胃鏡下食管胃底靜脈曲張破裂出血硬化劑治療后護(hù)理

1、胃鏡下食管胃底靜脈曲張破裂出血硬化劑治療的護(hù)理簡要病史：患者，王康林，男性，72歲，臺州籍。因“反復(fù)嘔血、黑便2年”入院?，F(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，為紅色鮮血，伴血凝塊，量較多，具體不祥，伴解黑便多次，為黑色糊狀便，量中等（具體不祥），無明顯腹痛腹脹。當(dāng)時無咳嗽咳痰無喀血無鼻衄、齦血等，無頭昏乏力，無黑蒙、意識不清，無大汗、胸悶、心悸，無皮膚瘀斑、瘀點，無皮膚眼白發(fā)黃。在我科住院治療，經(jīng)積極救治，病情穩(wěn)定，經(jīng)行胃鏡B超及實驗室等檢查，診斷為“乙肝后肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血”，治療好轉(zhuǎn)后出院，后又多次出現(xiàn)嘔血黑便，均在我科住院治療，期間曾多次出現(xiàn)肝性腦病癥狀，均經(jīng)積

2、極降氨對癥治療后好轉(zhuǎn)，并曾2次行胃鏡下食管曲張靜脈注射硬化劑治療術(shù)，最近一次為5個月前患者因嘔血急來我院，當(dāng)時患者無便血，無腹痛，無大汗淋漓，無意識不清，入院后給予施他寧洛賽克等止血補液支持治療，并予再次行胃鏡下注射硬化劑治療術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，出院后一直服用耐信、達(dá)喜及心得安等藥物，患者未再出現(xiàn)嘔血黑便，無明顯不適，今日再次入院，要求再次行胃鏡下硬化劑治療術(shù)，遂擬“肝硬化失代償期，食管靜脈曲張”收住。患者8年前因突發(fā)“腦溢血”，遺留偏癱后遺癥，多年來一直行康復(fù)治療。查體：體溫37C，血壓117/76mmHg，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率80次分，律齊，腹軟

3、，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。發(fā)病以來，患者神志清，精神可，胃納一般，睡眠安，大便如前所述，小便清長，體重?zé)o明顯變化。于09年5月15日行胃鏡下注射硬化劑治療術(shù)，術(shù)后施他寧針、洛賽克、左克等藥物應(yīng)用。09年5月16日凌晨嘔鮮紅色血性液一次，量約30ML，靜止血補液等治療后患者情況穩(wěn)定?，F(xiàn)患者已好轉(zhuǎn)出院。食管胃底靜脈曲張破裂出血的機(jī)制：在我國，食管靜脈曲張90%以上來源于肝硬化門脈高壓癥的病人。胃腸、胰、膽的靜脈血，經(jīng)過粗大的門靜脈后，不是直接回到心臟而是進(jìn)入肝臟的毛細(xì)血管，然后形成肝靜脈再流入心臟；食管下段靜脈與胃底、賁門的靜脈血由

4、胃左、胃短靜脈流入門靜脈，而食管中段靜脈血經(jīng)半奇和奇靜脈注入上腔靜脈。當(dāng)肝臟出現(xiàn)硬變或門靜脈形成血栓時，門靜脈回流受阻，壓力升高，致使許多側(cè)支循環(huán)被迫開放，以緩解門靜脈壓力，食管靜脈曲張就是在這種前提下，由胃左、胃短靜脈發(fā)生逆流產(chǎn)生的。由于食管靜脈比較表淺，曲張的靜脈凸入食管腔內(nèi)，可因較硬的或有棱角的食物損傷、胃酸反流侵蝕、劇烈惡心及嘔吐等原因，引起靜脈破裂，產(chǎn)生大量出血。食管胃底靜脈曲張的分度：伴隨內(nèi)鏡的發(fā)展，高清晰度的電子胃鏡檢查對食管靜脈曲張的程度，部位，顏色，合并癥等進(jìn)行觀察。從曲張程度上主要分為輕、中、重三度。輕度：曲張靜脈占據(jù)食管下段，呈直線或迂曲，直徑6mm。另外，鏡下有時可見曲

5、張靜脈表面出現(xiàn)紅色條紋或血泡狀改變，稱為紅色征。這是血管壁變薄，表明近期有可能出血。應(yīng)引起高度重視。食管靜脈曲張程度越重，發(fā)生出血的概率越大。食管靜脈輕度曲張除并發(fā)糜爛及潰瘍外，一般不引起出血，出血患者其靜脈曲張程度幾乎在中度以上，且紅色征多為陽性，合并食管炎、食管潰瘍者出血的發(fā)生率最高。硬食、暴飲暴食、情緒激動、大便秘結(jié)等也是誘發(fā)出血的原因。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?EVL)和硬化劑注射治療(EIS)門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血是上消化道出血的常見原因之一,出血量大,且兇險,如不及時搶救,病死率將更高。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自?endoscopicesophagealvarixligation,

6、EVL)和硬化劑注射治療(endoscopicinjectionscle-rotherapy,EIS)是目前臨床治療最有效的方法。止血成功率可達(dá)81%98%。硬化劑注入后造成局部血管內(nèi)皮無菌性損傷，血栓形成、機(jī)化、纖維瘢痕形成，阻塞血流，反復(fù)治療可使靜脈曲張逐漸減輕或血管閉塞消失，從而達(dá)到治療EGVB的目的。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇。方法：1、術(shù)前檢查檢查記錄患者的生命體征,測定血常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間,血小板計數(shù),除急診外,應(yīng)做肝功能測定,如血壓較低、貧血嚴(yán)重、腹水較多者,應(yīng)給予適當(dāng)處理,還需行B超檢查,備一定量全血,以供術(shù)中急用。2、術(shù)前準(zhǔn)備禁食、禁水、禁煙12

7、h,術(shù)前15min肌肉注射地西泮10mg及丁溴東萇菪堿20mg,在右上肢建立靜脈通道,平車送內(nèi)鏡室。3、器械準(zhǔn)備電子內(nèi)鏡,透明帽,尼龍圈,尼龍圈套扎器,結(jié)扎傳送裝置,NM-1K注射針或NM-3K注射針,硬化劑。4、操作EVL操作術(shù)前口含咽麻醉劑利多卡因膠漿10ml,常規(guī)內(nèi)鏡檢查，操作時動作要輕柔，觀察曲張靜脈范圍、程度，然后退出內(nèi)鏡。護(hù)士將透明帽安裝在內(nèi)鏡前端,再次進(jìn)鏡,從活檢孔插入尼龍圈套扎器,當(dāng)見明顯的食管靜脈曲張時,啟動吸引裝置,使曲張靜脈吸入透明帽內(nèi),將尼龍圈套在靜脈上,隨即收緊尼龍圈,使靜脈成為“息肉”樣肉塊,放松結(jié)扎裝置,解除負(fù)壓,根據(jù)需要依次重復(fù)上述步驟,平均每次套扎36處。2周

8、后再開始下次套扎,經(jīng)13次套扎后靜脈塌陷、變細(xì),在治療中予心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者生命體征變化,以預(yù)防意外。EIS操作操作前在內(nèi)鏡前端1cm處用安全套扎一簡易氣囊,氣囊內(nèi)接一條1.5m長的硅膠管連在胃鏡上,用注射器向氣囊內(nèi)注入5080ml氣體,檢測氣囊充氣情況,然后抽盡氣囊內(nèi)氣體,準(zhǔn)備好作硬化劑注射用的注射針NM-1K或NM-3K,用注射器吸好硬化劑備用。按常規(guī)方法送入胃鏡,見曲張靜脈時,從活檢孔處插入NM-K1或3K注射針，在曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁注射5%魚肝油酸鈉，每條靜脈注射24ml,每次注射36點，注射后立即退針,用鏡身壓迫針孔1min,以預(yù)防拔針后針孔出血,如有出血,立即送入胃鏡,向氣囊內(nèi)

9、注入5080ml空氣,壓迫出血處35min后,抽盡氣體,用0.1%腎上腺素生理鹽水沖洗,觀察無繼續(xù)出血,方可退鏡。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1 心理護(hù)理因為是一種新技術(shù)，患者擔(dān)心治療效果與風(fēng)險，術(shù)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給患者講解治療目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項，消除或減輕患者焦慮、恐懼心理，讓患者自愿配合。2 術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)士在值班時應(yīng)經(jīng)常巡視患者，嚴(yán)密觀察患者病情變化，防止患者因饑餓、口渴而進(jìn)食、進(jìn)水，造成術(shù)中嘔吐而窒息。認(rèn)真查閱病歷,為硬化劑治療做好準(zhǔn)備。進(jìn)治療室前建立靜脈通道,并保持通暢,靜脈通道盡量建立在右上肢或右下肢。因為術(shù)中血液多積聚在胃大彎和胃底,利于手術(shù)，所以，病人宜采取左側(cè)臥位。準(zhǔn)備

10、好硬化劑治療過程中的所需藥品：安定(2ml:10mg)、強(qiáng)痛定（2ml:100mg）、凝血酶原口服液500U（稀釋成1ml：10100U）等，必要時用。同時備好搶救藥品及物品,以便搶救病人時用。術(shù)中護(hù)理術(shù)中仍需安慰病人，鼓勵病人，協(xié)助病人做好檢查治療體位，保持左側(cè)臥位，解松褲帶，取下活動假牙，幫助病人咬好牙墊，防止牙墊脫出，在醫(yī)生插管時，護(hù)士要密切配合，將患者頭輕度后仰，抬舉下頜，待鏡子過咽喉部后將患者頭放置自然，若下頜松弛，用右手固定好下頜關(guān)節(jié)，保證呼吸道通暢。保持靜脈通道通暢，利于手術(shù)中的用藥及搶救。術(shù)后護(hù)理1、病情觀察 生命體征觀察術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、意識變化，特別是血壓、脈搏的變化，

11、可以直接反應(yīng)是否有活動性出血，以及出血的程度，如成人失血量小于500ml時，生命體征無變化，患者僅有頭暈、乏力等不適感；而失血量在5001000ml之間時，患者感頭暈、心悸，尿量減少，收縮壓低于90mmHg,脈搏大于100次/min;當(dāng)失血量大于1500ml時,患者表現(xiàn)為意識恍惚、心悸、四肢厥冷，無尿，收縮壓低于80mmHg，脈搏大于120次/min。術(shù)后（2428）h持續(xù)靜點善寧或施他寧，以降低門脈壓力。為保證藥物劑量的準(zhǔn)確，臨床上一般使用微量注射泵，根據(jù)不同的藥液濃度遵醫(yī)囑從靜脈持續(xù)泵入，并經(jīng)常巡視輸液情況及檢查微量注射泵的性能，如出現(xiàn)藥物外漏或受阻應(yīng)及時處理。 觀察嘔血與黑便觀察嘔血量與

12、黑便的次數(shù)、量、性狀及伴隨的癥狀，準(zhǔn)確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，及時處理。2、臥床休息，限制活動術(shù)后絕對臥床休息24h,協(xié)助取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)位，遵醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確地給予靜脈輸液，補充血容量，對老年或伴有心血管疾病患者要嚴(yán)防因輸血和輸液過多、過快而引起的急性肺水腫。治療期間限制活動，保持大便通暢，避免用力排便，由于大出血發(fā)生在尼龍圈脫落前后，也就是術(shù)后1014d之間發(fā)生率最高，而此期患者無任何不適，易被忽視，因此要保持高度警惕，嚴(yán)密觀察。一周內(nèi)限制活動，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的休息時間，謝絕或減少探視，兩周內(nèi)在允許范圍內(nèi)活動;一個月內(nèi)適度活動，避免體力勞動，合理安排休息與生活，防止疲勞。

13、3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 胸骨后疼痛，吞咽疼痛早期與食管痙攣有關(guān)，后期與潰瘍形成有關(guān)。經(jīng)常詢問患者有無胸痛、胸悶、腹痛等不適癥狀，觀察有無呼吸困難。必要時可肌肉注射強(qiáng)痛定50100mg緩解疼痛，幫助患者取舒適體位，作深呼吸也能緩解疼痛，并多解釋及安慰患者。 食管糜爛、潰瘍及出血最為常見，出血多由于注射處滲血或操作不當(dāng)、尼龍圈過早脫落引起，預(yù)防措施在于盡量防止硬化劑注射量過大，注意勿在同一點、同一平面重復(fù)注射，防止再次注射療程間隔過短，同時在硬化治療前遵醫(yī)囑應(yīng)用H2受體拮抗劑、生長抑素、粘膜保護(hù)劑。護(hù)理：密切觀察大便的顏色、性質(zhì)、量和次數(shù)，術(shù)后患者排除少量黑色大便，可能是胃腸道原有積血或注射硬化劑

14、和套扎時有少量滲血引起，如果黑便量增加，次數(shù)增多，應(yīng)警惕有消化道再出血的可能，報告醫(yī)生作相應(yīng)處理。術(shù)后囑患者禁食12h后進(jìn)食流質(zhì)飲食，食物不可過熱，觀察有無出血，逐步過渡到半流質(zhì)、軟質(zhì)飲食，如術(shù)后37d患者進(jìn)食感覺胸骨后疼痛、吞咽疼痛仍不緩解，有嘔血或解黑便，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)有食管糜爛、潰瘍及出血，囑患者暫禁食，遵醫(yī)囑給予制酸、抗感染治療，應(yīng)用降門脈壓的藥物，可有效地減少出血。同時給予補充血容量、靜脈應(yīng)用止血藥等。選擇1周內(nèi)重復(fù)注射硬化劑治療，可明顯降低因靜脈潰瘍引起的出血。 發(fā)熱術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，大部分屬于吸收熱，因術(shù)后機(jī)體抵抗力下降所致。護(hù)理時應(yīng)注意無菌技術(shù)操作，發(fā)熱為低、中度發(fā)熱，及時給患者更換

15、衣褲、保持皮膚清潔干凈、病房安靜通風(fēng)，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗生素，可予冰敷、冰枕等物理降溫，必要時用柴胡注射液肌肉注射。 食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發(fā)癥雖然發(fā)生率少，但危害性較大，應(yīng)注意加以避免。護(hù)理：重視患者的主訴，并及時復(fù)查胃鏡，建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，每隔3個月復(fù)查第2次、第3次，再隔6個月后復(fù)查第4次胃鏡。發(fā)現(xiàn)患者有食管穿孔、食管狹窄、門靜脈高壓胃病、縱隔炎癥等并發(fā)癥應(yīng)及時進(jìn)行治療，如并發(fā)食管下段狹窄一般可采用內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療處理。4、飲食護(hù)理術(shù)后24h內(nèi)禁食,24h后無活動性出血可進(jìn)食少量流質(zhì),最初應(yīng)少量飲水及飲溫度適宜的牛奶,因牛奶有保護(hù)黏膜的作用,之后可飲適量

16、的豆?jié){、米湯、魚湯等流質(zhì)飲食。術(shù)后進(jìn)食原則是少量多餐,一次的量最好不超過150ml,兩次進(jìn)食時間應(yīng)間隔在2h以上。不能進(jìn)食過酸、過甜及刺激性大的食物及飲品,以防產(chǎn)生過多的胃酸,同時還要避免進(jìn)食紅色、咖啡色、動物肝臟及葉綠素過多的食物,防止病人發(fā)生嘔血、便血時與之相混淆,影響對是否再出血的判斷。術(shù)后3d可進(jìn)食爛面條、稀飯等半流質(zhì)飲食,但不可進(jìn)食含有過多的粗纖維的食物。以免增加消化道的負(fù)擔(dān)。7d后可改進(jìn)食軟食,這樣逐漸過渡,有利于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)與穩(wěn)定。飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食物為主,肝性腦病者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白攝入。忌粗糙食物,禁食生拌菜和粗纖維蔬菜,不食過熱、辛辣等刺激性食物,不飲酒、濃茶、咖啡及飲料,進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽,不可暴飲暴食,藥片口服時應(yīng)研磨沖服。適當(dāng)控制飲食,防止進(jìn)食過快、過飽,食物會刺激食道,引起尼龍圈過早脫落,導(dǎo)致出血或穿孔。要向患者及家屬講解控制飲食的必要性,使患者能主動配合以減少并發(fā)癥的發(fā)生。5、口腔護(hù)理協(xié)助患者用生理鹽水漱口，每天34次，保持口腔清潔。6、出院指導(dǎo)囑患者保持穩(wěn)定情緒,生活要有規(guī)律,多食營養(yǎng)豐富易消化的飲食,同時進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，勿進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物，禁忌煙酒，食量逐漸增加，避免吞咽粗硬、高纖維食物，以防止再次發(fā)生消化道出血，硬化劑治療術(shù)后2周檢查胃鏡，主要觀察食道靜脈曲張的情況，必要時可進(jìn)行23次硬