危重病人的風(fēng)險評估及護理安全

1、危重病人的風(fēng)險評估及護理安全危重病人的定義1. 生命體征不穩(wěn)定,病情變化快2. 兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭3. 病情發(fā)展可能會危及到病人生命護理風(fēng)險的概念護理風(fēng)險是指護理人員在護理過程中，如操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)，可能會導(dǎo)致患者發(fā)生的一切不安全事件。沒有危機感是最大的危機沒有危機感，其實就有了危機；有了危機感，才能沒有危機；在危機感中生存，反而避免了危機。護理風(fēng)險識別的概念對潛在的和客觀存在的各種護理風(fēng)險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生護理風(fēng)險事故原因的過程。危重病人風(fēng)險識別類型1、意外的發(fā)生如脫管、墜床、摔倒、燙傷2、病情變化3、危重患者轉(zhuǎn)運4、院內(nèi)感染6、護理并發(fā)

2、癥7、用藥安全8、病情觀察不到位、護理記錄不客觀9、醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善10、服務(wù)態(tài)度與溝通不良危重患者的風(fēng)險評估量表1. APACHE2. 生活能力評分ALD3. 跌倒、墜床風(fēng)險4. 鎮(zhèn)靜評分Ramsay5. 靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)6. 壓瘡估量表Branden7. 導(dǎo)管評估8. 疼痛評估9. 危重患者風(fēng)險評估10. 危重患者病情評估病情評估快速評估：1. 體溫T2. 脈搏P3. 呼吸R4. 血壓BP5. 心率HR6. 氧飽和度SpO27. 血糖HCG系統(tǒng)評估“ABCDE”法1. 氣道（airway）2. 呼吸（breathing）3. 循環(huán)（circulation）4. 神經(jīng)系統(tǒng)（disabil

3、ity）5. 全身檢查（exposure）快速評估生命體征1. 體溫低于35或突然升高達39以上2. 脈搏60次/min或140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等3. 出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人30次/min或12次/min4. 血壓持續(xù)160/90mmHg以上或血壓持續(xù)90/60mmHg以下或血壓時高時低快速評估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2正常值：95-100%。SpO2監(jiān)測的影響因素:1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮

4、膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。病情評估氣道1. 保持氣道通暢2. 觀察有無氣道梗阻3. 體位4. 觀察痰液性狀、量5. 人工氣道種類、深度、固定方式6. 人工氣囊管理病情評估呼吸評估1. 頻率、節(jié)律、形態(tài)2. 咳嗽咳痰能力3. SpO2、SaO2、血氣分析4. 雙肺呼吸音5. 使用呼吸機時，觀察有無自主呼吸及參數(shù)病情評估循環(huán)1. 心率、血壓、皮溫、尿量2. 中心靜脈壓（cvp)、有創(chuàng)血壓(Art)3. 泵入血管活性藥物時，注意藥物濃度、計量、并注意有無周圍靜脈炎的發(fā)生周圍循環(huán)評估1. 毛細(xì)血管再充盈（2-3s）2. 末梢溫度（指端發(fā)冷）3. 末梢顏

5、色（蒼白、青紫）提示周圍循環(huán)差神經(jīng)系統(tǒng)評估1. 意識、瞳孔2. 格拉斯哥昏迷評分法3. 顱高壓表現(xiàn)4. 各種病理征病情評估全身評估1. 表情與面容2. 皮膚與粘膜3. 飲食與營養(yǎng)4. 姿勢與體位5. 嘔吐物與排泄物6. 睡眠重要檢驗指標(biāo)的評估1. 血清電解質(zhì)2. 血氣分析3. 血常規(guī)4. 肝腎功能5. 血糖6. 心電圖轉(zhuǎn)運的風(fēng)險評估1. 生命體征改變2. 墜床的危險3. 藥物使用延遲4. 各類導(dǎo)管脫出或脫開5. 著涼6. 氣管插管移位中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）1. 決定2. 計劃3. 實施4. 轉(zhuǎn)運監(jiān)護危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全護理1. 轉(zhuǎn)運前權(quán)衡與意外評估2. 轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通3. 轉(zhuǎn)運前病

6、人準(zhǔn)備及人員選擇4. 設(shè)備與藥物準(zhǔn)備5. 轉(zhuǎn)運的實施與監(jiān)測6. 交接與記錄轉(zhuǎn)運病人管道護理原則：確保通暢、妥善固定、標(biāo)記在位   護理管道  轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運中   轉(zhuǎn)運后  如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺  除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，用純凈水20-30ml封管后夾閉 夾閉  夾閉或開放確保病人無誤吸  氣管插管和套管  準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器  接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時簡易呼吸機加壓通氣  接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機輔助通氣

7、  打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸  深靜脈管道  肝素鹽水封管后夾閉，特殊情況維持靜脈通道  夾閉或保持靜脈通暢  保持靜脈通暢  立即壓迫局部止血  動脈管道  去除監(jiān)護儀連接，也可肝素封管后夾閉    打開或夾閉打開或夾閉立即壓迫局部止血  胸腔閉式引流管  兩個卵圓鉗交叉夾閉  打開兩個卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進入傷口  導(dǎo)尿管  夾閉  夾閉夾閉后打開  檢

8、查有無尿道損傷  應(yīng)急措施院內(nèi)感染的風(fēng)險評估及安全護理護理并發(fā)癥的風(fēng)險評估及護理墜積性肺炎采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩擊和震顫、體位引流、機械吸引下肢深靜脈血栓采用肢體氣壓治療儀壓瘡采用氣墊床、翻身等用藥安全的分險評估及護理1. 藥物的種類、效期2. 藥物輸入途徑3. 藥物使用時間4. 穿刺部位及局部皮膚器械的相關(guān)風(fēng)險評估1. 儀器是否處于完好備用狀態(tài)2. 護理人員能否正確使用3. 各報警值能否正確處理危重病人病情觀察不到位風(fēng)險評估不能為醫(yī)生及時提供病人的病情變化，延誤了寶貴的搶救時機危重病人搶救措施不及時風(fēng)險評估1. 各項護理搶救措施、治療未能做到及時、有效搶救治療達不到預(yù)期效

9、果或無效。2. 病人因搶救不力死亡護理記錄不客觀記錄流于形式，不能反應(yīng)患者病情變化。不注重痕跡記錄，甚至記錄與病情不相符，醫(yī)護記錄矛盾，漏記、補記、涂改和不正規(guī)涂改等，造成舉證失利。服務(wù)態(tài)度與溝通的風(fēng)險多醫(yī)療糾紛的發(fā)生，均是由于醫(yī)護人員在應(yīng)對危急重病人時忽略了與患者和家屬應(yīng)有的交流，只注重全力赴傾注自己的搶救手段和能力。把家屬當(dāng)局外人不予理睬，甚至把家屬的問話和過分關(guān)注當(dāng)成阻礙搶救的原因加以訓(xùn)斥，當(dāng)患者病情未按家屬的愿望發(fā)展時，家屬的不滿就會成為糾紛隱患。危重患者十大安全目標(biāo)1. 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2. 預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎3. 預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染4. 提高人工氣道患者安全性5. 提高危重患者保護性約束的安全性6. 提高患者管道安全7. 提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)