意外傷害保險中如何區(qū)分疾病與意外

1、意外傷害保險中如何區(qū)分疾病與意外由于意外傷害保險責任范圍排除了疾病原因，故在實踐中如何區(qū)分意外與疾病是十分重要的，但并非易事。區(qū)分意外與疾病一般認為有效的方法是認定事故的真正近因，而認定事故的近因就必須遵守認定近因的規(guī)則，明確近因是對事故發(fā)生起主要支配作用的原因。當然，近因作為因果關系的認定規(guī)則之一，其本身也存在政策因素，具體到個案會由現(xiàn)不同的認識。但近因原則仍然是科學的有效的認定方法。筆者經(jīng)過調研認為意外傷害保險中關于區(qū)分疾病與意外的爭議，主要存在以下三種情況：（一）事故引起的疾病對于事故發(fā)生引起疾病的情況從而產生傷害的，必須分析到底是意外還是疾病是造成傷害的近因。一般來說如果意外事故同時造

2、成疾病，并造成傷害，則傷害的近因是意外，但如果疾病在事故發(fā)生后已經(jīng)經(jīng)過了一段時間，則應認為疾病是近因。（參見陳欣著，保險法（第三版），北京大學出版社，2010年9月第3版，第160頁。）1 .在一起國內奧法院審理的案件中，被保險人前去安哥拉打工，兩年后回國，并于回國后幾日身體不適，十幾日后死于惡性瘧。該病的傳播途徑是蚊子，由于國內氣溫很低，沒有蚊子由現(xiàn)，況且被保險人家鄉(xiāng)地區(qū)自90年代中期已無惡性瘧疾，惡性瘧疾從蚊叮到發(fā)作具有一定的潛伏期，因此可以認定其系在國外被蚊蟲叮咬后感染惡性瘧致死。法院認定本案屬于意外事故，其判決理由為被保險人所患惡性瘧并非其體內原有疾病，即該疾病并非孤立存在，導致其感染

3、惡性瘧的直接原因系蚊蟲叮咬，整個事件的發(fā)展過程應當是首先被蚊蟲叮咬，然后感染惡性瘧，最終導致死亡。上述因果關系鏈條中從最初原因發(fā)生到結果發(fā)生是完整、緊密的，蚊蟲叮咬作為整個環(huán)節(jié)的啟動因素，亦應當成為死亡結果的直接原因。筆者原來認為王奧所患惡性瘧顯然是在其被蚊蟲叮咬后經(jīng)過了一定的潛伏期才發(fā)生的，首先不符合意外的突發(fā)性要件，其次蚊蟲叮咬本身并不會致人死亡，再者病菌入侵最終還是在身體內部發(fā)生病變，故被保險人的死亡近因是疾病不是意外。但是，在本案的特殊情形下，蚊蟲叮咬后的潛伏期過程中王奧并未有其他患病表現(xiàn)，否則可以提前救治。其疾病發(fā)作后很快就死亡，是符合突發(fā)性的條件的，蚊蟲叮咬本身不會致人死亡，但在本

4、案王奧的情況下，其在非洲工作遭受帶有病菌的蚊蟲叮咬并導致疾病是預料之中的，故應該認為此時王奧的死亡屬于意外而不是疾病。本案明顯屬于意外引起的疾病，此時蚊蟲叮咬是近因。因此，分析近因需考慮當時的時空背景，如果不這樣考慮，則一般人顯然不會認為蚊蟲叮咬會造成死亡。2 .英國法院曾經(jīng)審理過這樣一個案件，被保險人不慎跌倒在地受傷并導致肩膀脫臼，他被人抬到床上休息后由于其身體虛弱且肩膀無法撐重，以致被褥常常滑落，最終受涼患上了肺炎，后因此而喪生。英國法院判決本案被保險人的死亡屬于意外事故，這是因為法院判決認定被保險人死亡的近因是意外傷害，即不慎跌倒，而不是后來的肺炎。（參見周學峰著，保險法上的因果關系認定

5、與司法推理一一以意外死亡保險為例，載于政法論叢，2011年第2期，第54頁。）但是本文認為，近因是事故發(fā)生的有力原因，在本案中，被保險人死亡的真正原因是肺炎，跌倒并不必然引起肺炎，被褥長期滑落更不能認為是跌倒的必然結果，肺炎作為打破因果關系鏈條的因素已經(jīng)將跌倒排除在原因之外。（二）疾病引起的事故本身屬于疾病導致的事故顯然不能認為屬于意外，但是疾病也可以造成意外事故。1 .被保險人在過河時突發(fā)癲癇昏厥，溺水死亡，法院判決被保險人死于意外事件。（參見陳欣著，保險法（第三版），北京大學出版社，2010年9月第3版，第159頁。）筆者對此有不同意見，在此案件中，被保險人死亡的近因明顯是癲癇而不是溺水，

6、溺水只是事故的最近的原因而不是近因。在本案的特殊情況下，過河時發(fā)生癲癇導致溺水顯然具有可預見性，是在預料之內的，沒有癲癇發(fā)作是不可能溺水的，癲癇對于死亡的發(fā)生具有支配作用，故應認為癲癇是近因。當然，依據(jù)普通人觀點，會認為顯然是溺水死亡，與癲癇沒有關系，但筆者認為近因屬于癲癇是排除了其他可能性，在當時的環(huán)境下是基本上具有死亡的高度可能性的。如果當時有其他可能性，例如有人前往施救，但未成功，則也應認定死亡的原因為意外。例如，被保險人在等地鐵時發(fā)病摔下地鐵被撞身亡，一般會被認為是意外，原因在于發(fā)病并不必然摔下地鐵，也可能倒在站臺。2 .在一*起保險糾紛中，被保險人因自身所患癲癇病癥發(fā)作，導致其摔倒進

7、而受傷死亡。保險公司認為造成被保險人死亡的根本原因，是其自身所患疾病的發(fā)作，并非外來因素所致的意外傷害事件。疾病所致?lián)p害結果，不屬于意外傷害保險的保障范疇。因此，保險公司不同意賠償。法院經(jīng)審理認為，此前被保險人亦曾有多次疾病發(fā)作的情形，但這些疾病發(fā)作并未造成死亡結果。因此，其患有癲癇病與其疾病發(fā)作導致摔傷并進而死亡之間，不存在必然性的或者高度蓋然性的因果關系。在意外傷害保險的范疇內，被保險人自身所患的癲癇病癥，固然是導致其在工作中摔倒的原因，但是癲癇病者發(fā)作所導致的摔倒，顯然并不必然造成患者重型顱腦損傷并進而死亡的結果。該死亡結果對于癲癇患者而言，是一種“意外”，屬于意外傷害保險的承保危險，保

8、險公司的抗辯觀點，在邏輯上不能成立，應當承擔給付保險金的責任筆者同意法院的判決觀點，此案屬于疾病導致的意外事故，與前述案例癲癇導致溺水不同的是，此案中癲癇之前多次發(fā)作，本次發(fā)作導致的摔倒進而死亡之間不具有可預見性。（三）事故發(fā)生時被保險人患有疾病1 .意外事故發(fā)生時，如果被保險人患有疾病，則必須分析疾病在意外事故中的作用，如果疾病本身只是使得被保險人身體衰弱，結果被保險人更容易受到意外事故的傷害，但并沒有實質促成事故的發(fā)生，那么事故發(fā)生時，不能認定疾病是傷害的近因。（參見陳欣著，保險法（第三版），北京大學出版社，201弭9月第3版，第159頁。）此時，意外是傷害的唯一原因，疾病本身與事故并無因

9、果關系。例如，2012年6月13日原告李莫下樓時不慎摔傷,于2012年6月14日去北京奧醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為腰椎2、腰椎3由于外傷壓縮骨折，暫時保守治療。2013年6月27日原告李奧在北京奧醫(yī)院住院治療其病歷記錄記載的現(xiàn)病史為：行腰椎正側位片示椎體壓縮骨折。2013年7月6日原告李奧在北京莫醫(yī)院入院治療結束，其由院記錄上記載：主要診斷為骨質疏松性椎體壓縮骨折；其他診斷為嚴重骨質疏松癥，椎體成形術后。本次住院原告李莫的醫(yī)療費：40415.76元，扣除農村合作醫(yī)療范圍內的報銷數(shù)額，原告李莫個人支付醫(yī)療費共計：22558.98元。李奧在保險公司投保了意外傷害保險，之后李莫向保險公司申請理賠。201

10、2年9月29日，被告保險公司給原告李莫生具的理賠決定通知書，該理賠通知書記載：經(jīng)保險公司審核確認，原告李莫本次由險治療，診斷為病理性骨折，影像報告診斷顯示胸椎退行性改變、腰椎間盤膨由，非意外責任，故本次理賠金不予給付。2013年6月6日，北京奧醫(yī)院骨科醫(yī)生接受法院調查時陳述稱：原告李莫本次腰部骨折是由于意外造成的，一般老年人60歲以上都會有骨質疏松，摔倒后是可以引起骨折的。法院經(jīng)審理認為李奧此次骨折的根本原因不是因為骨質疏松造成的，其骨折的根本原因屬于意外跌倒事件。在本案中，骨質疏松只是被保險人的個人體質狀況，其本身只是更容易導致傷害，但與本案的傷害之間并不存在因果關系。2 .猝死實踐中對于猝

11、死的原因認定存在極大的爭議。猝死，分為心源性猝死和非心源性猝死，一般均認為屬于疾病導致的死亡。所以，依據(jù)日常生活經(jīng)驗法則，對于猝死原則上均應認為是疾病導致，不屬于意外。但是，即使死亡診斷證明書上記載為猝死，而被保險人本身也存在心腦血管疾病，實際是因為意外造成的，也應認定為意外。也就是說，猝死一般屬于疾病，例如在辦公室里坐在椅子上猝死。但因為跌倒或碰撞造成的死亡即使被認定為猝死，也可被認定為意外，此時的猝死是意外造成。問題是，此時認定為意外的意外情形要求具有明顯性，比如碰撞有外傷或外部痕跡、摔下的高度比較高，否則在實踐中也不好認定。例如，被保險人只是摔倒，究竟是摔倒引發(fā)了疾病還是疾病發(fā)作導致了摔

12、倒，就無法認定。但是，如果沒有外傷，證明摔倒的可能性較小，再輔之以被保險人存在疾病的證明，則可以認定系疾病導致。應當注意的是，法院在確定猝死是否屬于意外時，應科學的分配舉證責任。原則上，對于猝死應初步認定屬于疾病,主張屬于意外的應承擔舉證責任，此時的舉證責任不在保險公司。但是保險公司如果舉證證明被保險人生前患有心腦血管疾病，死亡時無外傷或其他痕跡，則更應被認定為疾病。3 .在意外事故發(fā)生時，如果疾病和意外共同造成了事故的發(fā)生，則可以認定意外事故存在意外和疾病兩個近因，此時保險公司仍應賠償，但法院可以確定賠償比例。司法實踐中可以通過鑒定來確定意外在事故中的具體責任比例，但前提應是意外與疾病共同促

13、成事故的發(fā)生，如果疾病只是提前存在的條件之一則不能認定為原因。最新生臺的最高人民法院關于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（三）第二十五條規(guī)定，對于保險事故的原因難于確定的，法院可以根據(jù)內心確信按照相應比例支持被保險人主張。在意外傷害保險中，依據(jù)該規(guī)定即使事故原因無法確定是意外還是疾病，但均具有一定可能性的，法院可自由裁量一定比例要求保險公司按照意外進行理賠。如果已經(jīng)通過鑒定確定了相應的原因比例，則應視為事故原因確定，法院直接依據(jù)原因比例確定責任比例即可。綜上，筆者認為認定意外應堅持以突發(fā)性、偶然性、外來性為要件，在具體認定時應以近因為標準。對于近因，我們在認定時應堅持客觀性，應先不考慮是否屬于保險責任范圍，而應客觀認定，之后再考慮是否屬于保險責任范圍。對于近因應堅持其是對事故發(fā)生其主要支