肝左外葉切除術(shù)

1、 肝左外葉切除術(shù) 2014-12-08外三科 肝癌其死亡率位居我國癌癥死亡率的第二位。原發(fā)性肝癌在我國的主要病因是慢性病毒性肝炎，肝段、肝葉切除術(shù)仍是肝癌治療的首選方法。肝葉、肝段切除術(shù)是屬于三甲醫(yī)院手術(shù)項目難度最高三大手術(shù)之一，是外科手術(shù)水平標(biāo)志，向三級醫(yī)院邁進必須有的手術(shù)。外三科已在手術(shù)指征的把握上、手術(shù)方式的選擇和圍手術(shù)期的治療等方面積累了較豐富的經(jīng)驗，于2014年度成功的開展了1例肝左外葉切除術(shù)，對肝癌患者采取精準(zhǔn)解剖的肝葉切除是我院肝癌治療中的一次重大進步?；颊呋厩闆r患者、男性、51歲,住院號：職業(yè)：低保人員入院日期：2014年6月24日主因右上腹疼痛、腹脹一個月余入院。癥狀右上腹

2、持續(xù)性鈍痛一個月，程度漸進性加重，伴肩背部放射；腹脹明顯；乏力；無明顯黃疸；近期體重減輕5斤；既往史發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎病史1年，未系統(tǒng)保肝抗病毒治療；高血壓病史9余年，血壓最高達180/110mmHg,間斷口服厄貝沙坦、卡托普利片，平素血壓維持在130/100mmHg；1年前因外傷造成右側(cè)鎖骨骨折，手法復(fù)位固定；有家族性肝部腫瘤史；體征生命體征平穩(wěn)腹對稱，膨隆，腹壁靜脈無怒張腹軟，右上腹、上腹壓痛，右上腹較明顯，無肌緊張，未及反跳痛劍突下2cm可觸及腫大肝臟，脾和腎未觸及，Murphy征陽性無移動性濁音，肝濁音界存在。肝區(qū)叩痛，雙腎區(qū)無叩痛。 影像學(xué)資料腹部MRI（增強）（齊齊哈爾醫(yī)院）:肝左

3、外側(cè)段占位性病變，類圓形，邊界尚清晰，大小約2.9*2.1*3.0cm，增強后考慮肝癌可能性大，肝右后葉下段小囊腫，膽囊內(nèi)小條狀強化影。腹部彩超：肝臟形態(tài)大小正常,包膜光整，肝彌漫性改變，實質(zhì)回聲粗糙，血管網(wǎng)絡(luò)清晰，肝內(nèi)膽管未見擴張。肝左外葉內(nèi)可見大小約為3.0*2.3cm低回聲團，形態(tài)不規(guī)則，周邊及內(nèi)部均可見血流信號。膽囊切面大小正常，囊壁毛糙，囊內(nèi)未見異?；芈?，膽總管未見擴張。胰腺顯示不清。2013.6.4腹部螺旋CT 腹部螺旋CT:肝左葉可見類圓形稍低密度陰影，直徑24.1MM,CT值:38HU，肝右葉可見小點狀低密度陰影，余肝大小、形態(tài)、輪廓如常，肝內(nèi)密度均勻，膽囊大小密度均勻，膽囊壁

4、未見增厚，脾臟及胰腺平掃其形態(tài)大小及密度正常，左側(cè)腎盂內(nèi)可見小點狀高密度影，周圍脂肪間隙清晰，腹膜后未見腫大淋巴結(jié),盆腔各臟器未見明顯異常。 心肺功能情況心臟彩超：二尖瓣輕度反流，主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低，LVEF:61%。心電檢查：竇性心動過緩，左室高電壓。胸部正位片：未見異常。胸部螺旋CT:未見異常。 實驗室檢查血常規(guī): WBC 6.55*109/L、RBC 4.24*1012/L、HCT 41.70 %、HGB 153.00 g/L、PLT 112.00 109/L、 NEUT% 54.00 % 、B型 RH+ 。血凝四項:APTT 27.49 S、TT 13.66 S、PT

5、11.18 S、INR 0.917、FIB 2.59 g/L。尿分析+尿沉渣鏡檢:URO +1 33 mol/L、PRO +- 0.15 g/L。術(shù)前傳染病檢查:HbeAb 陽性(+) 、HbsAg 陽性(+) 、HbcAb 陽性(+) 大生化:ALB 39.70 g/L、CO2 22.10 mmol/L、GGT 236.00 U/L、ALT 153.00 U/L、AST 139.00 U/L、K 3.60 mmol/L、Na 136.20 mmol/L、GLB 27.30 g/L、DB 5.68 mol/L、TB 10.08 mol/L、TP 67.00 g/L。腫瘤標(biāo)記物：AFP:8.27

6、ng/ml?；颊咭话闱闆r良好，無明顯心肺腎等重要臟器器質(zhì)性病變，輕度肝損害，Child-Pugh分期：A級，未發(fā)現(xiàn)遠處腫瘤轉(zhuǎn)移，無腹水，無肝性腦病。術(shù)前診斷肝左外葉占位性質(zhì)待查，原發(fā)性肝癌？肝炎后肝硬化（代償期）乙型病毒性肝炎高血壓3級（高危組）術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前應(yīng)全面檢查心、肺、腎、肝等功能，了解評估病人全身應(yīng)激能力和肝臟儲備能力。2、術(shù)前給予高蛋白、高碳水化合物和高纖維素飲食。改善病人一般情況的治療，應(yīng)用補充氨基酸及各種維生素，術(shù)前2日每日補充葡萄糖液150g，維生素K1肌注，10mg每天兩次，改善凝血機制。3、術(shù)前積極糾正水電酸堿失衡。4、術(shù)前4日，口服甲硝唑及氟哌酸等，手術(shù)前灌腸導(dǎo)瀉，清

7、理腸道，腸道準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后感染或肝昏迷。5、術(shù)前放置胃管、尿管。6、根據(jù)肝切除范圍，根據(jù)肝切除范圍，備新鮮血漿400ml，備去白懸浮紅細胞4單位，備術(shù)中應(yīng)用。手術(shù)治療 患者經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于2013年7月1日9時45分在全麻下行肝左外葉（左半肝）切除聯(lián)合膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肝左葉、段，大小約4*3.5cm，質(zhì)硬，突出于肝臟組織表面生長，邊界不清，未侵犯周邊器官組織，膽囊大小約8*3cm，無明顯充血水腫，無癌腫侵犯，肝十二指腸韌帶未及腫大淋巴結(jié)，肝臟硬化表現(xiàn)，其余腹腔未及明顯異常。術(shù)中診斷肝左外側(cè)葉原發(fā)性肝癌，手術(shù)經(jīng)過順利，出血量約50ml，量少，術(shù)中未行肝門阻斷，術(shù)中病人血壓等生命體征穩(wěn)定

8、，麻醉效果滿意，術(shù)后病理為肝左外葉肝細胞性肝癌，術(shù)后患者恢復(fù)順利，隨訪至今。肝葉和肝區(qū)域肝動脈的正常走行肝臟的韌帶固定門靜脈的通常分支肝靜脈的通常分支情況麻醉方式：氣管插管全麻體位：平臥位切口：上腹肋下屋頂狀切口手術(shù)過程1、上腹肋下屋頂狀切口入腹，切斷縫扎肝圓韌帶，縫保護巾。2、探查腹腔，發(fā)現(xiàn)極少量腹水，肝臟質(zhì)硬，呈結(jié)節(jié)樣改變，肝比率失調(diào)，肝左葉增大，肝裂增寬，肝方葉萎縮，發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯肝左葉、段，大小約4*3.5cm，質(zhì)硬，突出于肝臟組織表面生長，邊界不清，未侵犯周邊器官組織，膽囊大小約8*3cm，無癌腫侵犯，肝十二指腸韌帶未及腫大淋巴結(jié)3、術(shù)中診斷肝左外葉原發(fā)性肝癌,決定行肝左葉切除膽囊切除

9、術(shù)。4、自動拉鉤顯露術(shù)野。5、切除膽囊6、游離肝左葉：切開分離鐮狀韌帶，在肝頂部分離左側(cè)冠狀韌帶，結(jié)扎切斷左側(cè)三角韌帶。7、預(yù)置肝門阻斷帶，距鐮狀韌帶左側(cè)0.5cm處定為肝臟預(yù)計切除線，膽囊切除左側(cè)冠狀韌帶三角韌帶左側(cè)冠狀韌帶分離分離結(jié)扎左側(cè)三角韌帶手術(shù)過程8、入肝血流及Glisson鞘處理：沿肝預(yù)計切除切開肝包膜，鈍性分離肝實質(zhì)，在左縱溝深處解剖分離左門靜脈矢狀部發(fā)出的門靜脈分支，血管鉗鉗夾、切斷并結(jié)扎牢固，同時將伴隨的左肝外葉的肝動脈及膽管鉗夾、切斷及結(jié)扎牢固。9、肝靜脈的處理：在靠近左冠狀韌帶處分離出左肝靜脈，血管鉗鉗夾、切斷并結(jié)扎牢固。10、肝左外側(cè)葉的游離：同法將余下所遇肝內(nèi)管道均經(jīng)

10、鉗夾后切斷，將肝左葉切除。11、肝創(chuàng)面膽管及血管的處理：用溫鹽水沖洗肝創(chuàng)面，紗布壓覆數(shù)分鐘，將發(fā)現(xiàn)的膽漏及出血處用細絲線做8字縫合結(jié)扎，經(jīng)檢查確無出血及膽漏后，肝斷面間斷貫穿縫扎數(shù)針，12、留置引流、關(guān)腹：溫鹽水沖洗腹腔，于溫氏孔及肝斷面處放置引流管各一根并妥善固定，清點、常規(guī)關(guān)腹，腹帶固定。肝門預(yù)置阻斷帶第一肝門Glisson鞘入肝血流及Glisson鞘處理第一肝門第二肝門肝左靜脈的處理肝左靜脈處理處理肝左靜脈方法肝臟外科手術(shù)中的先進武器LigaSure 超聲刀Powerstar帶電刀的CUSA鉗夾法一把鉗子經(jīng)濟、簡單、方便沿肝預(yù)計線切開肝包膜，鉗夾法分離肝實質(zhì)肝左外側(cè)葉斷面肝斷面引流術(shù)后處

11、理措施1、應(yīng)注意出血、休克、缺氧、少尿等情況，采取必要的預(yù)防措施。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時糾正。2、補充營養(yǎng)、熱量，預(yù)防和糾正低蛋白血癥，使用抗生素、維生素、保肝藥物，促進肝細胞再生及肝功能恢復(fù)，預(yù)防肝功能失代償及衰竭。3、術(shù)后繼續(xù)補充維生素K，糾正凝血酶原狀態(tài)。4、應(yīng)用地塞米松每日20mg，有利于肝細胞修復(fù)、再生及肝功能恢復(fù)。5、保持引流管通暢，如出現(xiàn)膽汁或滲血較多，則宜多留置數(shù)日，避免腹腔感染積液。6、術(shù)后監(jiān)測生命體征及動態(tài)復(fù)查相關(guān)檢查，維持臟器功能，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后2014.6.19腹部螺旋CT復(fù)查肝左外葉手術(shù)切除術(shù)適應(yīng)癥1.肝腫瘤：良性腫瘤(肝海綿狀血管瘤、肝腺瘤、肝囊腫)和惡性腫瘤(肝癌、肝肉瘤)。肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性肝癌僅在非彌漫型的早期，無遠距離轉(zhuǎn)移，無惡病質(zhì)，無明顯黃疸、腹水、浮腫、門靜脈高壓時才可切除，繼發(fā)性肝癌僅在原發(fā)灶可獲根治及轉(zhuǎn)移灶是單發(fā)局限時才可切除。2.肝外傷：肝內(nèi)較大的血管破裂，使部分