肺栓塞的診斷和處理

1、n例1：某女 56 歲 反復(fù)黑懵發(fā)作兩次，入院心內(nèi)科。入院第三天凌晨4時(shí)左右，患者起床上廁所，突然跌倒，意識(shí)喪失，數(shù)分鐘后被護(hù)士發(fā)現(xiàn)時(shí)已心跳、呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。尸檢：左右肺動(dòng)脈干見大塊血栓阻塞n例2：某男 67歲 因髖部手術(shù)住骨科病房，手術(shù)順利，但患者于術(shù)后第7天晚上發(fā)作胸悶、氣促，給予吸氧后緩解，次日晨7時(shí)，患者又復(fù)胸悶加重，再次吸氧無(wú)緩解，于九時(shí)左右氣促加劇，紫紺，血壓下降，給予面罩吸氧、強(qiáng)心、血管活性藥等綜合治療，搶救無(wú)效死亡。尸檢：肺栓塞n例3：某男 44歲 因“肺部陰影”輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，被診斷為肺炎、結(jié)核、腫瘤，拖延了好長(zhǎng)一段時(shí)間，最終開胸活檢證實(shí)：肺部陰影實(shí)際上為肺栓塞引起的

2、肺梗死高發(fā)病 高病死-卻“多發(fā)而少見”n各種外科手術(shù)、創(chuàng)傷、內(nèi)科疾病以及臥床等均是發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素n幾乎所有的住院患者至少存在一項(xiàng)；40%的住院患者存在三種及以上的VTE危險(xiǎn)因素n如果未采取血栓預(yù)防措施，在急診內(nèi)科和及普通外科手術(shù)中住院患者VTE的患病率高達(dá)10%40%；大型整形手術(shù)VTE的患病率達(dá)40%-60%n如不給予治療，PTE死亡率高達(dá)26%-37%；規(guī)范診治后，病死率僅為2.85% 醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn)提高認(rèn)識(shí) 規(guī)范診治肺栓塞的診斷和處理肺栓塞的診斷和處理 吳 濤 2012-12-24內(nèi)容內(nèi)容n概述：定義、病因概述：定義、病因n病理生理病理生理n臨床癥狀臨

3、床癥狀n診斷診斷n治療治療1. 1. 定義定義n肺栓塞：不同來(lái)源栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支導(dǎo)致肺循環(huán)障礙而出肺栓塞：不同來(lái)源栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支導(dǎo)致肺循環(huán)障礙而出現(xiàn)的臨床綜合征。其中，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗塞現(xiàn)的臨床綜合征。其中，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗塞n肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥: :指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈及指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈及其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一種臨床和病理綜合癥其分支，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一種臨床和病理綜合癥n靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（VTE)VTE)：深靜脈血栓癥（：深靜脈血栓癥（deep venous deep

4、venous thrombosis, DVT)+thrombosis, DVT)+肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism, PE)pulmonary embolism, PE)n特征：發(fā)病率高、病死率高、誤診率高特征：發(fā)病率高、病死率高、誤診率高2.2. 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素AmplificationVascular InjuryActivation of PlateletsAnd CoagulationXa Thrombin (IIa)VIRSHOW VIRSHOW 三聯(lián)征三聯(lián)征血流淤滯血流淤滯靜脈血管壁損傷靜脈血管壁損傷高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)2.2. 血

5、栓形成的條件和危險(xiǎn)因素血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素血流淤滯血流淤滯年齡年齡40y40y臥床或活動(dòng)減少臥床或活動(dòng)減少靜脈曲張靜脈曲張急性心梗急性心梗充血性心力衰竭充血性心力衰竭中風(fēng)和癱瘓中風(fēng)和癱瘓脊髓索受損脊髓索受損血液高粘稠綜合癥血液高粘稠綜合癥多種血細(xì)胞增多癥多種血細(xì)胞增多癥麻醉麻醉嚴(yán)重嚴(yán)重COPDCOPD2.2. 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素2.2. 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素n靜脈血管內(nèi)皮損傷靜脈血管內(nèi)皮損傷n手術(shù)手術(shù)n曾患曾患VTEVTEn外傷外傷n中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管2.2. 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素n高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)

6、n腫瘤腫瘤n肥胖肥胖n雌激素（避孕雌激素（避孕/ /替代療法）替代療法）n家族史家族史n炎性腸病炎性腸病n全身感染全身感染n腎病綜合癥腎病綜合癥n血栓形成傾向血栓形成傾向n血栓形成傾向血栓形成傾向n活化蛋白活化蛋白C C抵抗抵抗n凝血酶原基因突變凝血酶原基因突變n抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏nPC & PPC & P缺乏缺乏n肝素誘導(dǎo)性血小板減少肝素誘導(dǎo)性血小板減少n抗磷脂綜合癥抗磷脂綜合癥n同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸血癥n狼瘡抗凝劑狼瘡抗凝劑n無(wú)誘發(fā)因素的無(wú)誘發(fā)因素的VTE者，稱特發(fā)性者，稱特發(fā)性VTE，其防治有一定的特殊性其防治有一定的特殊性3. 3. 病理生理病理生理急性右心衰急性右心衰心

7、排血量心排血量 休克休克血流動(dòng)力學(xué)的變化血流動(dòng)力學(xué)的變化 肺栓塞肺栓塞 肺血管阻力肺血管阻力 右心負(fù)荷右心負(fù)荷 通氣通氣 、彌散力、彌散力 低氧血癥低氧血癥 呼吸功能改變呼吸功能改變死腔通氣：死腔通氣：V VD D/V/VT T , V/Q0.8, , V/Q0.8, 生理分流生理分流 PaOPaO2 2 ； 通氣通氣 PaCOPaCO2 2 呼堿呼堿栓塞部位肺泡表面活性物栓塞部位肺泡表面活性物 肺泡塌陷肺泡塌陷支氣管痙攣支氣管痙攣 氣道阻力氣道阻力 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀n氣短或呼吸困難（氣短或呼吸困難（80%90%80%90%）n胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%）n咳嗽（咳嗽（

8、20%-37%20%-37%）n咯血（咯血（11%-30%11%-30%）n心悸（心悸（10%-18%10%-18%）n其他：煩躁不安、驚恐、瀕死感（其他：煩躁不安、驚恐、瀕死感（55%55%），重癥可），重癥可見暈厥（見暈厥（10%-20%10%-20%）或休克見于少數(shù)較大栓塞者）或休克見于少數(shù)較大栓塞者分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)表現(xiàn)1在大運(yùn)動(dòng)量時(shí)發(fā)生呼吸困難在大運(yùn)動(dòng)量時(shí)發(fā)生呼吸困難2上上 2 層樓或平地輕負(fù)荷步行出現(xiàn)呼吸困難層樓或平地輕負(fù)荷步行出現(xiàn)呼吸困難3緩坡不負(fù)荷步行，上緩坡不負(fù)荷步行，上 2 層樓或平地輕負(fù)荷步行出現(xiàn)呼吸困難層樓或平地輕負(fù)荷步行出現(xiàn)呼吸困難4平地走路呼吸困難平地走路呼吸困難5靜息下

9、呼吸困難靜息下呼吸困難4. 4. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-類型類型n急性肺心病：栓塞多在兩個(gè)肺葉以上急性肺心?。核ㄈ嘣趦蓚€(gè)肺葉以上n猝死猝死n胸痛胸痛-肺梗塞肺梗塞n“一過(guò)性一過(guò)性”不能解釋呼吸困難不能解釋呼吸困難n慢性反復(fù)肺栓塞：主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓及慢性右慢性反復(fù)肺栓塞：主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓及慢性右心功能不全心功能不全臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征n呼吸急促呼吸急促n心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速n血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降或休克血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降或休克n肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音n肺動(dòng)脈高壓體征體循環(huán)淤血及右心衰竭體征肺動(dòng)脈高壓體征體循環(huán)淤血及右心衰竭體征

10、n其他：紫紺、發(fā)熱、胸腔積液其他：紫紺、發(fā)熱、胸腔積液n下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓輔助檢查輔助檢查n動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鰊心電圖心電圖n血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：D-dimerD-dimer、心肌酶譜、心肌酶譜、BNPBNP、自身抗體、凝血因子等、自身抗體、凝血因子等n同位素通氣和灌注掃描同位素通氣和灌注掃描n胸部胸部X-X-線及線及CTPACTPAn肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影n超聲心動(dòng)檢查超聲心動(dòng)檢查n下肢深靜脈血栓：超聲多譜勒、下肢深靜脈血栓：超聲多譜勒、CTCT、靜脈造影、靜脈核素顯影、靜脈造影、靜脈核素顯影血?dú)夥治鰊肺血管床阻塞15%以上就可以出現(xiàn)低氧血癥n多數(shù)急性PE患者，動(dòng)脈氧分壓小于8

11、0mmHg，有過(guò)度通氣，低碳酸血癥，動(dòng)脈二氧化碳分壓下降。ECG 同位素通氣和灌注同位素通氣和灌注掃描掃描n特點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便及敏感，篩選檢測(cè)。特點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便及敏感，篩選檢測(cè)。 灌注掃描：灌注掃描：99mTC標(biāo)記聚合人血漿白蛋白（標(biāo)記聚合人血漿白蛋白（MAA）顆粒作顯相劑，其）顆粒作顯相劑，其直徑為直徑為10100 m，肺栓塞區(qū)呈灌注缺損。其敏感性高（，肺栓塞區(qū)呈灌注缺損。其敏感性高（9095%），），但特異性差，故灌注陰性時(shí)排除意義較之灌注陽(yáng)性的意義大。但特異性差，故灌注陰性時(shí)排除意義較之灌注陽(yáng)性的意義大。 通氣掃描：用放射性惰性氣體（通氣掃描：用放射性惰性氣體（133Xe）或放

12、射性氣溶膠（霧化的）或放射性氣溶膠（霧化的99mTC-DTPA）作氣道顯相，根據(jù)放射性分布估計(jì)肺局部通氣情況。）作氣道顯相，根據(jù)放射性分布估計(jì)肺局部通氣情況。通氣掃描可輔助灌注掃描診斷肺栓塞。通氣掃描可輔助灌注掃描診斷肺栓塞。同位素通氣和灌注掃描同位素通氣和灌注掃描的評(píng)估的評(píng)估正?；虻投瓤赡苄裕赫；虻投瓤赡苄裕?QD顯像呈非節(jié)段性，與顯像呈非節(jié)段性，與V匹配；匹配； Q顯像與顯像與V顯像均異常，顯像均異常，CXR正?；虍惓Ｃ娣e小于肺正常或異常面積小于肺QD區(qū)；區(qū)； 只有只有1個(gè)孤立區(qū)個(gè)孤立區(qū)QD 不匹配，但不匹配，但CXR正常。排除正常。排除PE可能性為可能性為8690%中度可能：中度可能：

13、 QD及及Q/V不匹配不匹配=1S； QD與與CXR病變范圍相同。病變范圍相同。PE可能性為可能性為2040%高度可能：高度可能： QD2L/S，V與與CXR正常；或正常；或QDVD或或CXR； QD2S或或1L，V和和CXR正常。正常。PE可能性為可能性為87%胸部胸部X-X-線及線及CTCTnCXR：n肺血管紋理稀疏變細(xì)n肺野透亮度增加n肺野浸潤(rùn)陰影、契形尖端指向肺門n右心室增大或心房擴(kuò)大胸部胸部CT(MSCTPA)CT(MSCTPA)CTCT評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)PEPE存在的問(wèn)題存在的問(wèn)題肺門淋巴肺門淋巴結(jié)腫大結(jié)腫大PE肺支氣管肺支氣管粘液阻塞粘液阻塞肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈肉瘤肉瘤下肢深靜脈檢查下肢深靜脈檢查

14、超聲超聲n肺栓塞栓子肺栓塞栓子7590%來(lái)源于下肢深靜脈，而下肢深靜脈患來(lái)源于下肢深靜脈，而下肢深靜脈患者有者有50%發(fā)生肺栓塞。發(fā)生肺栓塞。n超聲多普勒：對(duì)股、腘靜脈血栓較敏感，而腓腸肌及盆腔超聲多普勒：對(duì)股、腘靜脈血栓較敏感，而腓腸肌及盆腔靜脈可靠性較差。靜脈可靠性較差。n中央型：髂總靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈及股總靜脈、股淺靜脈中央型：髂總靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈及股總靜脈、股淺靜脈血栓形成血栓形成n周圍型：腘靜脈、脛后、脛前和腓靜脈血栓形成周圍型：腘靜脈、脛后、脛前和腓靜脈血栓形成n混合型：髂靜脈和全下肢深靜脈血栓形成混合型：髂靜脈和全下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈下肢深靜脈CTCT檢查檢

15、查n靜脈造影：診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但可加重靜脈炎或疼痛，甚而促使血栓靜脈造影：診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但可加重靜脈炎或疼痛，甚而促使血栓脫落而形成新肺栓塞，故現(xiàn)已較少應(yīng)用，應(yīng)慎重選用。脫落而形成新肺栓塞，故現(xiàn)已較少應(yīng)用，應(yīng)慎重選用。n靜脈核素顯影：用靜脈核素顯影：用99mTC標(biāo)記白蛋白在足背靜脈注射，通過(guò)動(dòng)態(tài)追蹤及靜栓顯像標(biāo)記白蛋白在足背靜脈注射，通過(guò)動(dòng)態(tài)追蹤及靜栓顯像（99mTC-MAA粘附于血栓上），判斷有無(wú)梗阻及側(cè)枝形成，并可確定血栓部位。粘附于血栓上），判斷有無(wú)梗阻及側(cè)枝形成，并可確定血栓部位。與靜脈造影相比，其準(zhǔn)確性約為與靜脈造影相比，其準(zhǔn)確性約為8590%。n肢體阻抗血流圖肢體

16、阻抗血流圖盆腔靜脈造影盆腔靜脈造影肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 確診肺栓塞最可靠的金標(biāo)準(zhǔn)確診肺栓塞最可靠的金標(biāo)準(zhǔn)n 直接征象直接征象n肺動(dòng)脈主干及分支腔內(nèi)造影劑充盈缺損肺動(dòng)脈主干及分支腔內(nèi)造影劑充盈缺損n血管截?cái)嗾餮芙財(cái)嗾鱪 間接征象間接征象n局部肺野無(wú)血流灌注局部肺野無(wú)血流灌注n肺動(dòng)脈分支充盈或排空延遲肺動(dòng)脈分支充盈或排空延遲n累及血管增粗、扭曲，肺動(dòng)脈高壓征象累及血管增粗、扭曲，肺動(dòng)脈高壓征象n禁忌證：優(yōu)維顯過(guò)敏，嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全、高血壓、發(fā)熱、糖禁忌證：優(yōu)維顯過(guò)敏，嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全、高血壓、發(fā)熱、糖尿病、洋地黃中毒、凝血機(jī)制障礙、甲亢尿病、洋地黃中毒、凝血機(jī)制障礙、甲亢n并

17、發(fā)癥：穿刺靜脈損傷、形成血腫，血栓性靜脈炎，心包填塞，導(dǎo)管斷裂，并發(fā)癥：穿刺靜脈損傷、形成血腫，血栓性靜脈炎，心包填塞，導(dǎo)管斷裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脫落再次肺栓塞，死亡肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脫落再次肺栓塞，死亡超聲心動(dòng)檢查超聲心動(dòng)檢查n直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)或右心血栓直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)或右心血栓n間接征象：肺動(dòng)脈高壓、肺原性心臟病等。間接征象：肺動(dòng)脈高壓、肺原性心臟病等。n確定征象：直接征象肺原性心臟病表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象確定征象：直接征象肺原性心臟病表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象n可能征象：急性肺原性心臟病表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象可能征象：急性肺原性心臟病表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象n可疑

18、栓塞：肺原性心臟病表現(xiàn)可疑栓塞：肺原性心臟病表現(xiàn)肺原性心臟病的肺原性心臟病的UCGUCG表現(xiàn)為表現(xiàn)為右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱，右心室前后右心室前后徑徑/ /左心室前后徑左心室前后徑0.60.6，或，或右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm5mm肺栓塞診斷肺栓塞診斷n肺栓塞的診斷率肺栓塞的診斷率實(shí)際發(fā)病的實(shí)際發(fā)病的1/31/3。n如何提高診斷率？如何提高診斷率？n提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化意識(shí)提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化意識(shí)n表現(xiàn)多樣化，改變一過(guò)性，對(duì)突發(fā)的原因不明氣短要仔表現(xiàn)多樣化，改變一過(guò)性，對(duì)突發(fā)的原因不明氣短要仔細(xì)檢查，尤其是對(duì)具有易患因素者更不能輕易放過(guò)細(xì)檢查，尤其是對(duì)具有易患因素者更不能輕易放過(guò)n

19、熟悉篩選手段：熟悉篩選手段：CTPACTPA、 D-dimer D-dimer 、ECGECG、心超等、心超等解讀2008年ESC新PE指南n與2000ESC指南相比：主要在危險(xiǎn)分層、診斷策略、預(yù)后評(píng)估、治療等進(jìn)行了更新n建議以高危、中危、低危替代以往的“大面積”、“次大面積”、“非大面積”PE術(shù)語(yǔ)急性PE危險(xiǎn)分層的相關(guān)危險(xiǎn)指標(biāo)n臨床指標(biāo)：休克 低血壓n右心室功能不全指標(biāo)： ECG/心超右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷、運(yùn)動(dòng)減弱 螺旋CT見右心室擴(kuò)張 腦利鈉肽(BNP)升高n心肌損傷的表現(xiàn)：肌鈣蛋白升高 危險(xiǎn)分層有助于決策最佳診斷措施和治療方案危險(xiǎn)分層有助于決策最佳診斷措施和治療方案PE危險(xiǎn)分層與相關(guān)診治

20、診斷策略n可疑高危：心超,ECGn可疑非高危：以D-二聚體檢查篩選是否行CTPA檢查，治療治療n治療原則：治療原則：n溶栓或抗凝溶栓或抗凝n緩解血栓栓塞所致的心肺功能紊亂緩解血栓栓塞所致的心肺功能紊亂n恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧n防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)治療原則-取決于病情的嚴(yán)重性n對(duì)所有確診PE,均要進(jìn)行抗凝基礎(chǔ)治療，至少5天。同時(shí)常規(guī)評(píng)估急性PE患者是否合適溶栓治療n急性高危PE：早期溶栓,基礎(chǔ)抗凝選用LMWHn高危懷疑PE:在未確診之前先于大劑量肝素或低分子肝素(LMWH)治療，一旦確診立即溶栓n非高?；颊邞岩蒔E，可以先抗凝治療，再進(jìn)一步明確診斷，不需溶栓n對(duì)于臨

21、床高度懷疑PE者，推薦在等待診斷結(jié)果同時(shí)進(jìn)行抗凝治療n急性PE,推薦從第一天起便給予VKA，并重疊抗凝治療，而不應(yīng)延遲VKA的治療一般治療一般治療n一般處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血?dú)猓┮话闾幚恚簢?yán)密監(jiān)護(hù)（呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖、血?dú)猓﹏對(duì)癥處理：對(duì)癥處理：n煩躁、驚恐煩躁、驚恐-鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑n胸痛胸痛-止痛藥止痛藥n低氧血癥低氧血癥-鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。避免氣管切開鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣。避免氣管切開n右心功能不全右心功能不全-多巴酚丁胺或多巴胺，避免使用洋地黃類藥物多巴酚丁胺或多巴胺，避免使用洋地黃類藥物n抗休克抗休克-適當(dāng)補(bǔ)充液體、

22、多巴胺或阿拉明，或加用糖皮質(zhì)激素適當(dāng)補(bǔ)充液體、多巴胺或阿拉明，或加用糖皮質(zhì)激素n改善呼吸改善呼吸-氨茶堿，也可用酚妥拉明（氨茶堿，也可用酚妥拉明（1020mg于于5%葡萄糖葡萄糖100200ml靜靜滴），既可解除支氣管痙攣，又能擴(kuò)張肺血管滴），既可解除支氣管痙攣，又能擴(kuò)張肺血管溶栓療法溶栓療法n目的：目的：(1) 溶解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，迅速降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能溶解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，迅速降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能 (2) 減少減少/消除對(duì)左室舒張的影響，改善左心功能及心源性休克消除對(duì)左室舒張的影響，改善左心功能及心源性休克 (3) 改善肺灌注，預(yù)防慢性肺動(dòng)脈高壓及遠(yuǎn)期預(yù)后改善肺灌注，預(yù)防慢性肺動(dòng)脈

23、高壓及遠(yuǎn)期預(yù)后 (4) 溶解深靜脈血栓、防止反復(fù)栓塞。溶解深靜脈血栓、防止反復(fù)栓塞。n指征：指征： 高危高危PEn溶栓時(shí)機(jī)：本次癥狀加重或證實(shí)栓子脫落在溶栓時(shí)機(jī)：本次癥狀加重或證實(shí)栓子脫落在30天之內(nèi)，但越快越好，最好在天之內(nèi)，但越快越好，最好在48小時(shí)內(nèi)，無(wú)溶栓禁忌證。小時(shí)內(nèi)，無(wú)溶栓禁忌證。n禁忌癥禁忌癥n絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥為活動(dòng)胃腸道出血，為活動(dòng)胃腸道出血，6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血，近二個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血，近二月內(nèi)顱內(nèi)出血及顱、脊柱手術(shù)者月內(nèi)顱內(nèi)出血及顱、脊柱手術(shù)者 n相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥：近：近10天內(nèi)大手術(shù)或分娩；近期消化道出血；肝腎功能衰竭；重癥高天

24、內(nèi)大手術(shù)或分娩；近期消化道出血；肝腎功能衰竭；重癥高血壓。以及心內(nèi)膜炎、出血性疾病、妊娠、左房血栓，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變，血壓。以及心內(nèi)膜炎、出血性疾病、妊娠、左房血栓，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變，明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓而無(wú)近期新發(fā)肺栓塞等。明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓而無(wú)近期新發(fā)肺栓塞等。溶栓的給藥方法溶栓的給藥方法藥藥物物用用法法負(fù)負(fù)荷荷量量：4400IU/kg+NS 20ml 靜靜脈脈注注射射 10 分分鐘鐘維維持持量量：2200IU/kg.hNS 250500ml 維維持持 12 小小時(shí)時(shí)持持續(xù)續(xù)靜靜點(diǎn)點(diǎn)尿尿激激酶酶UK 20000IU/kg+NS 100ml 持持續(xù)續(xù)靜靜點(diǎn)點(diǎn) 2hr-t

25、PA50（100）mg + NS 50（100）ml/2hr 靜靜脈脈滴滴注注注：溶栓治療因劑量固定，無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。溶栓完畢常規(guī)給以肝素注：溶栓治療因劑量固定，無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。溶栓完畢常規(guī)給以肝素和華法令抗凝治療和華法令抗凝治療6個(gè)月。個(gè)月。2008ESC指南n急性急性PE: 系統(tǒng)給藥溶栓系統(tǒng)給藥溶栓 推薦短程給藥（推薦短程給藥（2小時(shí)滴注），而不是長(zhǎng)小時(shí)滴注），而不是長(zhǎng)程給藥程給藥(24小時(shí)滴注小時(shí)滴注)抗凝治療抗凝治療n目的：防止血栓發(fā)展和新血栓形成?？墒箯?fù)發(fā)率由目的：防止血栓發(fā)展和新血栓形成?？墒箯?fù)發(fā)率由40%40%降至降至20%20%，病死率由，病死率由26%26%降至降至68%68

26、%。無(wú)肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓。無(wú)肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能大于獲益，因此抗凝治療是其首選。塞，溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能大于獲益，因此抗凝治療是其首選。n適應(yīng)癥：凡確診或高度可疑的急性肺栓塞，又無(wú)抗凝治療絕適應(yīng)癥：凡確診或高度可疑的急性肺栓塞，又無(wú)抗凝治療絕對(duì)禁忌癥者皆應(yīng)給予抗凝治療。對(duì)禁忌癥者皆應(yīng)給予抗凝治療。n禁忌癥：近期腦出血、活動(dòng)性胃腸道出血，肝腎功能不全等。禁忌癥：近期腦出血、活動(dòng)性胃腸道出血，肝腎功能不全等。根據(jù)根據(jù)APTTAPTT使用普通肝素使用普通肝素APTT初初始始及及調(diào)調(diào)整整劑劑量量基基礎(chǔ)礎(chǔ) APTT負(fù)負(fù)荷荷量量 80IU/kg iv，維維持持量量 18 IU/kg.h iv

27、 drop35s (INR90s (INR 3)停停藥藥 1 小小時(shí)時(shí)，減減少少靜靜脈脈滴滴注注量量 3IU/kg.h注：間隔測(cè)定注：間隔測(cè)定APTT的時(shí)間為的時(shí)間為4-6hr低分子肝素低分子肝素n速碧凝（速碧凝（0.3ml/支）支）0.01ml/kg iH Q12h。無(wú)須監(jiān)測(cè)。無(wú)須監(jiān)測(cè)APTT，監(jiān)測(cè)指標(biāo)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)為抗為抗Xa因子活性。因子活性。1ml 的速碧凝可拮抗的速碧凝可拮抗86活性單位活化的活性單位活化的Xa IU。華法令華法令n應(yīng)用肝素同時(shí)加用華法令，首劑應(yīng)用肝素同時(shí)加用華法令，首劑4-6 mg, 維持劑量約維持劑量約2.55mg/日。待日。待華法令起作用后（約需華法令起作用后（約需45天），可停用肝素單用華發(fā)令。天），可停用肝素單用華發(fā)令。n調(diào)整劑量調(diào)整劑量n凝血酶原時(shí)間（凝血酶原時(shí)間（PT達(dá)到達(dá)到 2X）n凝血酶原活動(dòng)度（凝血酶原活動(dòng)度（