慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作張芬2015年9月 慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病,氣流受限通常呈進行性發(fā)展并與肺對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，是一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制1、吸煙。煙草中含焦油，尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；支氣管粘液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，煙草，煙霧還可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成，吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長，吸煙

2、量越大，COPD患病率越高。2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧，過敏原，工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時間 過長。3、空氣污染 大氣中的有害氣體如二氧化硫，二氧化氮，氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。4、感染 感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，病毒，細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素，病毒主要為流感病毒，鼻病毒，腺病毒和呼吸道合胞病毒等；細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見。5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶對組織有損傷，破壞作用;抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能

3、，其中1-抗胰蛋白酶(1-AT)是活性最強的一種，蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素，蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。6、其他如機體的內(nèi)在因素，自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)，氣溫的突變等都有可能參與CDPD的發(fā)生。第61、支氣管哮喘。多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個人過敏史，哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。2、支氣管擴張。有反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳痰特點，常反復(fù)咯血，合并感染時有多量膿性痰，查體常有肺部固定性濕性啰音，部分胸部X片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣

4、管擴張改變。3、肺結(jié)核。可有午后低熱，乏力，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部X線片檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。第7頁4、肺癌。有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可帶血，并反復(fù)發(fā)生，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位病變或阻塞性肺不張或肺炎，痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于明確診斷。5、其他原因所致呼吸氣腔擴大。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴大而不伴有肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴(yán)格定義，但臨床上也常習(xí)慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫，老年性肺氣腫，臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變。1、早期干預(yù)。最重要的措施是戒煙。研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有

5、效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個長期的過程,任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療。即使是藥物戒煙, 其費用也要比治療吸煙所致健康損害的費用省很多。2、穩(wěn)定期治療。(l)2腎上腺素受體激動劑：主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次l00-2OOug(1-2噴)，霧化吸入，療效持續(xù)4-5小時，每24小時不超過8-12噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用。(2)抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時，每次40-80ug(每噴20ug)，每天

6、3-4次。(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各一次；氨茶堿，0.lg，每日3次。 除以上支氣管舒張劑外，尚有沙美特羅、福莫特羅等長效2腎上腺素受體激動劑，必要時可選用。第9頁（4）、祛痰藥，對痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，或羥甲司坦O.5g，每日3次。（5）、長期家庭氧療(LTOT) 對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率。對血流動力學(xué)、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：PaO255mmHg或Sa0288%，有或沒有高碳酸血癥。PaO2 55-6OmmHg，或Sa020.55)。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為l.0-2

7、.0L/min，吸氧時間15h/d。目的是使患者在海平面，靜息狀態(tài)下，達到PaO260mmHg和(或)使Sa02升至90%。3、急性加重期治療。（1）有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇2500ug或異丙托溴銨500ug，或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴銨250-500ug通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀。（2）控制性吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過文丘里面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度(%)=21十4*氧流量(L/min)。一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。第11頁（3）抗生素

8、 當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑;第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次;較重者可應(yīng)用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天l次。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。（4）糖皮質(zhì)激素 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)5-7天。（一

9、）一般護理1、病房護理 清潔、整齊、安全、安靜、舒適的環(huán)境有利于疾病的恢復(fù)，應(yīng)積極為患者提供舒適的修養(yǎng)環(huán)境，病房空氣保持新鮮，陽光充足，溫度在1822攝氏度，相對濕度在5065%，這樣有利于痰液的排出和呼吸道的暢通，有助于減輕患者的痛苦。每天進行兩次室內(nèi)通氣，每次1520分鐘，避免對流，特別是冬天，避免冷空氣直接吹入室內(nèi)，以免病人受涼。室內(nèi)禁止吸煙，避免刺激性空氣進入室內(nèi)，定期進行空氣消毒，如用食醋加熱熏蒸等。2、選擇合適體位 協(xié)助病人抬高床頭或取半臥位，使患者感覺舒適的體位，對改善病人情緒有積極作用。如若病情許可，每23小時幫助病人翻一次身，改變一次體位，以利于痰液的清除。3 飲食護理。國外

10、研究表明30%70%的慢性肺病患者存在不同程度的營養(yǎng)不良情況，并且隨著病情的加重營養(yǎng)不良的程度更加突出，嚴(yán)重者臨床上稱之為“肺惡病質(zhì)綜合癥”。研究顯示慢性阻塞性肺病患者基本代謝速率要較健康人群高。對于慢性阻塞性肺病病患營養(yǎng)上的建議并不別鼓勵過量飲食或食用特制飲食配方。一般病人予以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物如優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆制品、新鮮蔬菜水果如番茄、絲瓜、西蘭花、青椒、柑橘、葡萄、草莓等。少吃碳水化合物食物，多喝水，少吃鹽。忌吃辛辣刺激食物，禁止抽煙飲酒。（二）對癥護理1、控制感染 急性感染期用抗生素控制感染。根據(jù)醫(yī)囑和藥敏實驗，選擇對致病菌敏感度抗生素對癥支持治療

11、。用藥期間應(yīng)注意觀察排痰量和痰液性狀的變化，以確定抗生素的效果，痰量多時應(yīng)記錄每日痰量。同時使用抗生素應(yīng)多加謹(jǐn)慎，避免因濫用抗生素引起的細(xì)菌耐藥或菌群失調(diào)。2、吸氧護理 慢阻肺患者多存在低氧血癥或潛在的低氧血癥，而低氧血癥可導(dǎo)致多臟器功能不全。有研究顯示長期氧療可以減輕慢阻肺患者病情而改善其情緒障礙。長期低流量（13L/min）吸氧12小時以上，能延緩疾病進展、降低死亡率、延長生存期、改善心肺功能及提高生活質(zhì)量。因此，不論是否有高碳酸血癥，有條件的患者可長期進行家庭氧療。3、保持呼吸道暢通。老年慢阻肺患者氣管內(nèi)分泌和痰液增多，易造成呼吸道阻塞，嚴(yán)重時可導(dǎo)致窒息。對痰液量多的患者進行體位引流，每次引流1015min，每天12次。病人清醒，能咳嗽，鼓勵并指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽、排痰。痰液粘稠不易咳出者應(yīng)多飲水以稀釋痰液，輔以霧化吸入以濕化氣道，利于痰液清除。對意識障礙、年老體弱、