發(fā)性病變（肺部主要原發(fā)性病變（COPD） 肺血管的病變肺血管的病變血管壁增厚、管腔狹窄、閉塞；血管壁增厚、管腔狹窄、閉塞；毛細(xì)血管床破壞、減少；毛細(xì)血管床破壞、減少；肺纖維化、瘢痕組織收縮；肺纖維化、

7、瘢痕組織收縮；肺氣腫壓迫血管變形肺氣腫壓迫血管變形 心臟病變心臟病變重量增加、右心肥大、室腔增大、肺重量增加、右心肥大、室腔增大、肺A圓錐膨隆圓錐膨隆13【臨床表現(xiàn)】 一、肺、心功能代償期（包括緩解期）一、肺、心功能代償期（包括緩解期）癥狀癥狀：咳嗽、 咳痰、氣促、 活動(dòng)后心悸、 呼吸困難、乏力、勞動(dòng)耐力下降，感染時(shí)上述癥狀加重體征體征：發(fā)紺+原發(fā)疾病體征（肺氣腫 干濕啰音） + 肺動(dòng)脈高壓 + 右室肥大 P2亢進(jìn)劍下心音心尖部 劍下心臟搏動(dòng)三尖瓣收縮期雜音14【臨床表現(xiàn)】二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）急性呼吸道感染是急性加重期的最常見誘因急性

8、發(fā)作以冬、春季多見15臨床表現(xiàn)二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）二、肺、心功能失代償期（包括急性加重期）代償期癥狀體征代償期癥狀體征+呼吸衰竭呼吸衰竭心力衰竭心力衰竭缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表現(xiàn)引起的一系列表現(xiàn)（PaOPaO2 2 60mmHg50mmHg50mmHg）頸靜脈怒張肝頸靜脈回流征陽性肝腫大壓痛下肢水腫靜脈壓胸腹水n以右心衰以右心衰竭為主。心竭為主。心悸、呼吸困悸、呼吸困難及紫紺進(jìn)難及紫紺進(jìn)一步加重，一步加重，上腹脹痛、上腹脹痛、食欲不振、食欲不振、少尿。少尿。16低氧血癥低氧血癥:PaO26.67Kpa(50mmHg) 表現(xiàn)：頭疼、多汗、白天嗜睡，夜

9、晚失眠、皮膚粘膜血管擴(kuò)張，皮膚潮紅，呈醉酒貌，結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重患者出現(xiàn)意識(shí)模糊或昏迷等精神癥狀，稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。18 A血PCO280mmHg的患者其呼吸中樞對(duì)CO2儲(chǔ)溜已不敏感，此時(shí)主要依靠缺氧對(duì)頸A竇及主A體的化學(xué)感受器的刺激來維持呼吸，若再給吸入高濃度O2側(cè)病人呼吸反而減弱而進(jìn)入昏迷。 19202122實(shí)驗(yàn)室其他檢查一、一、X X線檢查線檢查v具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征v有肺心病的有肺心病的X X線證據(jù)線證據(jù)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑右肺下動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑15mm15mm其橫徑其橫徑/ /氣管橫徑氣管橫徑1.071.07肺動(dòng)

10、脈段突出或其高度肺動(dòng)脈段突出或其高度3mm3mm右心室肥大征右心室肥大征：心尖圓鈍、上翹：心尖圓鈍、上翹24【實(shí)驗(yàn)室其他檢查】二、心電圖檢查：右心室肥大二、心電圖檢查：右心室肥大 （1 1）電軸右偏，額面平均電軸）電軸右偏，額面平均電軸+90+90。 （2 2）重度順鐘向轉(zhuǎn)位。）重度順鐘向轉(zhuǎn)位。 （3 3）RvRv1 1+Sv+Sv5 51.05mV1.05mV。 （4 4）肺性）肺性P P波。波。 （5 5）其他：右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。）其他：右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形。25肺性肺性P波，電軸右偏波，電軸右偏26右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S127實(shí)驗(yàn)室其他檢查三、超聲心動(dòng)圖檢

11、查：陽性率三、超聲心動(dòng)圖檢查：陽性率60.6-87%60.6-87%（1 1）右心室流出道內(nèi)徑）右心室流出道內(nèi)徑30mm30mm（2 2）右心室內(nèi)徑）右心室內(nèi)徑20mm20mm（3 3）右心室前壁的厚度）右心室前壁的厚度5mm5mm（4 4）左、右心室內(nèi)徑的比值）左、右心室內(nèi)徑的比值22（5 5）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm,18mm,或肺動(dòng)脈干或肺動(dòng)脈干20mm20mm28實(shí)驗(yàn)室其他檢查四、動(dòng)脈血?dú)夥治鏊?、?dòng)脈血?dú)夥治?低氧血癥或合并高碳酸血癥低氧血癥或合并高碳酸血癥 PaO250mmHg PaO250mmHg 六、血液檢查六、血液檢查 RBCRBC、HbHb可升高。全血黏度及血漿黏度

12、可增加?？缮?。全血黏度及血漿黏度可增加。 合并感染時(shí)，合并感染時(shí)，WBCWBC、N N增加。增加。 肝腎功能、電解質(zhì)異常。肝腎功能、電解質(zhì)異常。29【并發(fā)癥】u肺性腦?。悍涡阅X?。河珊羲ヒ鸬木裾系K、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀綜合征。u酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂u心律失常：多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心心律失常：多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速動(dòng)過速u休克：休克：感染性？心源性？失血性？ u消化道出血：缺氧、高消化道出血：缺氧、高CO2CO2及循環(huán)淤血及循環(huán)淤血u彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC）30【診斷】病史：慢性肺胸或肺血管病變。病史：慢性肺胸或肺血管病變。體

13、征：肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全。體征：肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大、右心功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：X X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。31【鑒別診斷】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病( (簡稱：冠心病簡稱：冠心病) )風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 32【鑒別診斷】冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病( (簡稱：冠心病簡稱：冠心病) )高血壓、高血脂、高血糖病史高血壓、高血脂、高血糖病史心絞痛、心肌梗死、左心衰心絞痛、心肌梗死、左心衰體檢、心電圖、胸部體檢、心電圖、胸部x x線呈左心室肥大征像線呈左心室肥大征像 (

14、 (兩者可以并存，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)兩者可以并存，無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)) )33風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病( (簡稱：風(fēng)心病簡稱：風(fēng)心病) )發(fā)病年齡較輕；發(fā)病年齡較輕；常有風(fēng)濕性心肌炎或關(guān)節(jié)炎的病史；常有風(fēng)濕性心肌炎或關(guān)節(jié)炎的病史；二尖瓣區(qū)有舒張中、晚期隆隆樣雜音，心衰控二尖瓣區(qū)有舒張中、晚期隆隆樣雜音，心衰控制后雜音持續(xù)存在或更清楚，制后雜音持續(xù)存在或更清楚，X線檢查除有心線檢查除有心室增大外，以左房擴(kuò)大為主；心電圖檢查有左室增大外，以左房擴(kuò)大為主；心電圖檢查有左房室瓣型房室瓣型P波；波；超聲心動(dòng)圖可示左房室瓣的超聲心動(dòng)圖可示左房室瓣的“城墻樣城墻樣”改變的改變的圖象。圖象?！捐b別診斷】34原發(fā)性

15、擴(kuò)張型心肌病原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病三無三無( (無明顯的慢性呼吸道癥狀、無肺氣腫體無明顯的慢性呼吸道癥狀、無肺氣腫體征、無肺動(dòng)脈高壓的臨床證據(jù)征、無肺動(dòng)脈高壓的臨床證據(jù)) )以反復(fù)心衰、心律失常為常見表現(xiàn)以反復(fù)心衰、心律失常為常見表現(xiàn)全心增大全心增大【鑒別診斷】35【治療】一、急性加重期一、急性加重期治療原則治療原則：積極控制感染；積極控制感染；通暢呼吸道，通暢呼吸道，改善呼吸功能；改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳駐留；糾正缺氧和二氧化碳駐留；控制呼吸和心力衰竭；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥36急性加重期治療措施急性加重期治療措施（一）控制感染（一）控制感染感染是急性發(fā)作和加重

16、的主要原因感染是急性發(fā)作和加重的主要原因參閱痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素參閱痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素在沒有痰培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片在沒有痰培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物革蘭染色選用抗菌藥物目前主張聯(lián)合用藥：青霉素類或頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖甙類使用。37（二）改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭12：藥物，還可用物理方法排痰，如變換體：藥物，還可用物理方法排痰，如變換體位，鼓勵(lì)咳嗽，或拍背部、或壓迫雙側(cè)肋部協(xié)位，鼓勵(lì)咳嗽，或拍背部、或壓迫雙側(cè)肋部協(xié)助排痰。助排痰。3應(yīng)持續(xù)低流量吸氧，應(yīng)持續(xù)低流量吸氧，12L/分，使分，使PaO2達(dá)達(dá)6.678.0Kpa而不過度

17、上升。而不過度上升。4；538（三）控制心力衰竭（三）控制心力衰竭1.利尿劑利尿劑作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫。作用：減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫。原則原則 ：小量、短期、聯(lián)合、間斷：小量、短期、聯(lián)合、間斷注意副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠注意副作用：電解質(zhì)紊亂、痰液粘稠2.2.正性肌力藥物正性肌力藥物兩個(gè)原則兩個(gè)原則：小劑量小劑量( (常規(guī)劑量常規(guī)劑量1/21/2或或2/3) 2/3) ， 快制劑快制劑( (作用快、作用快、排泄快排泄快) )三個(gè)指征三個(gè)指征： A.A.感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)感染控制，呼吸功能改善，利尿劑效差而反復(fù)水腫者；水腫者；B.B.以右

18、心衰竭為主而無明顯感染者以右心衰竭為主而無明顯感染者 ；C.C.出現(xiàn)急性出現(xiàn)急性左心衰竭者；左心衰竭者；D.D.合并室上性快速心律失常，如室上性心動(dòng)過合并室上性快速心律失常，如室上性心動(dòng)過速、房顫。速、房顫。39注意：注意：1、不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥療、不宜以心率減慢作為衡量強(qiáng)心藥療效指征，因低氧血癥、感染等均可使心率效指征，因低氧血癥、感染等均可使心率增快；增快；2、警惕洋地黃藥物中毒，注意糾正、警惕洋地黃藥物中毒，注意糾正低氧，防止低鉀血癥低氧，防止低鉀血癥403.3.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗血管擴(kuò)張劑可減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定氧量，增加心肌收縮力對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快，效果。但可造成體循環(huán)血壓下降，反射性心率增快，PaOPaO2 2下降，下降，PaCOPaCO2 2升高等副作用。升