微創(chuàng)吻合跟腱技術(shù)

1、跟腱斷裂微創(chuàng)及傳統(tǒng)手術(shù)方式療效分析郭新安 段元濤 張迪 潘立茂郭云濤 （泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊鋼醫(yī)院 山東 萊蕪 271100）摘要：目的 回顧性比較急性跟腱斷裂傷傳統(tǒng)切口吻合手術(shù)以及經(jīng)皮微創(chuàng)腱周內(nèi)吻合手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 2010年6月至2012年5月收治且獲得隨訪的38例急性跟鍵斷裂患者, 其中用傳統(tǒng)切口Kessler吻合手術(shù)治療的20例為吻合組, 23-56歲,平均38.6歲, 受傷至手術(shù)時(shí)間2-7小時(shí),平均4小時(shí);采用經(jīng)皮微創(chuàng)吻合跟鍵技術(shù)治療的18例為微創(chuàng)組,21-48歲 平均32.7歲, 受傷至手術(shù)時(shí)間2-18小時(shí),平均.2小時(shí)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)面愈合情況,并采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)

2、(AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。結(jié)果 38例患者術(shù)后獲得6-24個(gè)月的隨訪,吻合組隨訪時(shí)間12-24個(gè)月,平均22個(gè)月,微創(chuàng)組隨訪時(shí)間6-16個(gè)月,平均12個(gè)月,吻合組手術(shù)時(shí)間40-70分鐘,平均52分鐘;微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間25-45分鐘,平均32分鐘。吻合組一期愈合16例,二期愈合4例,微創(chuàng)組均達(dá)到一期愈合。 以上指標(biāo)組間比較差異有顯著性(p=0。01)。AOFAS評(píng)分吻合組85-96分,平均92.8分,微創(chuàng)組83-97分,平均91.6,以上比較差異無(wú)顯著性。結(jié)論 急性閉合性跟鍵斷裂傷患者的躁關(guān)節(jié)功能主要取決于醫(yī)師實(shí)施治療后有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。合理選擇適應(yīng)癥應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)

3、治療方法, 可以在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下獲得滿意的療效。關(guān)鍵詞: 跟腱；微創(chuàng)；卵圓鉗 中圖分類號(hào)：S857.16+6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：······························ ····英文摘要···&

4、#183;··············急性跟腱斷裂臨床較常見(jiàn),保守治療再斷裂的發(fā)生率高,手術(shù)治療雖能顯著降低再斷裂的發(fā)生率,但切口的并發(fā)癥仍高達(dá)10 %20 %不等1，采用何種最佳方案治療急性跟腱斷裂目前仍存在爭(zhēng)議。我們隨訪了2010年6月至2012年5月采用手術(shù)治療的38例急性跟腱斷裂的患者,手術(shù)均由我科主治醫(yī)生進(jìn)行,選取病例為身體健康的人群,無(wú)其他影響跟腱愈合的相關(guān)并發(fā)癥。現(xiàn)將資料報(bào)告如下:1 資料與方法1.1 一般資料:手術(shù)在止血帶下進(jìn)行,麻醉成功后

5、,取俯臥位,本組20例急性跟鍵斷裂采用傳統(tǒng)切口Kessler吻合手術(shù)治療,23-56歲,平均38.6歲,受傷至手術(shù)時(shí)間2-7小時(shí),平均4小時(shí),手術(shù)時(shí)間40-70分鐘,平均52分鐘。 18例采用卵圓鉗輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)腱周內(nèi)吻合手術(shù)治療, 21-48歲,平均32.7歲,受傷至手術(shù)時(shí)間2-18小時(shí),平均5.2小時(shí)。手術(shù)時(shí)間25-45分鐘,平均32分鐘。1.2 手術(shù)方法:創(chuàng)傷組手術(shù)取后正中切口,約4cm,充分暴露跟腱斷端,保護(hù)腱膜, 銳性分離出跟腱斷端,適當(dāng)修整撕裂的馬尾狀斷端,采用改良Kessler法用3-0不可吸收滌綸編織線縫合跟腱斷端,再用6-0尼龍線沿跟腱方向間斷縫合馬尾狀腱束。對(duì)嚴(yán)重撕裂的跟腱

6、斷端, 若修整后缺損大于3cm ,端端縫合后,翻轉(zhuǎn)腓腸肌的筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。微創(chuàng)組以斷端為中心行后正中偏內(nèi)側(cè)縱向1。5一2cm切口,組織鉗由切口探入夾持其中一側(cè)跟腿斷端并保持適當(dāng)張力, 卵圓鉗沿跟腱與腱周組織之間由兩側(cè)插人并夾持跟腱, 硬膜外穿刺針經(jīng)皮穿過(guò)卵圓鉗頂端兩孔并由對(duì)側(cè)穿出, 強(qiáng)生Ethibond 2號(hào)尼龍編織縫線經(jīng)硬膜外穿刺針貫穿跟腱, 保留縫線并抽出硬膜外穿刺針, 緩慢抽出卵圓鉗同時(shí)在皮外將縫線兩端由切口內(nèi)引出, 確保牽引縫線縫合在跟腱內(nèi)。同前操作方式, 遠(yuǎn)近端各3個(gè)不同平面穿刺引線,屈曲膝關(guān)節(jié),牽引縫線對(duì)合跟鍵斷端, 遠(yuǎn)近3組縫線分別對(duì)應(yīng)打結(jié)固定 ,斷端以2-0可吸收縫線縫合2-3

7、針,縫合腱周組織。13 術(shù)后康復(fù) 兩組患者術(shù)后康復(fù)計(jì)劃相同, 術(shù)后長(zhǎng)腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)跖屈1520度、屈膝2030度位。固定期間行足趾主動(dòng)活動(dòng)、股四頭肌收縮鍛煉和抬腿鍛煉。 6周后去除石膏,行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉。手術(shù)后12周逐步恢復(fù)日常生活。2 結(jié)果38例患者術(shù)后獲得7-24個(gè)月的隨訪,吻合組隨訪時(shí)間12-24個(gè)月,平均22個(gè)月,微創(chuàng)組隨訪時(shí)間7-16個(gè)月,平均12個(gè)月。 吻合組一期愈合16例,二期愈合4例,微創(chuàng)組均達(dá)到一期愈合。 采用SPSS 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,應(yīng)用t 檢驗(yàn), P <0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(AOFAS)的后足評(píng)分系統(tǒng):90

8、100 分為優(yōu),8089 分為良,7079 分為一般, 69 分為差。術(shù)后三個(gè)月進(jìn)行其中吻合組85-96分,優(yōu)18例,良2例,平均92.8分,微創(chuàng)組83-97分,優(yōu)16例,良2例,平均91.6,統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異(P < 0.05);隨訪半年以上均達(dá)到優(yōu)。3 討論跟腱斷裂發(fā)病率為較高, 75%與體育運(yùn)動(dòng)有關(guān), 斷裂通常發(fā)生在跟鍵附著點(diǎn)上2-6cm處, 是一種嚴(yán)重?fù)p傷2。跟腱斷裂治療方法有非手術(shù)治療,傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療及經(jīng)皮修復(fù)手術(shù)。非手術(shù)治療適用于斷裂48小時(shí)內(nèi),可長(zhǎng)期不活動(dòng)或有手術(shù)禁忌證患者, 但再次發(fā)生斷裂的比率較高。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療最常采用較長(zhǎng)切口, 由于暴露廣泛, 對(duì)局部和

9、跟鍵組織血運(yùn)破壞較重,術(shù)后并發(fā)癥較多, 例如傷口感染,壞死或延遲愈合,跟腱再次斷裂,粘連等。經(jīng)皮修復(fù)手術(shù)為非直視下操作,不能確定跟腱斷端接觸的有效性,易將腓腸神經(jīng)縫住, 反而需要再次手術(shù)解除對(duì)神經(jīng)的束縛。采用保守還是手術(shù)治療閉合性急性跟腱斷裂的爭(zhēng)論仍在進(jìn)行3。分析原因,可能與手術(shù)技巧的不同、術(shù)后康復(fù)措施的差異、缺乏客觀可靠的療效評(píng)估手段等因素相關(guān)。Yong4和Khan5等分別綜述了大量文獻(xiàn)指出,雖然有文獻(xiàn)報(bào)道保守治療(石膏或支具固定) 能獲得滿意的療效,但保守治療不能解決跟腱延長(zhǎng)的問(wèn)題,而且再斷裂的發(fā)生率顯著高于手術(shù)治療患者。我們的研究表明,手術(shù)治療急性跟腱斷裂療效可靠、并發(fā)癥低。Straus

10、s等6采用單純的端端縫合法修補(bǔ)了82例患者,AOFAS平均分為96 分(78100分) ,優(yōu)40足,占74.1%。Agustin等7采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)的方法治療了54例急性跟腱斷裂患者,AOFAS平均分為95分(7410 分),優(yōu)45足,占83.3%。小切口卵圓鉗輔助穿針技術(shù)介于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和純粹經(jīng)皮縫合技術(shù)之間,手術(shù)切口較常規(guī)切開(kāi)明顯縮短(1.5-2cm), 對(duì)跟腱及周圍組織血運(yùn)破壞小,有利于組織自我修復(fù)8,術(shù)中直視跟腱斷端局部有利于滿足斷端的有效接觸,如肌腱斷端撕裂嚴(yán)重,對(duì)合困難,可取拓肌鍵進(jìn)行斷端修補(bǔ),以增加膠原容積。三組縫線強(qiáng)度足以滿足早期訓(xùn)練需要, 術(shù)后切口癖痕小,不易發(fā)現(xiàn),均

11、為小切口技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)所在9。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí),卵圓鉗輔助下小切口跟腱吻合技術(shù)可以有效的保證跟腱的愈合及功能的康復(fù),同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷,是跟腱手術(shù)值得推廣的技術(shù)。其適應(yīng)癥為急性閉合性跟腿斷裂和小創(chuàng)口開(kāi)放性斷裂,且斷裂位于跟骨止點(diǎn)近端2一8cm處,對(duì)于陳舊性跟腿斷裂以往有過(guò)手術(shù)的再發(fā)跟鍵斷裂以及術(shù)前有跟腱病變,斷裂部位處特殊位置(近端腱腹交界或遠(yuǎn)端跟腱在跟骨止點(diǎn))的患者.還是建議采用傳統(tǒng)手術(shù)方式治療.手術(shù)方式的選擇還是應(yīng)該尊從個(gè)體化原則。參考文獻(xiàn)：1 盧世壁. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)M . 9版. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 1388.2 Chiodo CP, WilsonMG.

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