護理人員如何進行病情觀察ppt課件

1、1病和情病(bng,) ：生物體發(fā)生不健康的現(xiàn)象情(qng,) ：外界事物所引起的喜、怒、愛、憎、哀、懼等心理狀態(tài)病情：疾病的表現(xiàn)及其所引起的心理變化2觀察觀觀 : 觀 （觀） gun 看，察看：觀看。 觀表象察察 : 察 ch 仔細看，調查研究：察看。 察內涵例:心率117次/分3何為病情觀察？何為病情觀察？即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程；的信息過程；病情觀察的目的為治療提供診斷依據(jù)、觀察治病情觀察的目的為治療提供診斷依據(jù)、觀察治療效果及用藥后的反應

2、。也是為更好的獲得護理療效果及用藥后的反應。也是為更好的獲得護理效果提供充足的證據(jù)！效果提供充足的證據(jù)！4直接觀察法直接觀察法:利用感覺器官利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診診、觸診、叩診、嗅診護士用護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。這是觀察病情最基本的方法。病情觀察的方法病情觀察的方法間接觀察法間接觀察法 :醫(yī)生、家屬醫(yī)生、家屬交流、交流、交接班交接班閱讀病歷、檢閱讀病歷、檢驗報告借助儀

3、器，如心電監(jiān)驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀護儀,血糖檢測儀血糖檢測儀etcetc、5病情觀察的內容意識狀態(tài)生命體征呼吸功能瞳孔一般情況心理狀態(tài)循環(huán)功能腦功能特殊檢查或藥物治療6一般情況的觀察1面容與表情面容與表情2皮膚與粘膜皮膚與粘膜3姿勢與體位姿勢與體位4排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液7面容與表情面容與表情急性病容？慢性病容？二尖瓣面容？貧血面容 ？皮膚與粘膜皮膚與粘膜主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等情況。 姿勢與體位姿勢與體位急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側臥位，以減

4、輕疼痛，有利呼吸 排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應觀察各種引流液的量、性質的變化以及引流管是否通暢。 8生命體征的觀察體體 溫溫脈脈 搏搏血血 壓壓應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于3535或突然升高達或突然升高達4040以上提示病情嚴重以上提示病情嚴重脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于6060次次/min/min或多于或多于140140次次/m

5、in /min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化有變化。 應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情嚴重的征象。，都是病情嚴重的征象。呼呼 吸吸對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。9一：意識的觀察1.意識障礙的程度(1)

6、嗜睡（嗜睡（somnolence)(2)昏睡昏睡(stupor)(3)昏迷（昏迷（coma）10v(1)嗜睡（嗜睡（somnolence)患者處于睡眠狀態(tài)患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整，能配合檢查喚醒后定向力基本完整，能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn)，常見于顱內壓增高病人！意識障礙早期表現(xiàn)，常見于顱內壓增高病人！11(2)昏睡昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或語言刺激方可喚醒，簡單模較重的疼痛或語言刺激方可喚醒，簡單模糊作答，旋即入睡糊作答，旋即入睡12(3)昏迷（昏迷（coma）意識水平嚴重下降，是一種病理性睡眠狀態(tài)意識水平嚴重下降，是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識

7、反應，不能被喚醒對刺激無意識反應，不能被喚醒患者起病狀態(tài)、癥狀、體征可能提示昏迷原因患者起病狀態(tài)、癥狀、體征可能提示昏迷原因可分為淺、可分為淺、 中、深昏迷中、深昏迷13格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分法（GCS）睜眼反應(E)語言反應(V)運動反應(M)正常睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺痛睜眼 2 無反應 1語言正常 5語言混亂 4 用詞不恰當 3 聲音無法理解 2 無語言 1遵命動作 6 痛定位動作 5 刺痛躲避 4 肢體屈曲反應 3 肢體過伸反應 2 無反應 1 格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分， 表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分數(shù)越低

8、則意識障礙越重。 142.特殊類型的意識障礙1.意識模糊（意識模糊（acute confusion state)意識范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中意識范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中錯覺，幻覺少見，激惹，或與困倦交替錯覺，幻覺少見，激惹，或與困倦交替可伴有自主神經(jīng)改變（心動過速、高血壓、多汗可伴有自主神經(jīng)改變（心動過速、高血壓、多汗 、蒼白、蒼白、潮紅潮紅)運動障礙（震顫或肌痙攣）運動障礙（震顫或肌痙攣）152.特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙（2）譫妄狀態(tài)）譫妄狀態(tài)(delirium state)較前者嚴重較前者嚴重定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常

9、接觸定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸常有錯覺、幻覺，視覺為主，形象逼真生動常有錯覺、幻覺，視覺為主，形象逼真生動恐懼、外逃恐懼、外逃 或傷人行為或傷人行為急性譫妄狀態(tài)急性譫妄狀態(tài)高熱、中毒（如阿托品中毒）高熱、中毒（如阿托品中毒）慢性譫妄狀態(tài)慢性譫妄狀態(tài)慢性酒精中毒慢性酒精中毒162.特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙(3)醒狀昏迷（醒狀昏迷（coma vigil)去皮層綜合征去皮層綜合征無意識的睜眼閉眼、咀嚼、吞咽無意識的睜眼閉眼、咀嚼、吞咽光、角膜反射存在，對外界刺激物反應光、角膜反射存在，對外界刺激物反應去皮層強直狀態(tài)，病理征（）去皮層強直狀態(tài)，病理征（）保持覺醒保持

10、覺醒-睡眠周期（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損）睡眠周期（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損）見于缺氧性腦病，腦皮質廣泛受損見于缺氧性腦病，腦皮質廣泛受損172.特殊類型的意識障礙特殊類型的意識障礙(3)醒狀昏迷（醒狀昏迷（coma vigil)無動性緘默癥（無動性緘默癥（akinetic mutism）腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害對外界刺激無意識反應，四肢不動、不語，肌肉松弛對外界刺激無意識反應，四肢不動、不語，肌肉松弛無錐體束征，無目的睜眼或眼球運動無錐體束征，無目的睜眼或眼球運動睡眠睡眠-覺醒周期保留覺醒周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂（體溫高、心率、呼吸節(jié)律不規(guī)伴自主神經(jīng)功能紊亂

11、（體溫高、心率、呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、尿便儲留或失禁）則、多汗、尿便儲留或失禁）18瞳孔1.1.形狀、大小和對稱性形狀、大小和對稱性 2.2.對光反應對光反應 正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.52.54mm4mm。瞳孔散大（直徑。瞳孔散大（直徑5mm5mm），常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳孔），常見于顛茄類藥物反應、顱內壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆娇s?。ㄖ睆?mm2mm），常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中），常見于有機磷農藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側瞳孔散大常見于

12、腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼毒等；一側瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側動眼神經(jīng)等。神經(jīng)等。 正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。 19循環(huán)功能的觀察循環(huán)功能的觀察u休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常u 0.5為正常u 1為輕度休克，失血2030u 1為休克u 1.5為嚴重休克，失血3050u 2為重度休克，失血50%u心肌耗氧=心率收縮壓的積12000u平均動脈壓：舒張壓+1/3脈壓（收縮壓-舒張壓）=70

13、-105MMHGu中心靜脈壓（VCP）u 正常值：5-12CMH2Ou 小于5右心充盈不佳，血容量不足u 大于15-20右心功能不良，負荷過大u 補液試驗時當CVP上升小于2mmHg時心臟對容量的反應性良好20循環(huán)功能的觀察循環(huán)功能的觀察直腿抬高試驗有創(chuàng)肺動脈壓監(jiān)測PICCO：可獲得CO/CI、心臟舒張末期總容積、胸腔內總血容量、血管外肺水等指標超聲21呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測u肺泡通氣量：是指靜息狀態(tài)下單位時間內進入肺泡的新鮮空氣量 肺泡通氣量和血流比靜息狀態(tài)下為0.84比值大比值大灌注不足（無效通氣）V/Q大于0.8表明肺血流量明顯減少，見于肺動脈梗塞，右心衰竭。比值小比值小通氣不足（無效

14、灌注） V/Q小于0.8表明通氣量顯著減少，見于慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺水腫等病，u氧合指數(shù)：PaO2/FiO2,正常值為400-500mmhg，氧合指數(shù)小于 300mmhg,則提示,肺呼吸功能障礙。upaO2（動脈血氧分壓） 為80100mmHg。22消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)腎臟功能23護理u護 （護） h 使不受侵犯和損害：u理 l 物質本身的紋路、層次，客觀事物本身的次序。u護理：配合醫(yī)生治療，觀察和了解病人的病情，并照料病人的飲食起居等。保護管理，使不受損害。24重癥護理現(xiàn)狀u我科92年4張床-現(xiàn)在18張-16年52張u過去10年間，我國ICU病房床位數(shù)和護士人數(shù)增加了5-10倍，床位使用

15、率達到了80%25重癥醫(yī)學現(xiàn)狀重癥醫(yī)學向多學科發(fā)展如：營養(yǎng)、疼痛、感染、康復等重癥護理向多學科遷延26重癥護理現(xiàn)狀實踐與循證結合護理實踐強調理論依據(jù)護理操作更加標準、科學27重癥護理現(xiàn)狀重視患者的舒適： 疼痛第五生命體征鎮(zhèn)靜過度（42%）不利于預后，需審慎評估。28重癥護理現(xiàn)狀ICU譫妄（發(fā)生率11%-87%） 60-80%住院患者發(fā)生遠期死亡率及患病率高29重癥護理現(xiàn)狀營養(yǎng)早期腸內有更少的并發(fā)癥盡量減少因檢查或醫(yī)療護理活動導致的腸內營養(yǎng)液輸入量的減少或暫停減少誤吸風險30重癥護理現(xiàn)狀重癥患者-活動能力問題：肌肉萎縮、體力耐受差、肺活量降低對策：翻身床褥-可側翻身、床上主被動活動、下地活動，需要團隊支持31重癥護理現(xiàn)狀合并癥的預防集束化護理措施VAP深靜脈栓塞胃粘膜潰瘍疾病32我們該怎樣去護理病人呢？例19床馮海濱:縱劈胸骨前縱隔腫瘤切除術后+右全肺切術后+上腔靜脈置換術后問題1：焦慮入睡困難問題2：上肢、頸胸部腫脹，身體不適及憋脹感33例21床：腦栓塞后問題一：無人工氣道問題二:皮膚薄弱