慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床康復(fù)-魏瀟

1、案例案例n病史：病史：n 患者，M，65歲，20年前起咳嗽、泡沫痰。勞累、受涼、氣候變化時加重，冬季復(fù)發(fā)。6年前起氣喘，漸重，服用氨茶堿后可輕微緩解。2周前受涼后咳嗽、咯痰加重，黃膿痰，不易咯出，伴胸悶、氣促。1周前發(fā)熱、伴頭痛。入院前一天被家人發(fā)現(xiàn)神志模糊、嗜睡。吸煙近50年，1-2包/天。n體征：體征：n T38.7C，呼吸頻率45次/分，Bp136/90mmHg，神志恍惚，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓桶狀胸，叩診過清音，心濁音界不清，肺下界、肝濁音界下移，兩肺聽診散在哮鳴音，右下肺濕啰音。n胸片：胸片：n 兩肺紋理增粗，右下肺片狀陰影；n動脈血氣分析：動脈血氣分析：n pH 7.31 PaC

2、O2 62mmHg（35-45mmHg） PaO2 50mmHg（80-100mmHg）案例案例 根據(jù)以上病例，思考以下問題：n1.患者何?。吭\斷依據(jù)？臨床如何處理？n2.患者存在哪些功能障礙？n3.如何進(jìn)行呼吸功能、呼吸障礙及運動功能評定？n4.如何制定康復(fù)治療計劃？慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘 1 1、慢性支氣管炎慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后， 患者每年患者每年慢性咳嗽，咳痰慢性咳嗽，咳痰3 3個月以上個月以上，并，并連續(xù)連續(xù)2 2年年。 2 2、肺氣腫肺氣腫：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端存在：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)

3、端存在氣腔持續(xù)性擴(kuò)大氣腔持續(xù)性擴(kuò)大，伴，伴、 有有腔壁破壞腔壁破壞。 “破壞破壞”是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)不一是指呼吸性氣室擴(kuò)大且形態(tài)不一 致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。慢性支氣管炎慢性支氣管炎 肺氣腫肺氣腫3、支氣管哮喘支氣管哮喘： 是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，與與氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性相關(guān)，出現(xiàn)相關(guān)，出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限廣泛而多變的可逆性氣流受限，導(dǎo)致導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，等癥狀，多在夜間

4、和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解；聽診肺部哮鳴音，以吸氣相為或經(jīng)治療緩解；聽診肺部哮鳴音，以吸氣相為主。主。.COPD.COPD參考參考 支氣管呼吸音支氣管呼吸音.mp3.mp3.COPD.COPD參考參考 肺部聽肺部聽診診+ +正常肺泡呼吸音正常肺泡呼吸音.mp3.mp3.COPD.COPD參考參考 哮鳴音哮鳴音.mp3.mp3.COPD.COPD參考參考breath5breath5吸氣相哮鳴音吸氣相哮鳴音.mp3.mp3.COPD.COPD參考參考breath6breath6呼呼氣相哮鳴音氣相哮鳴音.mp3.mp3 慢

5、性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)chronic obstructive pulmonary disease，COPD中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院魏瀟魏瀟目錄目錄n COPD概況概況3 一、概述一、概述 COPDCOPD是一種是一種可以預(yù)防、可以治療可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)的疾病狀態(tài), ,以以不完全可逆不完全可逆的的氣流受限氣流受限為特點。由于有害顆?；驗樘攸c。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）等因素，肺部產(chǎn)生異常的氣體（主要是吸煙）等因素，肺部產(chǎn)生異常的炎癥炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然，常常進(jìn)行性加重。雖然COPDCOPD影響肺，但也可

6、以引起顯著的影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)全身效應(yīng)。 1 1、不完全可逆的氣流受限為特點；、不完全可逆的氣流受限為特點； 2 2、COPDCOPD患者氣道異常主要由患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)引起；引起； 3 3、除煙草外，其他多種微粒也可引起、除煙草外，其他多種微粒也可引起COPDCOPD。 氣流受限氣流受限：吸入支氣管擴(kuò)張劑后：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVFEV1 180%80%預(yù)計預(yù)計值，值，F(xiàn)EVFEV1 1/FVC/FVC70%70%，不完全可逆。，不完全可逆。定義強(qiáng)調(diào)：定義強(qiáng)調(diào)： 1 1、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和COPDCOPD不同，

7、因此是兩種不同的臨床疾不同，因此是兩種不同的臨床疾 病。然而部分哮喘患者的氣流受限的可逆性明顯減小，這些患者和病。然而部分哮喘患者的氣流受限的可逆性明顯減小，這些患者和COPDCOPD很很 難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療；難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療； 2 2、哮喘和、哮喘和COPDCOPD在普通人群中高的患病率，導(dǎo)致在許多個體兩種疾病同時存在；在普通人群中高的患病率，導(dǎo)致在許多個體兩種疾病同時存在； 3 3、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣 管擴(kuò)張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)

8、核引起管擴(kuò)張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起 的纖維化在的纖維化在COPDCOPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。14COPD的的患病率患病率中國流行病學(xué)研究中國流行病學(xué)研究15 死亡率死亡率 COPD是中國主要致死性疾病是中國主要致死性疾病 (2000年）年）流行病學(xué)概況流行病學(xué)概況 二、病因和病機(jī)二、病因和病機(jī)1 1、環(huán)境因素、環(huán)境因素 吸煙（主動、被動）：重要因素，損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運動吸煙（主動、被動）：重要因素，損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運動 黏液分泌增多，凈化力下降；黏液分泌增多，凈化力下降； 大氣污染大氣污染

9、( (室內(nèi)室外室內(nèi)室外) )：COCO2 2、SOSO2 2、PM2.5PM2.5、臭氧等；、臭氧等； 職業(yè)：煤礦、隧道施工、水泥生產(chǎn)工人等；職業(yè)：煤礦、隧道施工、水泥生產(chǎn)工人等； 感染：感染：COPDCOPD發(fā)生發(fā)展的重要因素發(fā)生發(fā)展的重要因素之一之一2 2、宿主因素、宿主因素 遺傳因素：遺傳因素：11抗胰蛋白酶缺乏，使抗胰蛋白酶缺乏，使蛋白酶抗蛋白酶系統(tǒng)蛋白酶抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，失衡， 破壞生物大分子（蛋白質(zhì)核酸等）細(xì)胞功能障礙和死亡；破壞生物大分子（蛋白質(zhì)核酸等）細(xì)胞功能障礙和死亡； 氣道高反應(yīng)性；氣道高反應(yīng)性； 肺臟發(fā)育及生長不良；肺臟發(fā)育及生長不良；19COPD患者氣道平滑肌增厚患者氣

10、道平滑肌增厚不吸煙正常人不吸煙正常人吸煙致吸煙致COPDSaetta. 1998 COPD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制COPDCOPD是整個氣道與肺實質(zhì)是整個氣道與肺實質(zhì)持續(xù)性炎癥持續(xù)性炎癥為特征，其炎癥涉及多種細(xì)胞、介質(zhì)，并為特征，其炎癥涉及多種細(xì)胞、介質(zhì)，并產(chǎn)生各種炎癥效應(yīng)。產(chǎn)生各種炎癥效應(yīng)。 氣道阻塞氣道阻塞 氣道塌陷氣道塌陷 粘液分泌亢進(jìn)與炎癥滲出粘液分泌亢進(jìn)與炎癥滲出慢性咳嗽與咯痰；慢性咳嗽與咯痰；三、病理生理三、病理生理氣道阻力增加，呼氣時間延長，氣流受限氣道阻力增加，呼氣時間延長，氣流受限喘息；喘息；是是COPDCOPD生理學(xué)改變的標(biāo)志。生理學(xué)改變的標(biāo)志。氣道阻塞、肺氣腫、血管改變，使肺

11、的氣體交換能力減氣道阻塞、肺氣腫、血管改變，使肺的氣體交換能力減少少低氧血癥、高碳酸血癥、肺動脈高壓、肺心病。低氧血癥、高碳酸血癥、肺動脈高壓、肺心病。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) （一）（一）癥狀癥狀 慢、長慢、長 1 1、慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰： 寒冷季節(jié)或呼吸道感染時加重，寒冷季節(jié)或呼吸道感染時加重， 晨起明顯，白泡沫痰晨起明顯，白泡沫痰、并發(fā)感染呈粘液膿性；、并發(fā)感染呈粘液膿性； 2 2、氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難：逐漸加重，耐力下降，：逐漸加重，耐力下降，COPDCOPD的的標(biāo)標(biāo) 志性癥狀志性癥狀； 3 3、喘息和胸悶；、喘息和胸悶； 4 4、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。、

12、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。（二）體征：（二）體征：早期無異常早期無異常 視診視診桶狀胸桶狀胸 觸診語顫減弱觸診語顫減弱 叩診叩診過清音過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降 聽診呼吸音減低，呼氣延長，有時可聞及干濕啰音聽診呼吸音減低，呼氣延長，有時可聞及干濕啰音 .COPD.COPD參考參考 濕羅音中水泡音濕羅音中水泡音.mp3.mp3肺氣腫體征肺氣腫體征 五、輔助檢查五、輔助檢查 1 1、肺功能檢查：、肺功能檢查： 肺功能檢查常用指標(biāo)肺功能檢查常用指標(biāo)nFVC（肺活量）（肺活量）：一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，是反映人體生長發(fā)育水平的重要

13、機(jī)能指標(biāo)之一。nFEV1：第一秒用力呼氣容積；nFEV2：？nFEV3：？nFEV1%預(yù)計值 判斷氣流受限判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)；的主要客觀指標(biāo)； FEV1/FVCFEV1/FVC：評價氣流受限：評價氣流受限敏感指標(biāo)；敏感指標(biāo)； FEV1%FEV1%預(yù)計值預(yù)計值：評估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。：評估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。 不完全可逆氣流受限：吸支擴(kuò)劑后不完全可逆氣流受限：吸支擴(kuò)劑后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%及及FEV180%FEV180%預(yù)計值預(yù)計值 2 2、胸部、胸部X X線線 早期無明顯變化，后期變化無特異性。確定肺部并發(fā)癥及鑒別診斷有早期無明顯變化，后期變化無特異性。確定肺

14、部并發(fā)癥及鑒別診斷有 重要意義。重要意義。主要主要 X X 線征：線征： 肺過度充氣：肺過度充氣： 肺容積增大肺容積增大 胸腔前后徑增長胸腔前后徑增長 肋骨走向變平肋骨走向變平 肺野透亮度增高肺野透亮度增高 橫膈位置低平橫膈位置低平 心臟懸垂狹長心臟懸垂狹長 肺門血管紋理呈殘根狀肺門血管紋理呈殘根狀 肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少 有時可見肺大皰形成有時可見肺大皰形成3胸部胸部CT檢查檢查 不作為常規(guī)檢查。不作為常規(guī)檢查。HRCTHRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定大對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性；可預(yù)計肺大皰切除或外科

15、減容皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性；可預(yù)計肺大皰切除或外科減容術(shù)等的效果術(shù)等的效果全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫旁間隔氣腫旁間隔氣腫4 4血氣分析血氣分析 FEVFEVl l4040預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣預(yù)計值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血氣分析。分析。 首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。重，出現(xiàn)高碳酸血癥。 呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓靜息狀態(tài)海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO(PaO2 2) )60mmHg60mmHg伴或不伴動脈血二氧化

16、碳分壓伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC0(PaC02 2) )50 mmHg50 mmHg。 5 5其他：血液、痰液其他：血液、痰液n合并細(xì)菌感染：白細(xì)胞升高、痰培養(yǎng)檢出致病菌。六、診斷六、診斷 COPDCOPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適的發(fā)病初期患者常無明顯不適 當(dāng)患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上當(dāng)患者求醫(yī)時，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上 肺功能檢查有助于早期診斷肺功能檢查有助于早期診斷COPDCOPD 肺功能檢查：肺功能檢查：COPD COPD 診斷與診斷與評估的評估的金標(biāo)準(zhǔn)。金標(biāo)準(zhǔn)。 存在存在不完全可逆性氣流受不完全可逆性氣流受限限是診斷是診斷COPDCOPD的的必備條件必備條件（

17、使（使用支擴(kuò)劑后用支擴(kuò)劑后FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%可可確定為不完全可逆性氣流受限）確定為不完全可逆性氣流受限） 全面采集病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料全面采集病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。綜合分析確定。診斷線索診斷線索1 1、嚴(yán)重程度分級、嚴(yán)重程度分級 （1 1）COPDCOPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4 4級。級。（2 2）FEVFEVl l下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVFEVl l的變化是嚴(yán)的變化是嚴(yán)重度分級的

18、主要依據(jù)。重度分級的主要依據(jù)。2 2、病程的分期、病程的分期 急性加重期：急性加重期： 在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/ /或或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。癥明顯加重的表現(xiàn)。 穩(wěn)定期：穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。 七、并發(fā)癥七、并發(fā)癥 左側(cè)氣胸，肺組織被壓縮90%以上八、治療八、治療 四個部分：四個部分： 1 1、疾病的評價和監(jiān)測、疾病的評價和監(jiān)測 2 2、減少危險因素、減少危險因素 3

19、 3、穩(wěn)定期、穩(wěn)定期COPDCOPD的治療的治療 健康教育健康教育 藥物治療藥物治療 非藥物治療非藥物治療 4 4、急性加重期的治療、急性加重期的治療 （一）、穩(wěn)定期的治療（一）、穩(wěn)定期的治療 1 1、健康教育：、健康教育：勸導(dǎo)患者戒煙、盡量脫離粉塵環(huán)境；勸導(dǎo)患者戒煙、盡量脫離粉塵環(huán)境； 2 2、藥物治療、藥物治療 支氣管擴(kuò)張劑：茶堿類、支氣管擴(kuò)張劑：茶堿類、22受體激動劑受體激動劑 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 其它藥物其它藥物流感疫苗、抗生素、流感疫苗、抗生素、11抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、 祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑 3 3、非藥物治療、非藥物治療 康

20、復(fù)治療康復(fù)治療 氧療氧療 通氣支持通氣支持 外科手術(shù)外科手術(shù)1 1、教育、教育 督促戒煙，盡量脫離粉塵環(huán)境；督促戒煙，盡量脫離粉塵環(huán)境； 使患者了解有關(guān)使患者了解有關(guān)COPDCOPD及病理生理的知識；及病理生理的知識； 掌握一般和某些特殊的治療方法；掌握一般和某些特殊的治療方法； 學(xué)會自我控制病情的技巧，腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等；學(xué)會自我控制病情的技巧，腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等； 了解去醫(yī)院就診的時機(jī)；了解去醫(yī)院就診的時機(jī)； 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。2 2、藥物治療、藥物治療 藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來

21、選擇合適的治療方案。程度來選擇合適的治療方案。 口服與吸入：首選口服與吸入：首選吸入吸入 短效與長效：推薦短效與長效：推薦長效規(guī)律長效規(guī)律使用使用 單用與聯(lián)合：主張單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合聯(lián)合用藥用藥 全身用藥與霧化吸入全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素： 以以霧化吸入霧化吸入為好為好 （1 1）支氣管擴(kuò)張劑）支氣管擴(kuò)張劑 控制控制COPDCOPD癥狀癥狀的的最主要最主要治療措施。治療措施。 22激動劑激動劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類茶堿類（2 2）糖皮質(zhì)激素）糖皮質(zhì)激素 在在COPDCOPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥適應(yīng)癥的患者：的患者： FEV FEV1 150%60mmHg者均須予與處理。體位引流體位引流體位引流：體位引流：體位引流：體位引流：（二）（二）保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢n（4）物理因子治療法）物理因子治療法-超短波治療超短波治療n消炎