月號太陽結(jié)胸證

1、目的要求目的要求:【掌握掌握】 熱實結(jié)胸證；熱實結(jié)胸證；【熟悉熟悉】 寒實結(jié)胸證；寒實結(jié)胸證；【了解了解】 （1）結(jié)胸證脈癥要點及預(yù)后；）結(jié)胸證脈癥要點及預(yù)后； （2）臟結(jié)證。）臟結(jié)證。含義含義：外邪不解，迅速內(nèi)陷與痰水結(jié)聚而：外邪不解，迅速內(nèi)陷與痰水結(jié)聚而成的危重變證。成的危重變證。特點特點：病邪結(jié)聚于胸腹，以心下硬痛為主：病邪結(jié)聚于胸腹，以心下硬痛為主證。證。分類分類：按病性分：熱實結(jié)胸、寒實結(jié)胸：按病性分：熱實結(jié)胸、寒實結(jié)胸 按范圍分：大結(jié)胸、小結(jié)胸按范圍分：大結(jié)胸、小結(jié)胸臟結(jié)臟結(jié)：是陰寒內(nèi)結(jié)，虛實夾雜的變證。：是陰寒內(nèi)結(jié)，虛實夾雜的變證。 （一）結(jié)胸辨證（一）結(jié)胸辨證n【原文】【原文】

2、問曰：病有結(jié)胸問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。沉，名曰結(jié)胸也。(128)解析：解析：結(jié)胸結(jié)胸證：按之痛證：按之痛-水熱互結(jié)于胸腹，其證屬實水熱互結(jié)于胸腹，其證屬實脈：寸脈浮脈：寸脈浮-熱邪盛于胸上，必浮而有力熱邪盛于胸上，必浮而有力 關(guān)脈沉關(guān)脈沉-痰濁結(jié)于心下，必沉而有力痰濁結(jié)于心下，必沉而有力 1.論結(jié)胸與痞證的成因論結(jié)胸與痞證的成因 【原文原文】病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。結(jié)胸，病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。所

3、以成結(jié)胸者，以下之太早故也。(131)病病 發(fā)于陽發(fā)于陽 陽陽-病在表（體質(zhì)較強）病在表（體質(zhì)較強）反下之反下之-誤下，表邪內(nèi)入誤下，表邪內(nèi)入熱入因作結(jié)胸?zé)崛胍蜃鹘Y(jié)胸 表邪內(nèi)陷，與素停之痰表邪內(nèi)陷，與素停之痰 飲互結(jié)于胸腹飲互結(jié)于胸腹發(fā)于陰發(fā)于陰陰陰-病在里（體質(zhì)較弱）病在里（體質(zhì)較弱）反下之反下之-誤下，損傷胃氣誤下，損傷胃氣因作痞因作痞-邪熱壅聚于心下邪熱壅聚于心下補述成因：所以成結(jié)胸者，以下之太早故也補述成因：所以成結(jié)胸者，以下之太早故也 -表解里實已成，方可下之。表解里實已成，方可下之。 否則引邪入里，而成結(jié)胸否則引邪入里，而成結(jié)胸 （二）熱實結(jié)胸證（二）熱實結(jié)胸證 1. 大陷胸湯證大

4、陷胸湯證 表邪誤下而形成結(jié)胸與發(fā)黃的證治表邪誤下而形成結(jié)胸與發(fā)黃的證治 n【原文原文】太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣陽氣內(nèi)陷，心下因鞕，內(nèi)陷，心下因鞕，則為結(jié)胸，則為結(jié)胸，大陷胸湯大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)出，餘處無

5、汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。（黃。（134）太陽病太陽病 脈脈 浮浮-風(fēng)邪在表風(fēng)邪在表 動動-正邪相搏，頭痛身痛正邪相搏，頭痛身痛 數(shù)數(shù)-主熱；未與實邪相結(jié)主熱；未與實邪相結(jié)-主虛主虛 證證 頭痛發(fā)熱、微盜汗出，反惡寒頭痛發(fā)熱、微盜汗出，反惡寒-表未解表未解 宜解表，禁攻下宜解表，禁攻下 反下之轉(zhuǎn)歸：反下之轉(zhuǎn)歸：結(jié)結(jié)胸胸 但頭汗出但頭汗出-郁熱上蒸，僅頭汗出郁熱上蒸，僅頭汗出 余處無汗余處無汗-熱濕內(nèi)郁，不能外達(dá)熱濕內(nèi)郁，不能外達(dá) 齊頸而還齊頸而還-熱盛于上，當(dāng)不下行熱盛于上，當(dāng)不下行 小便不利小便不利-濕熱郁滯，氣化不行濕熱郁滯，氣化不行 客氣動膈客氣動膈 動數(shù)變遲動數(shù)變遲-邪氣內(nèi)陷，

6、氣血不暢邪氣內(nèi)陷，氣血不暢 膈內(nèi)拒痛膈內(nèi)拒痛-邪結(jié)胸中，氣機不通邪結(jié)胸中，氣機不通 胃中空虛胃中空虛-誤下?lián)p中，邪乘虛入誤下?lián)p中，邪乘虛入 短氣躁煩短氣躁煩-邪阻胸膈邪阻胸膈 心中懊憹心中懊憹-邪熱內(nèi)伏邪熱內(nèi)伏 心下因硬心下因硬-陽熱內(nèi)陷，水熱互結(jié)陽熱內(nèi)陷，水熱互結(jié) 治療：大結(jié)胸證治療：大結(jié)胸證-用大陷胸湯用大陷胸湯-瀉熱逐水瀉熱逐水 鑒別鑒別-發(fā)黃發(fā)黃濕熱發(fā)黃濕熱發(fā)黃（1）大陷胸湯證）大陷胸湯證【原文原文】 傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（主之。（135）傷寒傷寒 病程病程：六七日：六七日-多為表

7、邪傳里之期多為表邪傳里之期 診斷診斷：結(jié)胸?zé)釋崳航Y(jié)胸?zé)釋?未經(jīng)誤下，表邪內(nèi)傳，未經(jīng)誤下，表邪內(nèi)傳， 水熱結(jié)實水熱結(jié)實 脈脈：沉緊：沉緊-沉主里，緊主痛沉主里，緊主痛 證證心下痛心下痛-水熱互結(jié)，心下作痛水熱互結(jié)，心下作痛按之石硬按之石硬-實邪內(nèi)盛，按之板硬實邪內(nèi)盛，按之板硬 治療：大陷胸湯主之治療：大陷胸湯主之-瀉熱逐水瀉熱逐水結(jié)胸結(jié)胸三證三證（1）少陽兼里實證與大結(jié)胸證的鑒別少陽兼里實證與大結(jié)胸證的鑒別 【原文原文】傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，復(fù)往來傷寒十餘日，熱結(jié)在裏，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脇也，但頭微汗出者，者，此為水結(jié)在胸脇

8、也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（大陷胸湯主之。（136）傷寒傷寒病程：十余日病程：十余日-多為表邪傳里之期多為表邪傳里之期 證狀：證狀： 熱結(jié)在里熱結(jié)在里-表邪內(nèi)入，熱結(jié)胃腑表邪內(nèi)入，熱結(jié)胃腑 復(fù)往來寒熱復(fù)往來寒熱 邪犯少陽半表半里，合為邪犯少陽半表半里，合為 陽明少陽合病陽明少陽合病治療：與大柴胡湯治療：與大柴胡湯-和少陽，通陽明和少陽，通陽明但結(jié)胸但結(jié)胸 證狀證狀 無大熱無大熱-熱全入里，表無大熱熱全入里，表無大熱 水結(jié)在胸脅水結(jié)在胸脅-水熱互結(jié)于胸脅水熱互結(jié)于胸脅 頭微汗出頭微汗出-邪結(jié)高位，郁蒸于上邪結(jié)高位，郁蒸于上 治療：大陷胸湯治療：大陷胸湯-逐水破結(jié)，清熱軟堅逐水破結(jié)，清熱軟堅

9、 鑒別鑒別大柴胡湯證大柴胡湯證n病因病因-外邪入里，兼犯少陽、陽明外邪入里，兼犯少陽、陽明n病機病機-少陽樞機不利，陽明燥實內(nèi)結(jié)少陽樞機不利，陽明燥實內(nèi)結(jié) （胸胃（胸胃-熱結(jié)）熱結(jié)）n證候證候-往來寒熱、嘔不止，郁郁微煩往來寒熱、嘔不止，郁郁微煩 或心下痞硬，嘔而下利或心下痞硬，嘔而下利n治法治法-和解少陽，通下里實和解少陽，通下里實n方藥方藥-大柴胡湯大柴胡湯大結(jié)胸證大結(jié)胸證n 病因病因-外邪入里化熱，與水互結(jié)于胸膈外邪入里化熱，與水互結(jié)于胸膈n 病機病機-水熱互結(jié)（胸胃水熱互結(jié)（胸胃-水熱互結(jié)）水熱互結(jié)）n 證候證候-身無大熱，心下痛，按之石硬，甚則身無大熱，心下痛，按之石硬，甚則 從心下

10、至少腹硬滿而痛不可近，頭汗出從心下至少腹硬滿而痛不可近，頭汗出n治法治法-瀉熱逐水破結(jié)瀉熱逐水破結(jié)n方藥方藥-大陷胸湯大陷胸湯【原文】【原文】太陽病，重發(fā)汗而太陽病，重發(fā)汗而復(fù)復(fù)下之，不大下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹熱，從心下至少腹鞕鞕滿而痛，不可近者，滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之。（大陷胸湯主之。（137）辨陽明腑實與大結(jié)胸證辨陽明腑實與大結(jié)胸證太陽病太陽病 誤治誤治重發(fā)汗重發(fā)汗-再次發(fā)汗，津液重傷再次發(fā)汗，津液重傷復(fù)下之復(fù)下之-津液更虧，表熱內(nèi)陷津液更虧，表熱內(nèi)陷 證證 狀狀 不大便五六日不大便五六日-津枯腸燥，大便干結(jié)津

11、枯腸燥，大便干結(jié) 舌上燥而渴舌上燥而渴-胃熱傷津，津不上布胃熱傷津，津不上布 日晡小有潮熱日晡小有潮熱-腸液枯，有燥屎腸液枯，有燥屎似陽明腑實似陽明腑實 辨證辨證 從心下至少腹硬滿而痛從心下至少腹硬滿而痛-水熱互結(jié)于胸腹水熱互結(jié)于胸腹不可近不可近-以手按之，其痛更劇以手按之，其痛更劇 治療：大陷胸湯治療：大陷胸湯-瀉熱逐水。瀉熱逐水。 【原文原文】結(jié)胸者，項亦強，如柔痓結(jié)胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。（狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131）2. 大陷胸丸證大陷胸丸證熱實結(jié)胸病位偏上的證治熱實結(jié)胸病位偏上的證治病發(fā)于陽病發(fā)于陽 證候證候 結(jié)胸者結(jié)胸者-大結(jié)胸，邪結(jié)高位之證大結(jié)胸，邪

12、結(jié)高位之證項亦強項亦強-邪偏于上，影響經(jīng)脈不舒邪偏于上，影響經(jīng)脈不舒如柔痙狀如柔痙狀-輕度角弓反張，發(fā)熱汗出輕度角弓反張，發(fā)熱汗出 類似柔痙類似柔痙呼吸不利（補）呼吸不利（補）-邪結(jié)高位，肺氣不利邪結(jié)高位，肺氣不利治療治療：下之則和：下之則和 實邪去經(jīng)脈和，項強可愈實邪去經(jīng)脈和，項強可愈 宜大陷胸丸（峻藥緩攻）宜大陷胸丸（峻藥緩攻）【原文原文】小結(jié)胸病，正在心下，按之小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）3小陷胸湯證小陷胸湯證小結(jié)胸病小結(jié)胸病脈證脈證 正在心下正在心下 表邪內(nèi)陷，與痰濁互結(jié)表邪內(nèi)陷，與痰濁互結(jié) 不在胸中，正在心下不在胸中，

13、正在心下按之則痛按之則痛-證情較輕，不按則不痛證情較輕，不按則不痛脈浮滑脈浮滑-浮為陽邪，滑為有痰，熱與痰結(jié)浮為陽邪，滑為有痰，熱與痰結(jié) 治療：小陷胸湯主之治療：小陷胸湯主之-清熱滌痰開結(jié)清熱滌痰開結(jié) 鑒別鑒別大陷胸湯證：大陷胸湯證：小陷胸湯證：小陷胸湯證： 病位病位 主證主證主脈主脈 病機病機 病情病情 治法治法 從心下至少腹從心下至少腹 正在心下正在心下 硬痛拒按硬痛拒按 按之則痛按之則痛 沉緊沉緊 浮滑浮滑 熱與水結(jié)熱與水結(jié)熱與痰結(jié)熱與痰結(jié) 較重較重 較輕較輕 瀉熱逐水瀉熱逐水清熱化痰清熱化痰 （三）寒實結(jié)胸證（三）寒實結(jié)胸證 【原文原文】寒實結(jié)胸，無熱證者，與三寒實結(jié)胸，無熱證者，與三

14、物小陷胸湯。白散亦可服。（物小陷胸湯。白散亦可服。（141）3.寒實結(jié)胸寒實結(jié)胸（三物白散證三物白散證）證證 候候胸脘硬痛拒痛：邪結(jié)胸中，氣機不通胸脘硬痛拒痛：邪結(jié)胸中，氣機不通大便秘結(jié)：寒邪凝滯，腑氣不通大便秘結(jié)：寒邪凝滯，腑氣不通畏寒喜暖：陰寒內(nèi)盛，陽飛不得溫煦畏寒喜暖：陰寒內(nèi)盛，陽飛不得溫煦咳嗽氣逆：邪結(jié)胸中，肺氣不利咳嗽氣逆：邪結(jié)胸中，肺氣不利脈沉緊：寒飲相結(jié)于里脈沉緊：寒飲相結(jié)于里病機病機：寒飲結(jié)滯胸脘，阻遏氣機：寒飲結(jié)滯胸脘，阻遏氣機治法治法：溫下寒實，滌痰破結(jié)：溫下寒實，滌痰破結(jié)方藥：三物白散方藥：三物白散注意注意 :白飲和服白飲和服;以粥調(diào)節(jié)以粥調(diào)節(jié);反應(yīng)趨勢反應(yīng)趨勢病病n【原

15、文原文】結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）n【提要】本條論結(jié)胸證脈浮大者禁用攻下。本條論結(jié)胸證脈浮大者禁用攻下。n【解析】脈浮大，原因有二：脈浮大，原因有二：n 脈浮大有力：浮主表，結(jié)胸伴有表證不可下。脈浮大有力：浮主表，結(jié)胸伴有表證不可下。n 脈浮大無力：邪盛正虛，病情危重，亦不可下。脈浮大無力：邪盛正虛，病情危重，亦不可下。4結(jié)胸證治禁與預(yù)后結(jié)胸證治禁與預(yù)后n【原文原文】結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。（結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。（133）n【提要提要】此條論結(jié)胸證的預(yù)后。此條論結(jié)胸證的預(yù)后。n【解析解析】結(jié)胸證悉俱：是指大結(jié)胸的證候皆備。結(jié)胸證悉

16、俱：是指大結(jié)胸的證候皆備。n 煩燥：屬于邪盛正虛，正氣散亂，正不勝邪煩燥：屬于邪盛正虛，正氣散亂，正不勝邪之征。之征。4結(jié)胸證治禁與預(yù)后結(jié)胸證治禁與預(yù)后n【原文原文】太陽與少陽併病，頭項強痛，或眩太陽與少陽併病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞鞕者，當(dāng)刺大椎第一間，冒，時如結(jié)胸，心下痞鞕者，當(dāng)刺大椎第一間，肺俞，肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則讝語，脈弦。肺俞，肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則讝語，脈弦。五日讝語不止，當(dāng)刺期門。（五日讝語不止，當(dāng)刺期門。（142）n【提要提要】太陽少陽并病的證治及禁用汗法。太陽少陽并病的證治及禁用汗法。4結(jié)胸證治禁與預(yù)后結(jié)胸證治禁與預(yù)后 【解析解析】頭項強痛：太陽主證之一。

17、頭項強痛：太陽主證之一。 眩冒：少陽膽火循經(jīng)上擾。眩冒：少陽膽火循經(jīng)上擾。 時如結(jié)胸，心下痞硬：邪郁少陽，時如結(jié)胸，心下痞硬：邪郁少陽，經(jīng)氣不利。經(jīng)氣不利。n【治法治法】針刺大椎，肺俞，肝俞；或刺期門。針刺大椎，肺俞，肝俞；或刺期門。n【治禁治禁】忌汗下兩法。忌汗下兩法。4結(jié)胸證治禁與預(yù)后結(jié)胸證治禁與預(yù)后n【原文原文】太陽少陽併病，心下鞕，頸項強而眩者，當(dāng)太陽少陽併病，心下鞕，頸項強而眩者，當(dāng)刺大椎，肺俞，肝俞，慎勿下之。（刺大椎，肺俞，肝俞，慎勿下之。（171）n【提要提要】太陽少陽并病的證治及禁用下法。太陽少陽并病的證治及禁用下法。n【解析解析】心下硬：少陽受邪，經(jīng)氣不利。心下硬：少陽受邪

18、，經(jīng)氣不利。n 頸頸項項強：太陽表邪不解，經(jīng)氣不利。強：太陽表邪不解，經(jīng)氣不利。n 頭眩：膽火上炎。頭眩：膽火上炎。n【治法治法】針刺大椎，肺俞，肝俞。針刺大椎，肺俞，肝俞。n【治禁治禁】禁下法。禁下法。4結(jié)胸證治禁與預(yù)后結(jié)胸證治禁與預(yù)后 （八）臟結(jié)證（八）臟結(jié)證 n【原文原文】何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏故，時時下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)，舌上白胎滑者，難治。（結(jié)，舌上白胎滑者，難治。（129）n【提要提要】本條論臟結(jié)的脈證及預(yù)后。本條論臟結(jié)的脈證及預(yù)后。n【解析解析】如結(jié)胸狀如結(jié)胸狀(心下硬滿疼痛心下硬滿疼痛)：多因臟氣：多因臟氣虛衰，元陽不振，陰寒凝結(jié)，氣血阻滯所致。虛衰，元陽不振，陰寒凝結(jié)，氣血阻滯所致。1臟結(jié)辨證臟結(jié)辨證n【解析解析】n飲食如故：寒結(jié)在臟，不在腑，胃腑無實邪阻滯，尚能飲食如故：寒結(jié)在臟，不在腑，胃腑無實邪阻滯，尚能受納。受納。n時時下利：脾腎陽衰，水濕下滲大腸。時時下利：脾腎陽衰，水濕下滲大腸。n寸脈?。褐麝柼撚谏稀４缑}?。褐麝柼撚谏?。n關(guān)脈小細(xì)沉緊：小細(xì)主氣血不足，沉緊主陰寒內(nèi)盛，凝關(guān)脈小細(xì)沉緊：小細(xì)主氣血不足，沉緊主陰寒內(nèi)盛，凝結(jié)不化。結(jié)不化。n舌苔白滑：為陽衰陰盛之脈象。舌苔白滑：為陽衰陰盛之脈象。4臟結(jié)辨證臟結(jié)辨證n【原文