核技術(shù)利用輻射事故事件案例剖析綜合篇20150104

1、輻射事故概況輻射事故概況一一輻照裝置事故輻照裝置事故/事件典型案例事件典型案例二二工業(yè)工業(yè) 探傷事故典型案例探傷事故典型案例三三四四醫(yī)療應(yīng)用事故典型案例醫(yī)療應(yīng)用事故典型案例內(nèi)容內(nèi)容放射源丟失被盜和測井典型案例放射源丟失被盜和測井典型案例五五 我國核技術(shù)利用規(guī)模較大我國核技術(shù)利用規(guī)模較大。目前，全國核技術(shù)利用單目前，全國核技術(shù)利用單位位6 6萬多家（其中涉源單位萬多家（其中涉源單位1 1萬多家），在用放射源超過萬多家），在用放射源超過1111萬枚。萬枚。 涉源事故發(fā)生率逐年下降涉源事故發(fā)生率逐年下降。上世紀末本世紀初，我國上世紀末本世紀初，我國輻射事故發(fā)生率平均每年每萬枚放射源輻射事故發(fā)生率平均

2、每年每萬枚放射源6 6起以上；近三年每起以上；近三年每年發(fā)生事故不超過年發(fā)生事故不超過1010起，事故發(fā)生率下降到每年每萬枚起，事故發(fā)生率下降到每年每萬枚1 1起起以下。以下。一、輻射事故概況一、輻射事故概況Page 3我國輻射事故統(tǒng)計我國輻射事故統(tǒng)計19541954- -198719871988 1988 - -199819982004-20132004-2013事故類別事故類別事故事故數(shù)量數(shù)量 占事故總占事故總數(shù)百分比數(shù)百分比事故事故數(shù)量數(shù)量 占事故總占事故總數(shù)百分比數(shù)百分比 事故事故數(shù)量數(shù)量 占事故總占事故總數(shù)百分比數(shù)百分比人員受超劑量照人員受超劑量照射射18918918.618.6%

3、%57571717% %8 83.3%3.3%放射性物質(zhì)污染放射性物質(zhì)污染53535.25.2% %17175 5% %9 93.7%3.7%丟失放射性物質(zhì)丟失放射性物質(zhì)68668667.767.7% %2582587 78%8%22722793%93%其它其它8 86 68.8.5%5%/ / / / /事故總數(shù)事故總數(shù)10141014100100% %332332100100% %244244100%100%Page 4 Page 54%4%輻射事故發(fā)生領(lǐng)域輻射事故發(fā)生領(lǐng)域 事故大部分發(fā)生在事故大部分發(fā)生在工業(yè)應(yīng)用領(lǐng)域工業(yè)應(yīng)用領(lǐng)域，近十年發(fā)生的輻射，近十年發(fā)生的輻射事故中工業(yè)領(lǐng)域占事故中工

4、業(yè)領(lǐng)域占91%91%，其次為醫(yī)療領(lǐng)域。，其次為醫(yī)療領(lǐng)域。 按應(yīng)用類型看，按應(yīng)用類型看，發(fā)生事故最多發(fā)生事故最多的依次是核儀表應(yīng)用、的依次是核儀表應(yīng)用、放射源測井、工業(yè)探傷。放射源測井、工業(yè)探傷。 工業(yè)輻照事故工業(yè)輻照事故后果最嚴重，后果最嚴重，1988-19981988-1998年間發(fā)生事故年間發(fā)生事故9 9起，造成起，造成5 5人死亡，多人急性放射病，經(jīng)濟損失巨大；人死亡，多人急性放射病，經(jīng)濟損失巨大；2004-20132004-2013年間發(fā)生事故年間發(fā)生事故2 2起，造成起，造成3 3人死亡，多人受照人死亡，多人受照致病。致病。 儀表不足和/或功能不滿足要求; 使用人安全培訓不夠; 急于

5、結(jié)束工作（雇員壓力); 缺乏安全文化。 未達到制造商推薦維護要求; 設(shè)備利用不當;使用的設(shè)備超過設(shè)計限值。事故事故不使用監(jiān)測儀不使用監(jiān)測儀表表設(shè)備故障設(shè)備故障不遵循安全操作規(guī)程不遵循安全操作規(guī)程審管不力審管不力缺少安全操作規(guī)程缺少安全操作規(guī)程人員培訓缺少或人員培訓缺少或不足不足批準程序;現(xiàn)場檢查;檢查后續(xù)行動工作人員不合格和不按指示辦事;應(yīng)急程序不完善或不掌握。沒有安全大綱 管理不足 缺乏安全文化 缺乏安全文化 監(jiān)督不夠 培訓不夠輻射事故原因分析輻射事故原因分析 二二、工業(yè)輻照裝置事故（事件）典型案例工業(yè)輻照裝置事故（事件）典型案例Page 8p山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故山西亨澤輻

6、照裝置超劑量照射致人死亡事故p河南杞縣輻照裝置卡源事件河南杞縣輻照裝置卡源事件p廣東番禺輻照裝置卡源事件廣東番禺輻照裝置卡源事件（一）山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故（一）山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故Page 9事故概況事故概況 20082008年年4 4月月1111日，山西亨澤輻照科日，山西亨澤輻照科技開發(fā)有限公司技開發(fā)有限公司5 5名工作人員非法使用名工作人員非法使用監(jiān)管部門監(jiān)管部門“責令關(guān)停責令關(guān)?！钡臒o安全聯(lián)鎖等有的無安全聯(lián)鎖等有效防護措施的輻照裝置進行輻照加工。效防護措施的輻照裝置進行輻照加工。Page 10 該該5 5名員工在未確認放射源降到水池貯存位的情況下，進名

7、員工在未確認放射源降到水池貯存位的情況下，進入輻照室進行藥材裝卸作業(yè)約入輻照室進行藥材裝卸作業(yè)約2020分鐘，后發(fā)現(xiàn)吊源鋼絲繩緊繃，分鐘，后發(fā)現(xiàn)吊源鋼絲繩緊繃，已發(fā)生已發(fā)生“人源見面人源見面”，5 5名工作人員受到不同程度超劑量照射。名工作人員受到不同程度超劑量照射。對受照人員進行及時救治。應(yīng)急工作組監(jiān)督和協(xié)助公司將受對受照人員進行及時救治。應(yīng)急工作組監(jiān)督和協(xié)助公司將受照的照的5 5名工作人員送醫(yī)救治，當日下午即刻把名工作人員送醫(yī)救治，當日下午即刻把5 5名受照人員由救名受照人員由救護車轉(zhuǎn)送中國人民解放軍第護車轉(zhuǎn)送中國人民解放軍第307307醫(yī)院診治。醫(yī)院診治。事故事故裝置被查封裝置被查封并于

8、并于20092009年完成了放射源送貯和輻照裝置退年完成了放射源送貯和輻照裝置退役工作。役工作。由山西省監(jiān)察廳牽頭、省環(huán)保廳參加的專案組對事故及相關(guān)由山西省監(jiān)察廳牽頭、省環(huán)保廳參加的專案組對事故及相關(guān)責任人進行調(diào)查處理。責任人進行調(diào)查處理。 事故處理事故處理Page 11 1、人員超劑量受照情況：經(jīng)檢測分析，人員超劑量受照情況：經(jīng)檢測分析，5 5名人員受到的名人員受到的生物劑量分別為生物劑量分別為14Gy14Gy、3.5Gy3.5Gy、2.8Gy2.8Gy、2.2Gy2.2Gy和和1Gy1Gy。經(jīng)全力。經(jīng)全力救治，救治，1 1人于事故發(fā)生后人于事故發(fā)生后6363天死于急性腸型放射病，另天死于急

9、性腸型放射病，另1 1人在人在1.51.5年后死于放射并發(fā)癥，其他年后死于放射并發(fā)癥，其他3 3人不同程度患急性放射病。人不同程度患急性放射病。 2 2、對傷亡人員家庭造成了沉重的打擊和身心上的傷害。、對傷亡人員家庭造成了沉重的打擊和身心上的傷害。 3 3、對行業(yè)發(fā)展與社會造成較大的影響。、對行業(yè)發(fā)展與社會造成較大的影響。 4 4、造成了重大經(jīng)濟損失等后果。、造成了重大經(jīng)濟損失等后果。事故后果事故后果Page 12 直接原因：直接原因： 1 1、該公司拒不遵守環(huán)保部門的監(jiān)督執(zhí)法要求，擅自非法、該公司拒不遵守環(huán)保部門的監(jiān)督執(zhí)法要求，擅自非法啟用已責令關(guān)停、存在安全嚴重隱患的輻照裝置。啟用已責令關(guān)

10、停、存在安全嚴重隱患的輻照裝置。 2 2、工、工作人員嚴重違反操作，安全意識淡漠，未進行安全作人員嚴重違反操作，安全意識淡漠，未進行安全檢查，未佩戴個人劑量報警儀，攜帶不能正常工作的輻射劑檢查，未佩戴個人劑量報警儀，攜帶不能正常工作的輻射劑量儀進入未降源的輻照室。量儀進入未降源的輻照室。事故原因分析事故原因分析Page 13 根本原因：根本原因： 1 1、該單位領(lǐng)導守法意識及安全觀念淡漠，安全文化缺失，制、該單位領(lǐng)導守法意識及安全觀念淡漠，安全文化缺失，制度不健全。片面追求經(jīng)濟利益，暗中啟用已責令關(guān)停的輻照裝置；度不健全。片面追求經(jīng)濟利益，暗中啟用已責令關(guān)停的輻照裝置； 2 2、事故裝置缺少基

11、本的安全聯(lián)鎖和安全措施，存在嚴重安全、事故裝置缺少基本的安全聯(lián)鎖和安全措施，存在嚴重安全隱患；隱患； 3 3、工作人員防護知識和安全意識匱乏，違規(guī)操作。、工作人員防護知識和安全意識匱乏，違規(guī)操作。 事故原因分析事故原因分析Page 14Page 15輻照裝置控制臺狀輻照裝置控制臺狀況（不起作用），況（不起作用），僅有手搖升源裝置僅有手搖升源裝置輻照室內(nèi)唯一一個輻照室內(nèi)唯一一個緊急降源按鈕損壞、緊急降源按鈕損壞、無法使用無法使用輻照室入口門采用輻照室入口門采用掛鎖，迷道內(nèi)無防掛鎖，迷道內(nèi)無防人誤入聯(lián)鎖人誤入聯(lián)鎖 1 1、輻照裝置所用的放射源屬于高危險源，其設(shè)計、建造和使用、輻照裝置所用的放射源屬

12、于高危險源，其設(shè)計、建造和使用必須嚴格遵守相關(guān)的法規(guī)標準要求，其安全設(shè)施和措施必須滿必須嚴格遵守相關(guān)的法規(guī)標準要求，其安全設(shè)施和措施必須滿足冗余性、多元性、獨立性和縱深防御要求。足冗余性、多元性、獨立性和縱深防御要求。 2 2、輻照裝置運營單位應(yīng)加強守法意識，建立健全輻射安全管理、輻照裝置運營單位應(yīng)加強守法意識，建立健全輻射安全管理制度，明確安全責任，強化人員培訓，完善內(nèi)部管理。制度，明確安全責任，強化人員培訓，完善內(nèi)部管理。 3 3、絕大部分上世紀、絕大部分上世紀9090年代以前建造的小型輻照裝置，安全措施年代以前建造的小型輻照裝置，安全措施不符合冗余性、多元性、獨立性和縱深防御的要求，應(yīng)嚴

13、查事不符合冗余性、多元性、獨立性和縱深防御的要求，應(yīng)嚴查事故隱患，加快完成整改或強制退役。故隱患，加快完成整改或強制退役。 經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓Page 16（二）輻照裝置卡源事件（二）輻照裝置卡源事件 1、河南杞縣輻照裝置卡源事件、河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 17 2009年年6月月7日，杞縣利民輻照廠在華北核與輻射安全監(jiān)督日，杞縣利民輻照廠在華北核與輻射安全監(jiān)督站要求限期整改的情況下，突擊進行輻照加工，因貨物堆碼過站要求限期整改的情況下，突擊進行輻照加工，因貨物堆碼過高，固定措施不到位，貨物倒塌后造成放射源護源罩傾斜，放高，固定措施不到位，貨物倒塌后造成放射源護源罩傾斜，放射源不能正常降

14、入貯源水井內(nèi)，發(fā)生了卡源故障。射源不能正常降入貯源水井內(nèi)，發(fā)生了卡源故障。事件概況事件概況Page 18 6 6月月1515日，日，環(huán)保部組織專家組趕到現(xiàn)場環(huán)保部組織專家組趕到現(xiàn)場指導幫助處理工作。指導幫助處理工作。 6 6月月2020日，研究決定采用日，研究決定采用“機器人降源處機器人降源處置置”。事件處理事件處理Page 197 7月月1010日，網(wǎng)上出現(xiàn)卡日，網(wǎng)上出現(xiàn)卡源故障源故障“核泄漏核泄漏”謠言；謠言；7 7月月1212日，開封市政府日，開封市政府召開第一次新聞發(fā)布會。召開第一次新聞發(fā)布會。 7 7月月1616日，環(huán)保部通告日，環(huán)保部通告卡源屬運行事件，沒有造成人員傷害和環(huán)卡源屬運

15、行事件，沒有造成人員傷害和環(huán)境影響，放射源處于安全狀態(tài)。境影響，放射源處于安全狀態(tài)。環(huán)保部在多家媒體發(fā)布環(huán)保部在多家媒體發(fā)布“答記者答記者問問”，引導輿論和公眾，澄清事實。，引導輿論和公眾，澄清事實。Page 20 7月月17日，開封市政府召開第二次新日，開封市政府召開第二次新聞發(fā)布會。聞發(fā)布會。 仍有仍有“輻照廠將在下午輻照廠將在下午3 點爆炸、點爆炸、其威力相當于原子彈其威力相當于原子彈”的謠言在網(wǎng)的謠言在網(wǎng)上流傳，引發(fā)杞縣居民因恐慌離家上流傳，引發(fā)杞縣居民因恐慌離家出走出走。 Page 21李干杰副部長向社會承諾，環(huán)保李干杰副部長向社會承諾，環(huán)保部專家將盡快解決卡源故障。部專家將盡快解決

16、卡源故障?！翱ㄔ垂收弦蝗詹慌懦?，卡源故障一日不排除，專家組一日不撤除專家組一日不撤除”。7 7月月1818日，經(jīng)多方宣傳勸導，日，經(jīng)多方宣傳勸導，外出群眾短時間內(nèi)陸續(xù)返回外出群眾短時間內(nèi)陸續(xù)返回。李干杰副部長與河南省政府史濟春副省長共同就卡源事件再次李干杰副部長與河南省政府史濟春副省長共同就卡源事件再次做出具體安排，要求做出具體安排，要求“加快處置進度、維護社會穩(wěn)定加快處置進度、維護社會穩(wěn)定”。Page 22事件處理事件處理8 8月月2424日，新一輪降日，新一輪降源工作開始，操控人源工作開始，操控人員從室外操控，將傾員從室外操控，將傾斜的護源罩拉起，斜的護源罩拉起，放放射源落到井中。射源落到

17、井中。 事件原因分析事件原因分析Page 23直接原因：直接原因： （1）業(yè)主片面追求經(jīng)濟效益，在限期整改期限前突擊進行輻照。）業(yè)主片面追求經(jīng)濟效益，在限期整改期限前突擊進行輻照。（2）違規(guī)操作，忽視安全管理。碼放貨物過高，且堆放方式不）違規(guī)操作，忽視安全管理。碼放貨物過高，且堆放方式不合理，加之固定護源罩的鉚釘已松動，以致于貨物倒塌后，護源合理，加之固定護源罩的鉚釘已松動，以致于貨物倒塌后，護源罩無法承受重壓，受壓傾斜使鋼絲繩卡住不能正常降源。罩無法承受重壓，受壓傾斜使鋼絲繩卡住不能正常降源。（3）接受輻照的辣椒粉因受長時間照射，溫度過高冒煙、自燃。）接受輻照的辣椒粉因受長時間照射，溫度過高

18、冒煙、自燃。卡源事件演變?yōu)橐粋€公眾恐慌事件，是由于網(wǎng)絡(luò)謠言和不實信息卡源事件演變?yōu)橐粋€公眾恐慌事件，是由于網(wǎng)絡(luò)謠言和不實信息傳播傳播，直接引起一些不明真相群眾恐慌。，直接引起一些不明真相群眾恐慌。根本原因：根本原因： （1 1）該輻照裝置由業(yè)主委托個人設(shè)計，設(shè)計建造不規(guī)范，）該輻照裝置由業(yè)主委托個人設(shè)計，設(shè)計建造不規(guī)范，運行時間較長，設(shè)備老化、護源罩固定措施不牢固，檢修更新運行時間較長，設(shè)備老化、護源罩固定措施不牢固，檢修更新不及時。不及時。 （2 2）企業(yè)管理人員文化素質(zhì)較低，安全觀念淡漠；缺乏專）企業(yè)管理人員文化素質(zhì)較低，安全觀念淡漠；缺乏專業(yè)技術(shù)人員，沒有能力應(yīng)對運營中出現(xiàn)的各類技術(shù)問題

19、。業(yè)技術(shù)人員，沒有能力應(yīng)對運營中出現(xiàn)的各類技術(shù)問題。 （3）公眾核與輻射知識匱乏，對輻射極度敏感，導致恐慌）公眾核與輻射知識匱乏，對輻射極度敏感，導致恐慌情緒蔓延；相關(guān)部門早期未及時公開有關(guān)信息，給不實言論傳情緒蔓延；相關(guān)部門早期未及時公開有關(guān)信息，給不實言論傳播和公眾恐慌情緒滋長留下時間。播和公眾恐慌情緒滋長留下時間。事件原因分析事件原因分析Page 24（二）輻照裝置卡源事件（二）輻照裝置卡源事件 2、廣東番禺輻照裝置卡源事件、廣東番禺輻照裝置卡源事件Page 2520092009年年1010月月1212日，廣州輻照技術(shù)研究開發(fā)中心發(fā)生貨柜門脫日，廣州輻照技術(shù)研究開發(fā)中心發(fā)生貨柜門脫落、貨

20、物掉出貨柜并卡住放射源板導致源板無法降入貯源井中落、貨物掉出貨柜并卡住放射源板導致源板無法降入貯源井中的卡源事件。的卡源事件。Page 26事件概況事件概況、Page 271010月月1919日，輻照室內(nèi)貨物受照升溫引起自日，輻照室內(nèi)貨物受照升溫引起自燃難以撲滅。輻照室內(nèi)貨物燃盡，屋頂和燃難以撲滅。輻照室內(nèi)貨物燃盡，屋頂和墻壁水泥大塊脫落，室內(nèi)情況復雜。墻壁水泥大塊脫落，室內(nèi)情況復雜。1010月月1414日，采取從源板升降鋼絲繩等小孔中注水降溫，因水量日，采取從源板升降鋼絲繩等小孔中注水降溫，因水量小未實現(xiàn)降溫目的。小未實現(xiàn)降溫目的。在輻照室頂打通在輻照室頂打通7 7個孔，放入攝像頭和碘鎢燈進

21、行觀察；個孔，放入攝像頭和碘鎢燈進行觀察；安裝電動懸鏈軌道小車，并調(diào)來安裝電動懸鏈軌道小車，并調(diào)來3 3臺機器人進入輻照室掛鉤排障臺機器人進入輻照室掛鉤排障，清理迷道和輻照室內(nèi)的貨柜等障礙物；，清理迷道和輻照室內(nèi)的貨柜等障礙物；最終通過采取上端掛鉤、底部清障、機器人調(diào)整源板姿態(tài)的方最終通過采取上端掛鉤、底部清障、機器人調(diào)整源板姿態(tài)的方法，于法，于1111月月2828日，被卡源架成功降至貯源水井。日，被卡源架成功降至貯源水井。環(huán)保部積極推動廣東省環(huán)保廳及廣州市政府定期發(fā)布通報，做環(huán)保部積極推動廣東省環(huán)保廳及廣州市政府定期發(fā)布通報，做好公眾溝通，本次事件沒有引發(fā)輿論偏頗、公眾恐慌等事件。好公眾溝通

22、，本次事件沒有引發(fā)輿論偏頗、公眾恐慌等事件。Page 28事件處理事件處理 3 3號通道上號通道上2 2號貨柜（號貨柜（3-23-2）表面鋁板陳舊需更換，維修人員圖）表面鋁板陳舊需更換，維修人員圖省事直接在運行的傳送鏈上對貨柜進行維修。且該貨柜在裝貨關(guān)省事直接在運行的傳送鏈上對貨柜進行維修。且該貨柜在裝貨關(guān)門時貨柜門銷軸沒有完全插進銷孔中。門時貨柜門銷軸沒有完全插進銷孔中。Page 29事件直接原因事件直接原因維修工作還未完成維修工作還未完成( (固定鋁板的鉚固定鋁板的鉚釘有一半已拆除釘有一半已拆除),3-2),3-2貨柜隨傳送鏈貨柜隨傳送鏈進入輻照室后貨柜鋁板翹起，被進入輻照室后貨柜鋁板翹起

23、，被2 2號號通道正與其交錯反向運動的貨柜掛住，通道正與其交錯反向運動的貨柜掛住，最終導致最終導致3-23-2貨柜門滑落，貨物掉出貨柜門滑落，貨物掉出貨柜并共同卡住放射源板，傳送鏈張貨柜并共同卡住放射源板，傳送鏈張緊停鏈，源板無法降入貯源井。緊停鏈，源板無法降入貯源井。（1 1）因貨柜鋁板陳舊需更換，對傳送鏈上運轉(zhuǎn)的貨柜冒然在）因貨柜鋁板陳舊需更換，對傳送鏈上運轉(zhuǎn)的貨柜冒然在運行狀態(tài)下進行維修。運行狀態(tài)下進行維修。（2 2）貨柜門未完全關(guān)好，即進入輻照室進行輻照，且沒有關(guān)）貨柜門未完全關(guān)好，即進入輻照室進行輻照，且沒有關(guān)門確認裝置或安全程序。門確認裝置或安全程序。Page 30直接原因分析直接

24、原因分析 ( (1 1）不嚴格落實輻射安全管理制度，嚴重違反操作規(guī)程和設(shè)不嚴格落實輻射安全管理制度，嚴重違反操作規(guī)程和設(shè)備維修制度。備維修制度。（2 2）單位運行管理松懈和人員麻痹大意。單位運行管理松懈和人員麻痹大意。根本原因分析根本原因分析u輻照裝置運營單位須嚴格按照法規(guī)標準要求，建立健全輻輻照裝置運營單位須嚴格按照法規(guī)標準要求，建立健全輻射安全管理制度，加強輻射安全管理，規(guī)范操作和運行。射安全管理制度，加強輻射安全管理，規(guī)范操作和運行。u進一步提高輻照裝置的固有安全性，規(guī)范輻照裝置的設(shè)計進一步提高輻照裝置的固有安全性，規(guī)范輻照裝置的設(shè)計和運營管理工作。和運營管理工作。u建立和培育輻照裝置運

25、營單位的核安全文化。建立和培育輻照裝置運營單位的核安全文化。u加強科普知識宣傳，科學引導輿論導向。加強科普知識宣傳，科學引導輿論導向。 Page 31三、工業(yè)三、工業(yè)探傷事故典型案例探傷事故典型案例 南京南京探傷放射源丟失致人員受照事故探傷放射源丟失致人員受照事故Page 32事故概況事故概況 Page 33 20142014年年5 5月月7 7日，南京市發(fā)生一起日，南京市發(fā)生一起射線工業(yè)探傷射線工業(yè)探傷類銥類銥- -192192放射源丟失、導致多人受照重大輻射事故。放射源丟失、導致多人受照重大輻射事故。 事故概況事故概況 Page 34 7 7日凌晨日凌晨3 3點，點，2 2名探傷人員完成名

26、探傷人員完成射線射線探傷作業(yè)，回收放射源、拆卸輸源管和控制探傷作業(yè)，回收放射源、拆卸輸源管和控制纜時發(fā)現(xiàn)控制纜無法從探傷機上拆卸下來。纜時發(fā)現(xiàn)控制纜無法從探傷機上拆卸下來。為檢查放射源是否脫落，一名操作員手持輸為檢查放射源是否脫落，一名操作員手持輸源管中部，將輸源管拖到車間門口處，抖動源管中部，將輸源管拖到車間門口處，抖動輸源管，未輸源管，未發(fā)現(xiàn)源辮；實際上脫落的源辮子發(fā)現(xiàn)源辮；實際上脫落的源辮子在拖動途中已滑落地上。在拖動途中已滑落地上。 操作人員使用監(jiān)測儀對探傷機表面測量，操作人員使用監(jiān)測儀對探傷機表面測量，發(fā)現(xiàn)儀表讀數(shù)升高便認為源已回收到位。發(fā)現(xiàn)儀表讀數(shù)升高便認為源已回收到位。實際上源已

27、脫落遺留在輸源管內(nèi)。實際上源已脫落遺留在輸源管內(nèi)。2 2名操作名操作員沒進行核實即將探傷機違規(guī)帶回宿舍。員沒進行核實即將探傷機違規(guī)帶回宿舍。Page 35南京南京探傷放射源丟失致人員受照事故探傷放射源丟失致人員受照事故王某攜帶放射源的工作活王某攜帶放射源的工作活動范圍（動范圍（8:00-11:30）放射源存放放射源存放位置位置王某家（存放王某家（存放47小時）小時）王某父母家（存放王某父母家（存放19小小時）時）放射源轉(zhuǎn)移路線示意圖放射源轉(zhuǎn)移路線示意圖Page 37Page 38事故處理事故處理5 5月月1010日下午日下午6 6點，現(xiàn)場應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專點，現(xiàn)場應(yīng)急人員成功將放

28、射源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫貯存。Page 39天津市環(huán)保局對該公司處人民幣天津市環(huán)保局對該公司處人民幣20萬元罰款，萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。并吊銷輻射安全許可證。事故后果事故后果 Page 40 1 1、放射源失控期間周邊有、放射源失控期間周邊有8080多人活動。多人活動。 2 2、撿拾源辮子的王某：右側(cè)大腿局部受照、撿拾源辮子的王某：右側(cè)大腿局部受照劑量較大，全身生物劑量約劑量較大，全身生物劑量約1.3Gy1.3Gy；右側(cè)大腿皮；右側(cè)大腿皮膚放射性燒傷明顯，局部潰爛。膚放射性燒傷明顯，局部潰爛。 3 3、其他人員

29、均經(jīng)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)癥狀。、其他人員均經(jīng)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)癥狀。 4 4、事故調(diào)查處理和人員救治付出了沉重的、事故調(diào)查處理和人員救治付出了沉重的經(jīng)濟代價。經(jīng)濟代價。受照后第受照后第7天，右側(cè)大腿天，右側(cè)大腿事故原因分析事故原因分析直接原因：直接原因：1 1、操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員、操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員同時進行放射源回收，在源辮子回到貯存位前同時進行放射源回收，在源辮子回到貯存位前即動手解除安全閉鎖，卸下前導管，導致源辨即動手解除安全閉鎖，卸下前導管，導致源辨與鋼絲繩脫鉤。與鋼絲繩脫鉤。Page 412 2、操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測儀對探傷機表、操作人員未使用輻射劑

30、量監(jiān)測儀對探傷機表面劑量進行正確監(jiān)測和判斷，導致放射源遺留面劑量進行正確監(jiān)測和判斷，導致放射源遺留在作業(yè)現(xiàn)場。在作業(yè)現(xiàn)場。3 3、管理人員接到報告后沒有按照運營規(guī)程要求、管理人員接到報告后沒有按照運營規(guī)程要求將探傷機返回貯存庫，而是帶出作業(yè)區(qū)維修。將探傷機返回貯存庫，而是帶出作業(yè)區(qū)維修。事故原因分析事故原因分析根本原因：根本原因：1 1、安全文化缺失，管理人員安全意識和責任意識淡漠，探傷、安全文化缺失，管理人員安全意識和責任意識淡漠，探傷期間現(xiàn)場負責人員擅離職守。期間現(xiàn)場負責人員擅離職守。2 2、違法雇用無資質(zhì)操作人員，不具備專業(yè)技能，未經(jīng)有效合、違法雇用無資質(zhì)操作人員，不具備專業(yè)技能，未經(jīng)有

31、效合法培訓，缺乏安全防護知識，違規(guī)操作導致事故發(fā)生。法培訓，缺乏安全防護知識，違規(guī)操作導致事故發(fā)生。3 3、該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法、該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標準要求，管理松懈。未按法規(guī)要求對從業(yè)人員進行必要的規(guī)標準要求，管理松懈。未按法規(guī)要求對從業(yè)人員進行必要的輻射安全與防護培訓，未對探傷設(shè)備進行定期維修維護，未落輻射安全與防護培訓，未對探傷設(shè)備進行定期維修維護，未落實現(xiàn)場探傷作業(yè)的安全管理要求。實現(xiàn)場探傷作業(yè)的安全管理要求。Page 42經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓Page 43u射線移動探傷單位必須嚴格按照射線移動探傷單位必須嚴格按照關(guān)于關(guān)于射線

32、探傷裝置的射線探傷裝置的輻射安全要求輻射安全要求( (環(huán)發(fā)環(huán)發(fā)200720078 8號號) )，明確輻射安全責任，進，明確輻射安全責任，進一步規(guī)范操作規(guī)程，完善管理制度。一步規(guī)范操作規(guī)程，完善管理制度。u射線移動探傷單位應(yīng)加強從業(yè)人員管理，嚴格按照法規(guī)要射線移動探傷單位應(yīng)加強從業(yè)人員管理，嚴格按照法規(guī)要求做好人員培訓工作，嚴禁無證人員操作探傷裝置。求做好人員培訓工作，嚴禁無證人員操作探傷裝置。u移動探傷裝置生產(chǎn)單位應(yīng)對探傷裝置的設(shè)計進行持續(xù)改進，移動探傷裝置生產(chǎn)單位應(yīng)對探傷裝置的設(shè)計進行持續(xù)改進，提升裝置的固有安全性，避免人為操作導致的事故。提升裝置的固有安全性，避免人為操作導致的事故。u強化

33、對強化對射線移動探傷裝置生產(chǎn)、銷售、使用單位的監(jiān)督管射線移動探傷裝置生產(chǎn)、銷售、使用單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，對違規(guī)操作零容忍，對違法行為從嚴理，加大監(jiān)督檢查力度，對違規(guī)操作零容忍，對違法行為從嚴查處。查處。 四、四、 醫(yī)療應(yīng)用事故典型案例醫(yī)療應(yīng)用事故典型案例Page 44江蘇江蘇省省腫瘤防治研究所違章操作加速器特大事故腫瘤防治研究所違章操作加速器特大事故 1985 1985年年5 5月月1313日，江蘇省某腫瘤防治研究所放射科技師張日，江蘇省某腫瘤防治研究所放射科技師張某等，在加速器維修后未進行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實，某等，在加速器維修后未進行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實，即用電子

34、束治療病人，致使即用電子束治療病人，致使2424名病人受到超劑量照射（名病人受到超劑量照射（11.3-11.3-42.4Gy42.4Gy）, ,造成輻射損傷事故。造成輻射損傷事故。 在病人受到照射過程中，多人反映照射部位皮膚有灼熱感在病人受到照射過程中，多人反映照射部位皮膚有灼熱感和痛感，甚至大喊和痛感，甚至大喊“吃不消吃不消”。但工作人員卻誤以為強迫體位。但工作人員卻誤以為強迫體位或照射筒壓迫所致，以至使本可以按操作常規(guī)從電視觀察中能或照射筒壓迫所致，以至使本可以按操作常規(guī)從電視觀察中能及時發(fā)現(xiàn)的問題得不到解決，終釀成特大責任事故。及時發(fā)現(xiàn)的問題得不到解決，終釀成特大責任事故。Page 45

35、事故概況事故概況 事故后，受害人聯(lián)合向國務(wù)院反映受害情況，要求關(guān)事故后，受害人聯(lián)合向國務(wù)院反映受害情況，要求關(guān)心他們的病情。南京市人民檢察院提出公訴，經(jīng)過法院審理心他們的病情。南京市人民檢察院提出公訴，經(jīng)過法院審理、審判，認定這是一起責任事故，主要責任人和直接責任人、審判，認定這是一起責任事故，主要責任人和直接責任人受到了判刑。受到了判刑。Page 46事故處理事故處理 受到過量照射的病人，照射部位的皮膚、內(nèi)臟、神經(jīng)、肌受到過量照射的病人，照射部位的皮膚、內(nèi)臟、神經(jīng)、肌肉甚至骨骼等均遭受不同嚴重程度的放射損傷。出現(xiàn)乏力、局肉甚至骨骼等均遭受不同嚴重程度的放射損傷。出現(xiàn)乏力、局部皮膚潮紅灼痛、發(fā)

36、麻，進食困難、惡心，少數(shù)還引起了骨壞部皮膚潮紅灼痛、發(fā)麻，進食困難、惡心，少數(shù)還引起了骨壞死、上肢癱瘓、神經(jīng)疼痛、肌肉萎縮等癥狀。死、上肢癱瘓、神經(jīng)疼痛、肌肉萎縮等癥狀。 事故導致了病人多器官組織損傷，加速了病人死亡進程或事故導致了病人多器官組織損傷，加速了病人死亡進程或終身殘疾，后果非常慘重。終身殘疾，后果非常慘重。 為處理此事故，事故單位花費了巨大的經(jīng)濟代價，一度干為處理此事故，事故單位花費了巨大的經(jīng)濟代價，一度干擾了相關(guān)單位的正常工作，造成了較壞的社會影響。擾了相關(guān)單位的正常工作，造成了較壞的社會影響。Page 47事故后果事故后果（1 1）直接原因）直接原因 操作醫(yī)生在加速器維修后，未

37、進行有關(guān)輻射安全有關(guān)性操作醫(yī)生在加速器維修后，未進行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實，違規(guī)治療病人，使病人受超劑量照射能的核實，違規(guī)治療病人，使病人受超劑量照射, ,造成嚴重造成嚴重損傷事故，當病人感受痛苦時，醫(yī)生還麻痹大意誤以為其他損傷事故，當病人感受痛苦時，醫(yī)生還麻痹大意誤以為其他原因所致。原因所致。（2 2）根本原因）根本原因 缺乏有效的輻射安全管理制度，未按作業(yè)程序進行設(shè)備缺乏有效的輻射安全管理制度，未按作業(yè)程序進行設(shè)備維修與治療，按操作常規(guī)從電視觀察中也能及時發(fā)現(xiàn)的問題維修與治療，按操作常規(guī)從電視觀察中也能及時發(fā)現(xiàn)的問題卻沒能解決；且經(jīng)驗缺乏，錯誤判斷病人的痛苦反映；核安卻沒能解決；且經(jīng)驗

38、缺乏，錯誤判斷病人的痛苦反映；核安全文化淡漠，缺乏安全意識，沒有謹慎的工作態(tài)度。全文化淡漠，缺乏安全意識，沒有謹慎的工作態(tài)度。Page 48事故原因分析事故原因分析（1 1）開展放射診療的單位涉及輻射安全的維修必須經(jīng)第三方）開展放射診療的單位涉及輻射安全的維修必須經(jīng)第三方核實后方可開展工作。核實后方可開展工作。（2 2）加強輻射安全管理，建立并落實完善的管理規(guī)章制度，）加強輻射安全管理，建立并落實完善的管理規(guī)章制度，嚴格按規(guī)程進行設(shè)備維修與操作。嚴格按規(guī)程進行設(shè)備維修與操作。（3 3）加強單位及人員的核安全文化培育，保持嚴謹?shù)墓ぷ髯鳎┘訌妴挝患叭藛T的核安全文化培育，保持嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和安全第一

39、的工作態(tài)度。風和安全第一的工作態(tài)度。（4 4）發(fā)生照射事故后，應(yīng)及時、盡最大努力救治受照人員，）發(fā)生照射事故后，應(yīng)及時、盡最大努力救治受照人員，做好公眾及家屬的溝通工作，減少不良社會影響。做好公眾及家屬的溝通工作，減少不良社會影響。Page 49經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓黑龍江某腫瘤醫(yī)院工作人員受超劑量照射黑龍江某腫瘤醫(yī)院工作人員受超劑量照射 黑龍江省輻射站監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)黑龍江省輻射站監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院院PET/CTPET/CT中心在藥物制備中發(fā)生工作人員受超劑量照射事故。中心在藥物制備中發(fā)生工作人員受超劑量照射事故。Page 50事故概況事故概況2 2名工

40、作人員受到超年劑名工作人員受到超年劑量限值照射（量限值照射（1 1名藥劑師名藥劑師20102010年一季度個人劑量年一季度個人劑量234mSv234mSv，二季度，二季度48mSv,48mSv,四四季度季度191mSv191mSv；1 1名物理師名物理師一季度個人劑量一季度個人劑量68mSv)68mSv)。Page 51醫(yī)院核醫(yī)學科醫(yī)院核醫(yī)學科工作場所及通風工作場所及通風設(shè)施設(shè)施省環(huán)保廳組織對個人累計劑量超標的工作人員進行了詳細調(diào)省環(huán)保廳組織對個人累計劑量超標的工作人員進行了詳細調(diào)查，對該單位進行查，對該單位進行5 5萬元處罰并責令限期整改。萬元處罰并責令限期整改。 該事故導致該事故導致2 2

41、名工作人員受到超過年劑量限值的照射。名工作人員受到超過年劑量限值的照射。Page 52事故處理事故處理事故后果事故后果1)1)直接原因直接原因藥劑師一季度合成碳藥劑師一季度合成碳-11-11藥物時，合成器排風發(fā)生故障，排風藥物時，合成器排風發(fā)生故障，排風扇反轉(zhuǎn)導致放射性氣體富集，在此情況下仍繼續(xù)工作扇反轉(zhuǎn)導致放射性氣體富集，在此情況下仍繼續(xù)工作3-43-4天；天；四季度合成氟四季度合成氟-18-18藥物時，藥物輸出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在未藥物時，藥物輸出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在未采取措施進行人工收集、過濾和分裝藥物，累計操作采取措施進行人工收集、過濾和分裝藥物，累計操作3 3小時；小時；物理師個人劑

42、量超標是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破裂，物理師個人劑量超標是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破裂，徒手換濾膜，累計操作時間徒手換濾膜，累計操作時間1 1小時。小時。2)2)根本原因根本原因安全文化缺失，工作人員安全意識淡薄，自我保護意識差。安全文化缺失，工作人員安全意識淡薄，自我保護意識差。未執(zhí)行設(shè)備檢修維護制度、操作規(guī)程等輻射安全管理制度，未執(zhí)行設(shè)備檢修維護制度、操作規(guī)程等輻射安全管理制度，設(shè)備設(shè)備發(fā)生故障后仍然帶病運行。發(fā)生故障后仍然帶病運行。Page 53事故原因分析事故原因分析 醫(yī)療應(yīng)用單位需建立健全輻射安全設(shè)施維修維護制度醫(yī)療應(yīng)用單位需建立健全輻射安全設(shè)施維修維護制度和操作規(guī)程；在發(fā)現(xiàn)安全

43、防護設(shè)備故障時，應(yīng)及時報告和檢和操作規(guī)程；在發(fā)現(xiàn)安全防護設(shè)備故障時，應(yīng)及時報告和檢修，重大維修后應(yīng)委托第三方進行輻射防護核實。修，重大維修后應(yīng)委托第三方進行輻射防護核實。 落實安全防護培訓教育，增強輻射安全意識，培育良好落實安全防護培訓教育，增強輻射安全意識，培育良好的核安全文化。的核安全文化。Page 54經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓 五五、放射源丟失被盜和測井卡源典型案例放射源丟失被盜和測井卡源典型案例Page 55p重慶南川放射源被盜后轉(zhuǎn)賣廢品收購站事故重慶南川放射源被盜后轉(zhuǎn)賣廢品收購站事故p陜西富縣石油測井放射源落井事故陜西富縣石油測井放射源落井事故 重慶南川放射源被盜后轉(zhuǎn)賣廢品收購站事故重慶南川

44、放射源被盜后轉(zhuǎn)賣廢品收購站事故Page 562004 2004 年年“清查放射源，讓百姓放心清查放射源，讓百姓放心”專項行動期間，南川市專項行動期間，南川市環(huán)保局在對企業(yè)申報的放射源進行核查時，發(fā)現(xiàn)南川某水泥廠環(huán)保局在對企業(yè)申報的放射源進行核查時，發(fā)現(xiàn)南川某水泥廠因效益不好而停產(chǎn)，兩枚料位計所用的放射源閑置。因效益不好而停產(chǎn)，兩枚料位計所用的放射源閑置。9 9 月月16 16 日上午，南川環(huán)保局對已停產(chǎn)的該水泥廠進行檢查，日上午，南川環(huán)保局對已停產(chǎn)的該水泥廠進行檢查，進一步核查閑置放射源的安全狀況時，發(fā)現(xiàn)一個料位計的放射進一步核查閑置放射源的安全狀況時，發(fā)現(xiàn)一個料位計的放射源容器不見了。源容器

45、不見了。環(huán)保部門和該單位環(huán)保部門和該單位10 10 余人迅速分頭尋找，把廠區(qū)搜尋了一遍余人迅速分頭尋找，把廠區(qū)搜尋了一遍，仍一無所獲。經(jīng)初步調(diào)查確認，該單位一枚料位計放射源遺，仍一無所獲。經(jīng)初步調(diào)查確認，該單位一枚料位計放射源遺失。因無放射源資料，根據(jù)公司知情人員回憶和環(huán)保局執(zhí)法人失。因無放射源資料，根據(jù)公司知情人員回憶和環(huán)保局執(zhí)法人員當時對申報放射源的現(xiàn)場核查情況分析，該失蹤放射源為銫員當時對申報放射源的現(xiàn)場核查情況分析，該失蹤放射源為銫-137-137、出廠活度約、出廠活度約1.11E+7Bq1.11E+7Bq（0.3mCi0.3mCi），為），為類放射源。類放射源。Page 57事故概況

46、事故概況經(jīng)調(diào)查：經(jīng)調(diào)查：2004 2004 年年8 8 月月28 28 日，南川市某中心學校一群初一學生日，南川市某中心學校一群初一學生溜進管理松懈的某水泥廠，在一堆廢鐵爛銅中發(fā)現(xiàn)一個圓柱型溜進管理松懈的某水泥廠，在一堆廢鐵爛銅中發(fā)現(xiàn)一個圓柱型的金屬體，某學生撿拾該的金屬體，某學生撿拾該“廢鐵廢鐵”并帶出廠區(qū)；隨后將其拿到并帶出廠區(qū)；隨后將其拿到鄰村余某處換得幾元錢。余某于兩天后將收得的廢金屬轉(zhuǎn)賣給鄰村余某處換得幾元錢。余某于兩天后將收得的廢金屬轉(zhuǎn)賣給廢舊物品回收老板黃某，黃某又將其賣給南川城郊一謝姓人員廢舊物品回收老板黃某，黃某又將其賣給南川城郊一謝姓人員的廢鐵收購點。謝某將其胡亂丟放在店里

47、。的廢鐵收購點。謝某將其胡亂丟放在店里。根據(jù)這一線索，應(yīng)急人員當即趕往該廢品收購點對廢品收購人根據(jù)這一線索，應(yīng)急人員當即趕往該廢品收購點對廢品收購人員作詳細詢問，并對收購點所有廢鐵堆放場地進行仔細監(jiān)測，員作詳細詢問，并對收購點所有廢鐵堆放場地進行仔細監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)某堆廢鐵處局部地方輻射劑量異常。發(fā)現(xiàn)某堆廢鐵處局部地方輻射劑量異常。9 9 月月16 16 日晚日晚7 7 時，時，應(yīng)急人員從一堆廢鐵中找到裝有放射源的鉛罐，經(jīng)某水泥廠人應(yīng)急人員從一堆廢鐵中找到裝有放射源的鉛罐，經(jīng)某水泥廠人員和南川環(huán)保局執(zhí)法人員辨識，確認為該單位被盜的放射源。員和南川環(huán)保局執(zhí)法人員辨識，確認為該單位被盜的放射源。放射源鉛

48、容器的射束關(guān)閉裝置已經(jīng)損壞，處于開啟狀態(tài)，但源放射源鉛容器的射束關(guān)閉裝置已經(jīng)損壞，處于開啟狀態(tài)，但源容器未遭破損，未造成放射性污染。容器未遭破損，未造成放射性污染。Page 58事故概況事故概況應(yīng)急人員在對源容器采取屏蔽防護措施后，連夜應(yīng)急人員在對源容器采取屏蔽防護措施后，連夜運送至重慶市城市放射性廢物暫存庫收貯。運送至重慶市城市放射性廢物暫存庫收貯。為徹底消除安全隱患，為徹底消除安全隱患，17 17 日下午，環(huán)保部門強制日下午，環(huán)保部門強制收貯了該公司的另一枚閑置放射源，并依法對該單收貯了該公司的另一枚閑置放射源，并依法對該單位立案進行了行政處罰。位立案進行了行政處罰。Page 59事故處理

49、事故處理 該枚放射源流動范圍較大，造成了一定社會影響；該枚放射源流動范圍較大，造成了一定社會影響；接觸到放射源的人員受到不必要的照射，但未發(fā)現(xiàn)接觸到放射源的人員受到不必要的照射，但未發(fā)現(xiàn)人員受超劑量照射，未造成人員輻射損傷；人員受超劑量照射，未造成人員輻射損傷；尋找被盜放射源造成了一定的經(jīng)濟損失。尋找被盜放射源造成了一定的經(jīng)濟損失。Page 60事故后果事故后果Page 61事故原因分析事故原因分析Page 62經(jīng)驗教訓經(jīng)驗教訓 陜西富縣石油測井放射源落井事故陜西富縣石油測井放射源落井事故Page 632006 2006 年年5 5 月月12 12 日日21:1021:10，中原油田測井公司陜北項目某測井，中原油田測井公司陜北項目某測井隊在執(zhí)行中原油田分公司陜北油氣項目管理部牛西隊在執(zhí)行中原油田分公司陜北油氣項目管理部牛西1 1 井（該井井（該井位于陜西省富縣茶坊鎮(zhèn)岔口西北位于陜西省富縣茶坊鎮(zhèn)岔口西北8 8 公里處，由內(nèi)蒙古煤建陜北公里處，由內(nèi)蒙古煤建陜北項目部某隊承鉆）的完井測井施