急性心肌梗死歸納課件

1、急性心肌梗死歸納急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）第一頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 【概念】【概念】 由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(xingyng)的的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。第二頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 【病因【病因(bng

2、yn)和發(fā)病機制】和發(fā)病機制】第三頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納一、基本病因：一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞栓塞）嚴重狹窄嚴重狹窄(xizhi)。 1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣 冠脈閉冠脈閉塞塞 2、休克、出血、嚴重心律失常休克、出血、嚴重心律失常心排血量心排血量冠狀動脈灌注冠狀動脈灌注； 3、BP心臟后負荷心臟后負荷兒茶酚胺兒茶酚胺心肌需氧量心肌需氧量(冠脈灌注相對冠脈灌注相對); 嚴重持久心肌缺血（嚴重持久心肌缺血（1h）心肌

3、梗死心肌梗死二、誘因：飽餐、睡眠、大便。二、誘因：飽餐、睡眠、大便。第四頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納【病理】【病理】 一、一、 冠狀動脈病變冠狀動脈病變 左冠狀動脈：左冠狀動脈：前降支前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌肌 梗死。梗死。 回旋回旋(huxun)支支高側(cè)壁、膈面、左房梗死。高側(cè)壁、膈面、左房梗死。 主干主干廣泛前壁心肌梗死。廣泛前壁心肌梗死。 右冠狀動脈：右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死右室梗死 第五頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納二、組織學改變二、組織學改變 冠脈閉塞：冠脈閉塞： 2030min 心肌開始壞死心肌開

4、始壞死 112h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕瘢痕(bn hn)愈合（愈合（OMI或愈合性心梗）或愈合性心梗） 第六頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 三、大體解剖分類三、大體解剖分類 有有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死梗死(n s)累及累及室壁全層，可波及心包膜；室壁全層，可波及心包膜； 無無Q波性心肌梗死（波性心肌梗死（NQMI）：）：小灶性心肌梗死、小灶性心肌梗死、 心內(nèi)膜心內(nèi)膜下心肌梗死（下心肌梗死（室壁室壁1/2）。）。第七頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 一、先兆表

5、現(xiàn)一、先兆表現(xiàn) 1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差；新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 2、伴有惡心、嘔吐伴有惡心、嘔吐(u t)、大汗、血壓下降、心律失常、大汗、血壓下降、心律失常、心衰；心衰； 3、明顯的心電圖明顯的心電圖ST-T改變；改變；第八頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 二、癥狀二、癥狀 1、胸痛：、胸痛： 典型：典型：持續(xù)時間長（數(shù)持續(xù)時間長（數(shù)h數(shù)數(shù)d），含化硝酸甘油無效；），含化硝酸甘油無效； 不典型：不典型：上腹部上腹部(f b)、下頜、頸背部、牙痛；、下頜、頸背部、牙痛； 無痛型：無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年開始即表現(xiàn)

6、為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年 人、糖人、糖尿病病人。尿病病人。 2、全身癥狀：、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。發(fā)熱、頭暈、乏力。 3、胃腸道癥狀：、胃腸道癥狀：第九頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 4、心律失常、心律失常(xn l sh chn)：各種心律失常各種心律失常 室性心律失常室性心律失常 竇性心動過速竇性心動過速 緩慢心律失常緩慢心律失常 5、心力衰竭：、心力衰竭： 急性左心衰竭：急性左心衰竭： 急性右心衰竭：急性右心衰竭： 第十頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納6、低血壓和休克：、低血壓和休克： 低血壓：低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙；血壓偏低，無微循環(huán)障礙； 休克：休克：SBP80mmH

7、g； 脈搏細快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗；脈搏細快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志煩躁不安、神志(shnzh)遲鈍、甚至暈厥；遲鈍、甚至暈厥； 尿量尿量(LDH1， 心梗時：心梗時：LDH1LDH2 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T、血清、血清(xuqng)肌凝蛋白輕鏈亦是反應肌凝蛋白輕鏈亦是反應AMI的的 指標。指標。 第十八頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 三、放射性核素檢查三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像：、放射性核素心肌顯像： 201TL，99mTc-MIBI壞死心肌不顯像。壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影、放射性核素心腔造影: 顯示心室局部顯示心室局部(jb)和整體射血

8、分數(shù)、室壁運動、舒和整體射血分數(shù)、室壁運動、舒 張功能張功能及有無室壁瘤。及有無室壁瘤。 第十九頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 四、超聲心動圖：四、超聲心動圖： 室壁運動室壁運動(yndng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他檢查五、其他檢查 WBC；血沉；血沉：病后：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。周。第二十頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納【診斷】【診斷】 1、持續(xù)性胸痛特征性心電圖改變心肌酶改變持續(xù)性胸痛特征性心電圖改變心肌酶改變 2、無、無Q波心肌梗死：波心肌梗死： 胸痛；胸痛； ST壓低壓低0.1mV，T波倒置，持續(xù)波倒置，持續(xù)(chx)12

9、天以上；天以上； 無病理性無病理性Q波；波； 心肌酶改變。心肌酶改變。 第二十一頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 3、泵衰竭的、泵衰竭的Killip分級法：分級法： 由心肌梗死引起由心肌梗死引起(ynq)的心力衰竭和心原性休克稱為泵衰竭的心力衰竭和心原性休克稱為泵衰竭。 I 級：級：無明顯心力衰竭：無明顯心力衰竭： II 級：級：左心衰竭：左心衰竭： III 級：級：急性肺水腫；急性肺水腫； IV 級：級：心原性休克。心原性休克。第二十二頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 【鑒別診斷】【鑒別診斷】 1、心絞痛：心絞痛： 2、急性心包炎：急性心包炎： 3、急性肺動脈栓塞：急性肺動脈栓塞： 4、急腹癥：

10、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性胃穿孔等；性胃穿孔等； 5、主動脈夾層主動脈夾層(jicng)分離：分離：第二十三頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 【并發(fā)癥】【并發(fā)癥】 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 2、心臟破裂：心臟破裂： 心室心室(xnsh)游離壁破裂：游離壁破裂： 心室間隔穿孔：心室間隔穿孔： 3、栓塞：栓塞： 第二十四頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 4、室壁瘤（膨脹瘤）：、室壁瘤（膨脹瘤）： 心界增大；心界增大； ST段持續(xù)性抬高；段持續(xù)性抬高； 易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心易發(fā)生心力衰竭、心律失常、栓塞、心絞痛；絞

11、痛； 超聲、放射性核素、心室超聲、放射性核素、心室(xnsh)造影有助于造影有助于診斷。診斷。 5、心肌梗死后綜合征：、心肌梗死后綜合征：第二十五頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納【治療】【治療】 一、監(jiān)護和一般治療：一、監(jiān)護和一般治療： 1、監(jiān)護：監(jiān)護： 2、休息休息(xi xi)：體力和精神。：體力和精神。 3、吸氧：吸氧： 4、飲食：飲食： 5、大小便通暢：大小便通暢：第二十六頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 二二.止痛：止痛： 1、哌替啶：哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡嗎啡(ma fi)：510 mg，ih。 2、安定：安定：510 mg，im 或或 iv。 3、硝酸甘油硝酸甘油(0

12、.30.6mg)、硝酸異山梨醇、硝酸異山梨醇(510mg)含化或靜含化或靜脈滴注。脈滴注。 4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。第二十七頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 三三. .再灌注心肌：再灌注心?。?1 1、溶栓療法：、溶栓療法： （1）適應證：）適應證： 持續(xù)性胸痛持續(xù)性胸痛(xin tn)30min; 相鄰相鄰2個或個或3個以上導聯(lián)個以上導聯(lián)ST段抬高段抬高2mm； 發(fā)病發(fā)病6h; 年齡年齡70歲；歲； 有出血傾向；有出血傾向；第二十九頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈(gunzhung-dngmi

13、)成形成形術(shù)：術(shù)： 3、冠狀動脈搭橋術(shù)：、冠狀動脈搭橋術(shù)：第三十頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 四、治療心律失常：四、治療心律失常： 1、緩慢、緩慢(hunmn)型心律失常：型心律失常： 阿托品、異丙腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素、6542、腎上腺糖皮質(zhì)激素、腎上腺糖皮質(zhì)激素等；等； 人工心臟起搏：二度人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導阻滯等。型以上的房室傳導阻滯等。 第三十一頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 2、快速、快速(kui s)型心律失常：型心律失常： 室早或室速：室早或室速： 利多卡因利多卡因50100mg, iv , 10min后可重復使用，總量后可重復使用，總量300mg;

14、控制后以控制后以13mg/min速度靜脈滴注。速度靜脈滴注。 室速、心室顫動、撲動：室速、心室顫動、撲動：直流電轉(zhuǎn)復直流電轉(zhuǎn)復(300ws)。 室上性快速型心律失常：室上性快速型心律失常： 洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復律；洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復律；第三十二頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 五、治療心原性休克五、治療心原性休克: 1、適當補充、適當補充(bchng)血容量：血容量： 臨床血容量不足或中性靜脈壓臨床血容量不足或中性靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓肺楔嵌壓(PCWP)低；低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。 2

15、、應用升壓藥物；、應用升壓藥物； 血容量補足，血壓仍低，周圍血管張力不足者；血容量補足，血壓仍低，周圍血管張力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。第三十三頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 3、血管擴張劑：、血管擴張劑： 經(jīng)上述治療無效，經(jīng)上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者；高、周圍血管顯著收縮者； 可試用可試用(shyng)硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。 4、其他：、其他： 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護腎功能；糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護腎功能； 主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：

16、輔助循環(huán)以行進一步治療。主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行進一步治療。第三十四頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭；六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭；1、血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；2、利尿劑；速尿利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射。靜脈注射。3、非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)；非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)；4、洋地黃；在洋地黃；在AMI的前的前24小時盡量避免使用小時盡量避免使用(shyng)。5、嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃ァ⒎嗡?腫時應用；腫時應用；第三十五頁，

17、共四十頁。急性心肌梗死歸納 七、七、.治療右室梗死：治療右室梗死： 1、慎用利尿劑和血管擴張劑；慎用利尿劑和血管擴張劑； 2、根據(jù)左心功能狀態(tài)補充根據(jù)左心功能狀態(tài)補充(bchng)血容量。血容量。第三十六頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 八、常用藥物：八、常用藥物： 阻滯劑：阻滯劑：防止梗死擴大、再梗死、改善預后；防止梗死擴大、再梗死、改善預后； 鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： ACE-I： 極化液（極化液（GIK）：）： 10%GS500ml+RI 812u+10%KCl10ml, 1次次/d,714d； 提供提供(tgng)心肌熱能量、穩(wěn)定細胞膜、提高室顫閾；心肌熱能量、穩(wěn)定細胞膜、提高室顫閾；第三十

18、七頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 5、抗血小板治療：、抗血小板治療：阿司匹林阿司匹林(50300mg/d)，抑制，抑制TXA2生成；生成； 6、抗凝治療：、抗凝治療：肝素肝素(配合配合(pih)溶栓治療及預防栓溶栓治療及預防栓塞并發(fā)癥塞并發(fā)癥)。 7、促進心肌代謝的藥物：、促進心肌代謝的藥物：維生素維生素C、B6，輔酶，輔酶A，細胞色素細胞色素C，肌苷等。，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：、低分子右旋糖酐：減低紅細胞聚積，降低血液減低紅細胞聚積，降低血液粘度。粘度。第三十八頁，共四十頁。急性心肌梗死歸納 九、并發(fā)癥治療：九、并發(fā)癥治療： 栓塞：栓塞：抗凝、抗血小板聚集；抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：室壁瘤：出現(xiàn)心衰、心律失