2022年冠心病無創(chuàng)檢查

1、 中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治(zhnzh)中心袁晉青第一頁，共六十七頁。l擬診冠心病需做一系列檢查l應首選無創(chuàng)檢查l如何選擇至關重要l本文重點(zhngdin)介紹幾種常用的檢查方法第二頁，共六十七頁。l心電圖負荷(fh)試驗l動態(tài)心電圖l放射性核素l超聲心動圖lCTl磁共振(MRI)第三頁，共六十七頁。l心電圖運動試驗l藥物負荷試驗:潘生丁,腺苷,多巴酚丁胺l過度換氣(hun q)試驗l冷加壓試驗l心房調(diào)搏試驗第四頁，共六十七頁。l1932年Goldhammer等首先提出(t ch)運動試驗有助于診斷冠心病l隨后Master制定二級梯試驗及診斷標準l1950年W

2、ood等提出增大運動量可提高診斷陽性率l1971年Bruce等進行極量運動試驗研究,并確定Bruce方案l心電圖運動試驗簡便,實用,可靠第五頁，共六十七頁。l二級梯運動(yndng)試驗:敏感性48-63%, 特異性83%.l分級運動試驗:踏車試驗,活動平板試驗第六頁，共六十七頁。 級別 時間(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 10 2 3 2.5 12 3 3 3.4 14 4 3 4.2 16 5 3 5.0 18 6 3 5.5 20 7 3 6.0 22第七頁，共六十七頁。 級別 時間(min) 速度(mile/h) 坡度(度) 1 3 1.7 0 2 3 1

3、.7 5 3 3 1.7 10 4 3 2.5 12 5 3 3.4 14 6 3 4.2 16 7 3 5.0 18第八頁，共六十七頁。 年齡 最大心率(極量運動測驗用) 最大心率之85%(次極量運動測驗用) 25 200 170 30 194 165 35 188 160 40 182 155 45 175 150 50 171 145 55 165 140 60 159 135 65 153 130第九頁，共六十七頁。l檢查(jinch)時間：餐前或餐后2小時以上l運動前描記臥位及立位12導心電圖l運動前測量臥位及立位血壓l運動中密切觀察患者的臨床反應l運動終點:(1)心率達預計標準(2

4、)出現(xiàn)典型心絞痛(3)心電圖出現(xiàn)陽性結果(4)出現(xiàn)嚴重心律失常(5)血壓較運動前下降10mmHg,或上升至 210mmHg(6)出現(xiàn)頭暈,面色蒼白,步態(tài)不穩(wěn)(7)下肢無力不能繼續(xù)運動第十頁，共六十七頁。l運動中出現(xiàn)典型心絞痛lST段水平或下斜型降低 0.1mV,或原有ST段下降(xijing)者,運動后應在原有基礎上再下降(xijing)0.1mVl運動中血壓下降者第十一頁，共六十七頁。l分級運動試驗,能人為控制運動進程及規(guī)定受檢個體的功能性運動耐量,故重復性較好l活動平板是較好的運動形式(xngsh),其達到最大耗氧能力比踏車運動為大,且易達到預計最大心率,故更符合生理性運動l踏車功量計占地

5、小,運動時軀干動作較少,減少心電圖偽差,尚可直接觀測肌體作工負荷量,兩者臨床實際應用價值可能差異甚小l據(jù)國外資料顯示:活動平板診斷冠心病敏感性56%-81%,特異性72%-96%.極量運動試驗異常的無癥狀者,5年內(nèi)發(fā)生冠心病是試驗正常者的13.6倍第十二頁，共六十七頁。l假陽性反應l藥物:洋地黃、奎尼丁、噻嗪類及甲基多巴等l電解質(zhì)紊亂,如低血鉀等l飽餐及口服或注射葡萄糖后l過度換氣l胸廓畸形:如漏斗胸l貧血l體位變化(binhu)l心房負極波影響1.女性假陽性率高的原因第十三頁，共六十七頁。l假陰性反應l藥物：抗心絞痛藥l有陳舊性心肌梗死或有單支冠狀動脈病變者,多見于右冠單支病變l運動量不足

6、假陰性(ynxng)總發(fā)生率約12%-37%，男性多于女性第十四頁，共六十七頁。l高危不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死初期l嚴重室性心率失常及高度房室傳導阻滯l左心功能不全及失代償性心力衰竭l已知左主干冠狀動脈病變l重癥高血壓,收縮壓200mmHg,舒張壓100mmHg,嚴重主動脈狹窄l急性全身疾病:如主動脈夾層,肺栓塞l安裝固定頻率心臟起搏器后l存在藥物(yow)影響或電解質(zhì)紊亂l其他重癥或身體衰弱者,急性心肌炎或心包炎l嚴重肥厚性梗阻心肌病第十五頁，共六十七頁。l危及生命的并發(fā)證：心肌梗死、急性肺水腫及惡性心律失常(xn l sh chn)，總發(fā)生率1.2-2.4/萬l原因:一過性血小板聚集性

7、增強及冠狀動脈痙攣,致斑塊破裂出血及血栓形成.l嚴重心率失常的發(fā)生可能與運動后兒茶酚胺仍持續(xù)釋放甚至高達靜息時的10倍，進而致心肌缺血。第十六頁，共六十七頁。一、癥狀、運動耐量及體征l運動誘發(fā)典型心絞痛，伴心電圖缺血改變(gibin)，有獨立診斷價值l運動耐量差，達不到Bruce2級即出現(xiàn)胸痛、極度疲乏，提示左心功能不良和可能存在缺血第十七頁，共六十七頁。二、心電圖變化lST段下降：J點后80ms下斜型或水平型下降0.1mv，或平緩上斜型降低0.mvl段抬高：點后6msST段弓背(n bi)或或水平抬高0.1mv，或點上升超過等電線0.1mv或在原有ST段抬高部位進一步抬高0.1mv為標準。發(fā)

8、生率3.5%lT波改變:l波倒置:運動誘發(fā)暫時性波倒置高度提示心肌缺血第十八頁，共六十七頁。二、心電圖變化5. QRS波與心電軸改變6. QTc及QTcd改變7. 最大斜率：與冠脈造影(zoyng)對照診斷敏感性特異性，斜率2.4V/bpm可預測為單支病變， .0V/bpm對預測支病變敏感性特異性，第十九頁，共六十七頁。.運動誘發(fā)(yuf)的心律失常：l健康人劇烈運動時室早發(fā)生率36 - 42.l低運動負荷量時(心率低于預計最大心率的70%)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)室早，或短陣室速，同時伴缺血型ST段變化，提示多支病變，并預示發(fā)生猝死的危險性大第二十頁，共六十七頁。.運動誘發(fā)的心律失常：l無缺血型

9、ST段變化，運動誘發(fā)的非持續(xù)性室速，不構成判斷預后不良的獨立因素l運動中或運動后出現(xiàn)明顯心動過緩，常與運動誘發(fā)的嚴重心絞痛、低血壓及ST段明顯下降有關l運動誘發(fā)室上性心律失常，傳導阻滯加重或消失(xiosh)，均不具獨立診斷價值l運動誘發(fā)完右約0.1%-0.5%，而完右對反映心肌缺血比完左更特異l運動時原有室早消失或減少，雖不能完全排除冠心病，但也是無明顯心肌缺血的證據(jù)第二十一頁，共六十七頁。三、血流動力學異常反應l運動時正常血流動力學變化：心率加快，收縮壓升高，舒張壓不變或略降低l運動試驗時最大心率120/分，收縮壓峰值 130mmHg，收縮壓上升15mmHg,且與收縮壓反應異常不相關，或運

10、動時間耐受6min 9.2% 運動時間 70% 29% 89% 83% 狹窄50% 21% 91% 68%第三十一頁，共六十七頁。From Gibbons RJ, et al. ACC/AHA2002guideline update for exercise testing年齡 性別 典型/明確AP 不典型/可能AP 非AP胸痛 無癥狀30-39 M 中度 中度 低 很低 F 中度 很低 很低 很低40-49 M 高 中度 中 低 F 中度 低 很低 很低 50-59 M 高 中 中 低 F 中 中 低 很低 60-69 M 高 中 中 低 F 高 中 中 低第三十二頁，共六十七頁。Class

11、I Adult patients (including those with complete right bundle branch block (indicated ) or less than 1mm block or less than 1mm of resting ST depression) with an intermediate pretest probability of CADon the basis of gender,age, and symptoms(specific exception are noted under Classes II and III below

12、)ClassIIa Patients with vasospastic angina (good supportive evidence)ClassIIb (weak supportive evidence) 1.Patients with a hight pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 2.Patients with a low pretest probability of CAD by age,sympotoms,and gender. 3.Patients with less than 1mm of base

13、line ST depression and taking digoxin. 4.Patients with electrocardigraphic criteria for left ventricular hypertrophy and less than 1mm of baseline ST depression.第三十三頁，共六十七頁。ClassIII (not indicated) 1. Patients with the following baseline ECG abnormalities: -Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) synd

14、rome -Electronically paced ventricular rhythm -Greater than 1mm of resting ST depression -Complete left bundle branch block 2. Patients with a documented myocardial infarction or prior coronary angiography demonstrating significant disease who have an established diagnosis of CAD; however,ischemia a

15、nd risk can be determined by testing.第三十四頁，共六十七頁。l潘生丁l腺苷l多巴酚丁胺第三十五頁，共六十七頁。一. 潘生丁試驗l作用機制:抑制細胞膜轉運內(nèi)源性腺苷,抑制腺苷脫氨酶,使腺苷水平提高2倍,冠脈血流增加4-5倍l臨床應用l 適應證l 結果判定(pndng)標準l 禁忌證二. 腺苷試驗第三十六頁，共六十七頁。三. 多巴酚丁胺試驗l作用機制l臨床應用價值l 診斷心肌缺血1. 評估(pn )存活心肌第三十七頁，共六十七頁。l誘發(fā)缺血機制(jzh)l結果判定與評價第三十八頁，共六十七頁。l誘發(fā)(yuf)缺血機制l結果判定與評價第三十九頁，共六十七頁。l原

16、理l方法l結果判定(pndng)與評價第四十頁，共六十七頁。l概 述l對冠狀動脈缺血的診斷,雖被廣泛采用。但對心肌缺血的診斷敏感性高,而特異性不理想,常有假陽性。若在監(jiān)測時記錄到癥狀(zhngzhung),即在出現(xiàn)胸痛的同時有ST-T改變,舌下含硝酸甘油后恢復,則診斷意義大 第四十一頁，共六十七頁。l心肌缺血的判定標準: 3個1標準l基線的ST段在等電位線上者,呈水平或下斜型降低1mm,在J點后0.08秒處測量,ST段抬高(ti o)時亦然lST段明顯移位至少持續(xù)1分鐘l兩次心肌缺血發(fā)作至少有1分鐘的間隔 判斷缺血性ST段抬高時需與非病理性ST段抬高相鑒別 對疑診冠心病者,動態(tài)心電圖檢出ST段

17、異常,需結合病史和其他檢查;而不能僅憑Holter結果診斷冠心病 Holter對判定心肌缺血敏感性89%,特異性96%,陽性預測準確性91%第四十二頁，共六十七頁。l臨床應用臨床應用一. 心肌缺血l胸痛病因及鑒別(jinbi)l心絞痛類型及缺血性心律失常l無癥狀性心肌缺血l高危患者的識別l提供康復期最佳活動方案1.評價療效第四十三頁，共六十七頁。l臨床臨床(ln chun)應用應用二. 心律失常l發(fā)生率及相關因素:梗死后室性心律失常的發(fā)作呈雙峰型l識別高危人群和預測猝死:有高危室性心律失常相對危險性是無者的2-3倍. 在用于臨床患者,其敏感性34%-67%,陽性預測準確性僅3%-15%,1.評

18、價抗心律失常藥物的療效第四十四頁，共六十七頁。 無 偶發(fā) 頻發(fā) 重復性 非持續(xù)性室速 持續(xù)性室速 GISSI-2 36% 44% 20% 7% 總體 20-30% 50-70% 20-30% 10-20% 3-12% 罕見 第四十五頁，共六十七頁。l臨床應用臨床應用三. 心率(xn l)變異性lHRV在心肌梗死后預后判斷中的價值l心力衰竭與HRV1.藥物與HRV第四十六頁，共六十七頁。l概 述第四十七頁，共六十七頁。 50% 80% 95% 靜息顯像 無異常 正常 缺血 灌注嚴重受損 運動負荷 無異常 灌注不足 更嚴重藥物負荷 無異常 灌注不足第四十八頁，共六十七頁。l靜態(tài)心肌灌注顯像陽性時,

19、有三種可能性:l冠狀動脈嚴重狹窄,心肌重度缺血l冠狀動脈完全(wnqun)閉塞,心肌梗死形成l冬眠心肌第四十九頁，共六十七頁。l201TI:特點: (1)使用方便,無需臨時標記(2)一次靜脈注射當天可完成負荷試驗和延遲顯像檢查(3)估測心肌存活,(4)加速器生產(chǎn),價格偏貴(5)半衰期長l99mTc:半衰期短,輻射劑量小,圖像質(zhì)量好,lPET核素心肌灌注顯像劑:半衰期很短,可在短時間內(nèi)重復(chngf)注射檢查,具有更高的空間分辨率和探測效率,可對心肌灌注進行絕對定量,計算心肌灌注儲備第五十頁，共六十七頁。l靜息顯像l負荷試驗顯像:運動(yndng)試驗,藥物負荷試驗l 運動試驗:l 潘生丁試驗

20、l 腺苷l 多巴酚丁胺 第五十一頁，共六十七頁。l冠心病診斷冠心病診斷 陽性(yngxng)預測值90%-95%以上l冠心病血管重建治療中的應用冠心病血管重建治療中的應用第五十二頁，共六十七頁。 敏感性 特異性 造影符合率 陽性預測值 陰性預測值 麻省總醫(yī)院 83% 91%(1897例201TI) 阜外醫(yī)院 94%(50例201TI)阜外醫(yī)院 96% 87.9% 95% 90.6%(115例99mTc) 505例99mTc 92.5% 71.7%第五十三頁，共六十七頁。l術前適應證的選擇l術后療效評價和檢測術后再狹窄(xizhi)l急性心肌梗死溶栓中的應用l預后評價l 心肌顯像正常的預后意義l

21、 可逆缺損的預后意義l 固定性缺損的預后意義第五十四頁，共六十七頁。 隨訪時間 (m) 心臟事件發(fā)生率 年心臟事件發(fā)生率Brown et al. 46 0.8% 0.7%-1.1% (100例201TI) Stratmann et al. 132 2%(543例99mTc)Berman et al. 20 1.5%(1178例) 第五十五頁，共六十七頁。l可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目及范圍對未來心臟事件發(fā)生的預測(yc)準確性明顯高于臨床,運動心電圖和冠脈造影l(fā)可逆性缺損的數(shù)量及嚴重程度是未來心臟事件發(fā)生的最好預測指標第五十六頁，共六十七頁。l運動和靜息(jn x)顯像出現(xiàn)固定性缺損,表明局部心肌可能

22、壞死或處于冬眠狀態(tài)l發(fā)生心臟事件的危險性明顯減少l預后價值與顯像正常相似l有學者認為與可逆性缺損的預后價值相似第五十七頁，共六十七頁。l所用核素是組成人體組織的元素,故可標記人體所需的代謝底物(d w), 并可用于定量評價各種物質(zhì)的體內(nèi)生理過程, 組織的病理生理特性,并準確估價心肌的血流灌注,代謝和心臟受體的功能狀態(tài)第五十八頁，共六十七頁。 心肌葡萄糖代謝:18F-FDGl空腹(kngf)時游離脂肪酸 胰島素 心肌能量由脂肪酸氧化代謝產(chǎn)生l進食后游離脂肪酸葡萄糖,胰島素 心肌能量由葡萄糖代謝產(chǎn)生l運動和可逆性心肌缺血后乳酸為主要能量來源l冠脈狹窄心肌缺血時脂肪酸氧化 有氧代謝轉為無氧酵解為主缺血心肌對葡萄糖攝取第五十九頁，共六十七頁。l用于冠心病診斷l(xiāng)估價存活(cn hu)心肌 第六十頁，共六十七頁。 敏