惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑版惡性黑色素瘤內(nèi)科教學(xué)提綱

1、惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑（2016年版）一、惡性黑色素瘤內(nèi)科治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為：1 .惡性黑色素瘤II期III期，需行術(shù)后輔助治療的患者。2 .無手術(shù)指征的IIIb、IV期惡性黑色素瘤患者；3 .復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者；（二）診斷依據(jù)：根據(jù)NCCN黑色素瘤指南（2015）»以及2013版衛(wèi)生部中國黑色素瘤診治指南。1 .高危因素：不典型（發(fā)育不良）痣或黑色素瘤家族史、光導(dǎo)致色素沉著的皮膚、不容易曬黑皮膚、紅色頭發(fā)人種、強(qiáng)的間斷日光暴露、日曬傷、多發(fā)黑色素細(xì)胞痣等。2 .臨床癥狀：皮膚惡性黑素瘤的臨床癥狀，包括皮損的非對稱性、不規(guī)則的邊緣、顏色

2、不均一、皮損直徑超過5-6mm或短期內(nèi)皮損增大迅速、皮損早期出現(xiàn)增生隆起，可總結(jié)為ABCDEa則。此外皮損可出現(xiàn)衛(wèi)星灶、出血、瘙癢、壓痛、潰瘍及區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等癥狀。3 .輔助檢查：，必查項(xiàng)目包括區(qū)域淋巴結(jié)B超（頸部、腋窩、腹股溝、月國窩等）、胸部（X線或CT和腹部（B超、CT或MRI）,根據(jù)臨床癥狀或經(jīng)濟(jì)情況可行全身骨掃描及頭顱檢查（CMMRI）。對于發(fā)生于下腹部皮膚、下肢或會(huì)陰部黑素瘤，要注意行盆腔影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）。有條件者，可做PET-C隹身掃描，PET-C怪身掃描尤其適用于未確定原發(fā)灶患者、查找亞臨床轉(zhuǎn)移灶及III/IV期患者。4 .組織病理學(xué)診斷陽性為確診標(biāo)

3、準(zhǔn)。（三）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W2以（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1,第一診斷必須符合惡性黑色素瘤疾病編碼，有明確病理細(xì)胞學(xué)診斷。2 .符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌癥。3 .當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）明確診斷及入院常規(guī)檢查需W7天。1 .必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、傳染病四項(xiàng)、凝血功能、LDH;（3）區(qū)域淋巴結(jié)B超（頸部、腋窩、腹股溝、月國窩等）、胸部（X線或CT和腹部（B超、CT或MRI）。對于發(fā)生于下腹部皮膚、下肢或會(huì)陰部黑素瘤，要注意行盆腔影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI

4、）。心電圖；（4）細(xì)胞學(xué)檢查、病理檢查。2,根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）根據(jù)臨床癥狀或經(jīng)濟(jì)情況可行全身骨掃描及頭顱檢查（CT或MRI）。經(jīng)濟(jì)情況好的患者可以行PET-CT僉查，尤其適用于未確定原發(fā)灶患者、查找亞臨床轉(zhuǎn)移灶及III/IV期患者。（3）對于原發(fā)于下腹部皮膚、下肢或會(huì)陰部的黑色素瘤，要注意行盆腔影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）,了解骼血管旁淋巴結(jié)情況。（4）合并其他疾病的相關(guān)檢查。（五）化療前準(zhǔn)備。1 .進(jìn)行ECOGgKPSW2 .評(píng)估心臟、肝腎功能、骨髓功能等。3 .無化療禁忌。4.患者、監(jiān)護(hù)人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。（六）內(nèi)科治療方案根據(jù)NCCN黑色素瘤指

5、南（2015）»以及2013版衛(wèi)生部中國黑色素瘤診治指南。（1）惡性黑色素瘤II期III期，高劑量干擾素免疫治療方案：02b干擾素20MIU/m2d1-5X4w10MIU/m2tiwX48W療，1年。（2）無手術(shù)指征的IIIb、IV期惡性黑色素瘤，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性黑色素瘤患者化療藥物a.達(dá)卡巴嗪（DTI。b.替莫噪胺（TMZ）c.鉗類抗腫瘤藥物：順鉗d.紫杉烷類：紫杉醇、紫杉菇e.亞硝基月尿類個(gè)體化靶向治療a. Kit抑制劑：伊馬替尼b. BRAFV600O制齊Ic. MEK抑制齊ijd.聯(lián)合靶向治療免疫治療/免疫靶向治療a. CTLA-俾克隆抗體b. PD-1單克隆抗體c. CTL

6、A-嶂克隆抗體聯(lián)合PD-1單克隆抗體d. IL-2抗血管生成靶向治療a.重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液b.貝伐單抗（Bevacizumab（七）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1 .化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2 .每周評(píng)估血生化、肝腎功能。（八）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、抑酸劑、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充維生素、提高免疫力藥物等。如患者合并骨轉(zhuǎn)移，可給予雙磷酸鹽藥物治療，如帕米磷酸二鈉、噪來磷酸等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常。2 .沒有需要住院處理的嚴(yán)重毒副反應(yīng)或并發(fā)

7、癥。（十）變異及原因分析。1 .治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2 .75歲以上的肺癌患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施4 .高級(jí)職稱醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5 .其他患者方面的原因等。二、原發(fā)性黑素瘤內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為黑素瘤（ICD-1Q）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：<15住院第3-8天日期住院第1天住院第2-4天（化療日）口旬問病史及體格口k級(jí)醫(yī)師查房也療檢查成化療前準(zhǔn)備院醫(yī)師完匚交

8、待病情坪據(jù)體檢、彩超、穿刺成病程記錄匚用寫病歷病理結(jié)果等，行病例討口k級(jí)醫(yī)師查匚開具化驗(yàn)單論，確定化療方案房匚完成必要的相關(guān)科室小患者及家主會(huì)診屬交代病情要匚住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)及化療后注診師查房記錄等病歷書意事項(xiàng)寫工匚簽署化療知情同意書、作自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書匚向患者及家屬交待化療注意事項(xiàng)匚止級(jí)醫(yī)師查房與評(píng)估匚初步確定化療方案長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：匚內(nèi)科二級(jí)護(hù)理常O者既往基礎(chǔ)用藥規(guī)加菌藥物（必要時(shí)）飲食：普食糖O卜液治療（水化、堿化）重口尿病飲食其它比他醫(yī)囑（化療期間一級(jí)護(hù)理）點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：匚血、尿、便常規(guī)療凝血功能、肝腎功O要臟器保護(hù)醫(yī)口能、電解質(zhì)、匚止吐胸部CTT心電圖匚其它特殊醫(yī)囑囑口匚超聲心動(dòng)、骨掃描（視患者情況而定）匚入院介紹匚化療前準(zhǔn)備CM察患者病主要匚入院評(píng)估匚宣教情變化護(hù)理討旨導(dǎo)患者進(jìn)行相口匕、理護(hù)理戈時(shí)巡視病工作關(guān)輔助檢查房用口有，原因：比匚有，原因：用口有，原病情1.1.因：變