急性缺血性腦血管病診治進展

1、概述 CVD是指在腦血管壁病變或血流障礙基礎上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。（年）（年）我國近年心腦血管病上升情況我國近年心腦血管病上升情況流行病學02040608010012014016088 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 12男男女女 腦卒中死亡率變化趨勢（腦卒中死亡率變化趨勢（城市城市）（年）（年）死亡率死亡率/10/10萬萬 腦卒中死亡率變化趨勢（腦卒中死亡率變化趨勢（農村農村）（年）（年）死亡率死亡率/10/10萬萬 我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率（我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率（19851985年）年）中國腦卒中的流行現狀中國腦卒中的流行現狀

2、 發(fā)病率發(fā)病率: 120180/10萬人口萬人口 每年新發(fā)病例每年新發(fā)病例: 200萬萬 死亡率死亡率: 80130/10萬人口萬人口 每年死亡病例每年死亡病例: 150萬萬 患病率患病率: 400700/10萬人口萬人口 全國腦卒中患者全國腦卒中患者: 600700萬萬http:/ u發(fā)病率約為120180/10萬,死亡率約為60 120/10萬 u四高：發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高。 u腦血管病與心臟病,惡性腫瘤構成了三大致死疾病。世界死亡率最高的三大疾?。簮盒阅[瘤、心臟病、腦血管疾病 腦卒中的危險因素腦卒中的危險因素 年齡年齡 吸煙吸煙 性別性別 酗酒酗酒 高血壓高血壓 血脂異

3、常血脂異常 心臟病心臟病 頸動脈狹窄頸動脈狹窄 糖尿病糖尿病 TIA TIA 肥胖肥胖 缺乏合理運動缺乏合理運動 高半胱氨酸血癥高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高食鹽攝入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕藥口服避孕藥 遺傳因素遺傳因素 季節(jié)與氣候季節(jié)與氣候 膳食營養(yǎng)素缺乏膳食營養(yǎng)素缺乏 藥物濫用藥物濫用 促凝危險因素促凝危險因素 其它疾病其它疾病腦卒中的危險因素腦卒中的危險因素http:/ 美國一項分析美國一項分析(9(9組前瞻組前瞻) )：樣本：樣本 4242萬萬 平均隨訪平均隨訪1010年年 (6(62525年年) ) 人群平均舒張壓每升高人群平均舒張壓每升高7.5mmHg7.5mmH

4、g 腦卒中發(fā)病率增加腦卒中發(fā)病率增加 46%46%http:/ 心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險增加5 倍倍 冠心病發(fā)生卒中的相對危險性為冠心病發(fā)生卒中的相對危險性為 2.2 高血壓性心臟病的相對危險性為高血壓性心臟病的相對危險性為 2.2 先天性心臟病的相對危險性為先天性心臟病的相對危險性為 1.7 風濕性心臟病容易直接導致腦栓塞風濕性心臟病容易直接導致腦栓塞吸煙吸煙吸煙是腦卒中獨立的危險因素，尤其是對缺血性卒中更是確定的危險因素加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促進血小板聚集，降低 HDL-C 等被動吸煙同樣有害吸煙是蛛網膜下腔出血的肯定危險因素http:/ 低膽固醇水

5、平與腦出血有關低膽固醇水平與腦出血有關 高膽固醇水平易發(fā)生頸動脈系統(tǒng)梗塞高膽固醇水平易發(fā)生頸動脈系統(tǒng)梗塞 低膽固醇水平可減少冠心病發(fā)病，但并不減少低膽固醇水平可減少冠心病發(fā)病，但并不減少腦卒中的發(fā)病率腦卒中的發(fā)病率 血脂異常血脂異常近年國內外幾項大的臨床試驗證實，應用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險減少1931%流行病學研究資料表明，血清膽固醇水平過低時（50% 50% 的檢出率為的檢出率為7%7%10%10%，6565歲以上女性撿歲以上女性撿出率為出率為5%5%7%7%。頸動脈狹窄頸動脈狹窄60%60%99% 99% 的人群，每年發(fā)生卒中的人群，每年

6、發(fā)生卒中的危險率為的危險率為3.2%3.2%。頸動脈狹窄頸動脈狹窄 多數無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術治療或血管內介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。 對重度頸動脈狹窄（70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療（但應全面評價其他危險因素，并征求患者和家屬的同意）其他危險因素其他危險因素 肥胖：提倡健康的生活方式，成年人BMI應控制在28，或腰/臀圍比1 。 高同型半胱氨酸血癥：同型半胱氨酸16umol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯合治療。 代謝綜合征：特征：腹型肥胖、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗、炎性反應 目標：控制病因（肥胖、體力活

7、動過少）控制血壓、降血脂治療 缺乏體力活動：成年人每周應有34次適度的體力活動， 每次活動不少于30分鐘。 口服避孕藥： 35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險因素者避免長期口服避孕藥。 飲食營養(yǎng)素攝入不合理：提倡飲食種類多樣化，總脂肪入量30%/日攝入能量，飽和脂肪入量10%/日攝入能量，膽固醇入量300mg/日，鈉鹽攝入8g/日其他危險因素其他危險因素分類急性腦血管病缺血性腦血管病 TIA腦梗死 腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗塞分水嶺梗塞出血性梗塞多發(fā)性梗塞出血性腦血管病腦出血蛛網膜下腔出血腦梗死在病因、病理生理、治療方面的進展病因 非心源性腦梗死 心源性腦梗死 其它原因引起的腦梗死 不明

8、原因的腦梗死非心源性腦梗死-大血管病變 動脈粥樣硬化是大血管病變的基礎，從主動脈到外徑200微米的動脈均可發(fā)生。 頸動脈或顱底較大的動脈狹窄，伴隨血液動力學改變或者動脈壁斑塊脫落至動脈-動脈栓塞引起腦梗死； 特點為梗塞區(qū)域符合顱內較大血管分布區(qū)。 非心源性腦梗死-小血管病變 顱內穿通動脈病變引起的腔隙性腦梗死；Binswanger 腦病; CADASIL 等都屬于小動脈病。 過去的概念認為“腔?！笔恰傲夹怨Ｋ馈?，臨床研究提示，一年內的死亡率很低，但5年內的卒中死亡率是人群的4倍以上。心源性腦梗死 由于房顫、風濕性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房間隔未閉等引起的腦栓塞； 目前對房顫的研究提出

9、，隨年齡增長,心源性腦梗死比例增加。 其它原因引起的腦梗死：包括夾層動脈瘤、纖維肌營養(yǎng)不良、血液成分改變、凝血障礙、外傷、血管炎、煙霧病、壓迫性血管疾病等引起腦梗死。 不明原因的腦梗死病理 臨床診斷腦梗塞的患者中有45%以上是動脈-動脈性腦梗塞。 動脈-動脈腦梗塞是指AS斑塊破裂脫落后隨血流向遠心端遷移，直至卡在直徑較小的動脈內無法再向前移動。這就產生了臨床的腦梗塞。病理 微栓學說：膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流到達血管狹窄處。當血流減慢時，微栓堵塞血管形成TIA，或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷，形成腔隙性梗死或腦梗死。病理 灌流動脈發(fā)生栓塞后，不一定堵塞

10、血管，但需要相當長時間去穩(wěn)定栓子。 在此期間（幾小時，幾天或幾周），小碎片從損傷處播散（膽固醇栓），損害遠端的毛細血管床。 這些進行性的遠端損害伴隨著微栓形成過程，臨床并不出現癥狀，漸漸地造成缺血損傷。 腦小動脈受損可形成血管性癡呆。病理 腦灌流的要求 腦組織所需血液占心輸出量的10%； 經頸內動脈流量 300-400ml / 分 經椎動脈流量200ml / 分 心輸出量 5，000 ml/ 分腦重是體重的2%；腦耗氧是全身耗氧的20%； 腦血流量： CBF正常值50ml-55ml/100g/min 其中灰質65-75ml/100g/min 白質35-40ml/100g/min 20ml/10

11、0g/min 缺氧，糖原無氧分解； 19ml/100g/minEEG活動受抑制； 15ml/100g/min皮層誘發(fā)電位消失； 8ml/100g/min腦細胞內鉀離子大量釋放，此時及時恢復灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細胞，若不迅速恢復腦血流，則導致腦組織的不可逆損傷。病理病理 正常人動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。 局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細胞在5-8分鐘內發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經元，這些神經細胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內獲得再灌流，大部分神經元可獲修復。腦缺血區(qū)的梯級改變外層區(qū)（W)周邊區(qū)（1-3d)

12、中心區(qū)（1h1h)缺血半暗區(qū)（3h3h)貧血半暗區(qū)（24h)病理 3h線粒體腫脹，星形膠質細胞足突水腫 18歲和75歲的急性缺血性卒中患者.發(fā)病3-6小時內.無意識障礙.治療收縮壓180mmHg和舒張壓200/120mmHgCT檢查發(fā)現出血水腫和占位效應.患者14日內做過大手術或有創(chuàng)傷,7日內做過動脈穿刺,有活動性出血等.女性月經期.病史有血液疾病凝血障礙或正在用抗凝劑或卒中前48小時曾用肝素治療.溶栓治療-靜脈溶栓 常用藥物： 尿激酶(UK):目前我國臨床應用較普遍. UK是從健康人新鮮尿液中提取的堿性蛋白水解酶,可直接激活纖維蛋白溶解酶原,溶解纖維蛋白. UK不僅可在血栓外發(fā)揮血栓表面纖溶

13、作用,并可滲透入血栓內激活纖溶酶原,起到血栓內纖溶作用.溶栓治療-靜脈溶栓 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):是采用基因工程制備基因重組的絲氨酸蛋白酶,具有定向作用于血栓部位,催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶,能溶解血栓所含的纖維蛋白. rt-PA溶栓以大腦中動脈分支最好,頸內動脈和大腦中動脈主干再通的可能性較小.溶栓治療-靜脈溶栓 用法: 尿激酶(UK):常用劑量平均100萬U,加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100ml,在30內靜脈滴注 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA):一次用量0.9mg/kg,最大劑量180/100mmHg等禁忌癥,以下情況可考慮選擇性使用抗凝藥: 人工瓣膜,心房顫動

14、,心肌梗死伴附壁血栓等患者的心源性腦栓塞 有癥狀的顱外夾層動脈瘤 顱內外動脈狹窄 腦梗死臥床患者預防深靜脈血栓形成和肺栓塞抗凝治療 低分子肝素:4000-5000U,2次/日,腹部皮下注射 華法令:10-15mg/d，維持量為2-10mg/d 注意:必須密切監(jiān)測出凝血時間 相應調整劑量抗凝治療他汀類降脂藥 降低LDL-C 穩(wěn)定/逆轉斑塊：減少斑塊表面潰瘍和炎癥反應 改善內皮細胞功能：減少血流應激、減少血小板聚集、抗栓、增強纖溶 降壓、減少心梗、減少左室附壁血栓 藥物：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀血管內介入性治療球囊擴張成形術動脈支架置入術球囊擴張支架成形術頸動脈支架成形術

15、CAS 不需全麻，避免麻醉并發(fā)癥，擴大了治療指征 增加了患者的舒適性，縮短康復期 不需在頸部做切口，減少顱神經麻痹、傷口感染及頸部血腫的危險性 可同時進行頸動脈、椎動脈、冠狀動脈的檢查和治療 適合CEA手術高危的患者 適合CEA無法到達部位的狹窄和多發(fā)狹窄 CAS適應癥： 50%的癥狀性狹窄 50%的癥狀性狹窄 狹窄處為潰瘍型斑塊 夾層所致的狹窄 對側頸動脈閉塞 80%的無癥狀性狹窄頸動脈支架成形術CAS CAS禁忌癥： 顱內有血管畸形 在腦梗死的亞急性期 有血管造影禁忌癥 狹窄部位血管腔內血栓 介入器材無法安全到位或通過的狹窄頸動脈支架成形術CAS 術前檢查 術前準備：抗血小板治療，阿司匹林

16、 100mg,qn;波立維75mg,qd*3d 股動脈穿刺-主動脈弓上造影-選擇性頸總動脈、顱內和顱外頸內動脈造影-頸總動脈導引導管進入-安放腦保護裝置-預擴、支架、后擴-完成后造影-退出腦保護裝置 中和肝素后拔除動脈鞘，沙袋壓迫6小時，患者平臥24小時 術后阿司匹林 100mg,qn，終身服用;波立維75mg,qd*3月1年頸動脈支架成形術CAS外科開顱去骨片減壓術 能增加顱腦的容積,減輕顱內壓,增加腦組織的有效灌注和改善缺血 其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價結論 腦梗死伴有占位效應和進行性神經功能惡化者,為挽救生命,可考慮行去骨片減壓術血壓調控 發(fā)生急性卒中時，大多個體血壓反射性升高，此時的血壓

17、保持在什麼水平合適？ 缺血性卒中急性期的血壓在一段時間內應維持在相對較高的水平。 為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而希望維持在一個相對較高的水平？ 西班牙一項臨床研究結果：血壓調控血壓調控 研究對250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內的血壓波動情況、CT容積及死亡率進行研究，并與三個月后的結果做對照。 研究發(fā)現發(fā)病當日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經功能損失最重，CT所示梗死體積最大。 發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經功能損失最嚴重且死亡率最高。血壓調控 研究提出，住院后24小時內迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過3

18、0mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現嚴重神經功能損失且梗死體積增大。 血壓過高或過低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。美國學者Caplan在 Caplans Stroke 2000年版中指出： In patients with acute stroke, the effects of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood pressure. 對于急性卒中，由于多年高血壓對血管壁的影響，迅

19、速猛烈降低血壓并不能逆轉急性卒中。Caplans Stroke 2000年 In fact, radical decrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion, which can lead to profound worsening of neurologic deficits. 事實上，積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經損害加重。Caplans Stroke 2000年 In some individuals with flow-dependent stroke, blood pressure that are us

20、ually excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation to become firmly established. 有些血流依賴性卒中個體，對血壓的需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后的一星期之內必須保持足夠的灌流，直到側枝循環(huán)建立。血壓調控急性期（一般為卒中2周內）：收縮壓在180220mmHg或舒張壓在110120mmHg之間,暫不用藥，嚴密觀察；如220/120mmHg，則應緩降血壓溶栓治療前后：當收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg時，應降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普鈉可迅速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。恢復期：可選用2種或2種以上藥物，使患者血壓盡可能緩慢降至140/90mmHg病因 非心源性腦梗死 心源性腦梗死 其它原因引起的腦梗死 不明原因的腦梗死 其它原因引起的腦梗死：包括夾層動脈瘤、纖維肌營養(yǎng)不良、血液成分改變、凝血障礙、外傷、血管炎、煙霧病、壓迫性血管疾病等引起腦梗死。 不明原因的腦梗死病理 1w出現中心壞死 3w梗塞灶出現中央液化、被吞噬、移走 6w小病灶形成膠質瘢痕，大病灶形成中風囊， 此期又稱為恢復期，可持續(xù)數月至1、2年。 溶栓時間窗：發(fā)病3-6小時內. 發(fā)病6-24h：由于組織破壞