體外循環(huán)管理各論

1、體外循環(huán)手冊(cè) 第五章 體外循環(huán)管理各論第一節(jié) 嬰幼兒體外循環(huán) 特點(diǎn)一、非紫紺型先心病的體外循環(huán)方法（一）非紫紺型先心病病理生理特點(diǎn)1、常見病種 房間隔缺損、室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主肺動(dòng)脈窗、右室雙腔心、冠狀動(dòng)脈瘺等。2、病生理特點(diǎn) 由于存在左向右的分流，肺循環(huán)血流量增加，肺小血管阻力增大，發(fā)生內(nèi)膜及中層增厚、管腔阻塞等器質(zhì)性病變。左心室工作量增大，右心室負(fù)荷增加而肥厚擴(kuò)張。隨著病情的發(fā)展，肺血管阻力進(jìn)一步加大，右心室壓力升高，最終可導(dǎo)致艾森曼格綜合征。（二）小兒生理、解剖及代謝特點(diǎn)1、嬰幼兒調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的功能不完善，腎臟濾過率低，稀釋及濃縮功能差，易發(fā)生水腫和脫水。2、機(jī)體對(duì)

2、酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力不足，易發(fā)生酸堿平衡紊亂，特別是酸中毒。3、嬰幼兒臟器發(fā)育不成熟，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差，易引起組織水腫。對(duì)血液稀釋過程中晶體液與膠體液的比例，乃至其具體成份應(yīng)予以重視。晶體液多選用乳酸林格氏液、復(fù)方氯化鈉，其電解質(zhì)含量與血漿基本相似，pH呈中性，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小。（三）預(yù)充1、嬰幼兒預(yù)充液避免使用含糖的晶體液，因?yàn)楦哐窃黾幽X缺氧時(shí)乳酸生成，加重缺氧的組織損傷；高血糖使血漿滲透壓升高，組織易脫水。故維持體外循環(huán)中血糖的正常水平具有重要的臨床意義。2、血漿膠體滲透壓降低主要是血漿白蛋白稀釋所致。血漿膠體滲透壓降低，必然導(dǎo)致大量液體移至細(xì)胞間隙，造成組織水腫。嬰幼兒體外循環(huán)主要選用白

3、蛋白增加膠體滲透壓。3、大多數(shù)嬰幼兒術(shù)前存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，預(yù)充過程中應(yīng)酌情補(bǔ)充白蛋白，白蛋白提高血漿膠體滲透壓效果確實(shí)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)久。4、電解質(zhì)平衡1）血鉀 由于嬰幼兒預(yù)充庫(kù)血，庫(kù)血中含較高的鉀離子，不應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充。2）血鈣 正常血鈣中發(fā)揮生理作用的只有游離的Ca2+，它受激素的嚴(yán)格調(diào)節(jié)。改變血漿pH或血漿蛋白濃度將引起離子鈣與鈣總量之間的比例改變。鈣離子最主要的功能是作為第二信使調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，在肌肉收縮、內(nèi)分泌及神經(jīng)分泌、糖元合成分解、電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)以至細(xì)胞生長(zhǎng)中都起重要作用。體外循環(huán)中維持正常血漿鈣離子濃度對(duì)于維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)十分重要。嬰幼兒預(yù)充庫(kù)血使體內(nèi)枸緣酸濃度明顯

4、升高，枸緣酸與鈣結(jié)合，使血漿內(nèi)Ca2+明顯降低，加之嬰幼兒術(shù)前存在不同程度的鈣缺乏，所以嬰幼兒體外循環(huán)中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣。通常每200ml庫(kù)血補(bǔ)充10葡萄糖酸鈣0.5g。3）血鎂 體外循環(huán)提倡超生理量預(yù)充鎂（0.5mEq/kg）。鎂是多種酶的激活劑，可影響細(xì)胞跨膜電位、房室結(jié)傳導(dǎo)、神經(jīng)肌肉興奮性、心肌興奮性及血管張力，對(duì)維持心血管系統(tǒng)的正常功能有重要作用。嬰幼兒，特別是營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患兒，術(shù)前常有鎂缺乏癥，應(yīng)引起注意。（四）體外循環(huán)管理1、血液稀釋 非紫紺型先心病體外循環(huán)通常采用中度血液稀釋，血紅蛋白89g/dl。氧合器及管道應(yīng)盡可能地減少預(yù)充量，避免過度稀釋而造成組織供氧不足。庫(kù)血預(yù)充是必

5、要手段，但由于庫(kù)血高糖、高鉀、高乳酸，大量快速輸入會(huì)引起嬰幼兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，應(yīng)盡量選用三天之內(nèi)的新鮮庫(kù)血。應(yīng)用適量的堿性藥物，調(diào)整庫(kù)血的pH值接近生理，通常用5碳酸氫鈉（510ml/200ml庫(kù)血）。2、體外循環(huán)方法 此類疾病大部分心內(nèi)畸形不太復(fù)雜，手術(shù)方法較為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，通常采用淺低溫高流量全身灌注法。3、溫度與流量 并行循環(huán)開始，動(dòng)脈泵先輸入50200ml，而后逐漸開放上下腔靜脈，給予高流量灌注2.63.0L/min/m2。開始血液降溫，水溫1015，鼻咽溫降至3032停止降溫。適當(dāng)減少動(dòng)脈灌注流量至2.42.6L/min/m2，維持至心內(nèi)操作完畢。復(fù)溫開始，水溫不宜過高，以

6、3840水溫為宜，同時(shí)提高動(dòng)脈灌注流量達(dá)2.83.0L/min/m2。有條件情況下，連續(xù)監(jiān)測(cè)SvO2，維持6570。4、動(dòng)脈血壓 體外循環(huán)開始，由于血液稀釋，血液粘滯度降低，兒茶酚胺水平下降，全身血管阻力下降。特別是嬰幼兒患者，血管壁薄腔大，血管順應(yīng)性大，加之搏動(dòng)血流變?yōu)槠搅?，所以體外循環(huán)開始動(dòng)脈壓力下降是常見現(xiàn)象。此時(shí)提高動(dòng)脈灌注流量，緩慢平穩(wěn)的過度是非常重要的。嬰幼兒轉(zhuǎn)中的動(dòng)脈壓相對(duì)成人可維持在較低水平。5、中心靜脈壓（CVP） CVP可反映右心負(fù)荷、血容量的變化及靜脈回流是否通暢。靜脈回流不需加以控制，應(yīng)保證充分引流。如發(fā)現(xiàn)靜脈引流不暢，應(yīng)及時(shí)提醒外科醫(yī)生予以調(diào)節(jié)，否則可引起腦部阻塞性瘀

7、血，破壞腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致腦缺血性損傷。同時(shí)，由于毛細(xì)血管靜水壓升高可引起腦水腫。體外循環(huán)中，如靜脈回流通暢，CVP常下降至零，甚至呈負(fù)值。6、左房壓（LAP） 心臟復(fù)跳后，經(jīng)過一段時(shí)間的輔助循環(huán)，開始逐漸減少動(dòng)脈灌注流量，增加心臟前負(fù)荷，使LAP到達(dá)或接近正常水平，心臟充盈飽滿。通常LAP維持在1.11.6kPa（812mmHg），左心功能差者常需維持較高的LAP，才能維持動(dòng)脈壓。7、酸堿平衡 常規(guī)監(jiān)測(cè)血?dú)猓跃S持機(jī)體的酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，確保重要臟器的正常功能。8、電解質(zhì)1）血鉀 體外循環(huán)中，維持3.54.0mEq/L, 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果酌情補(bǔ)充。2）血鈣 預(yù)充庫(kù)血200ml，給予10

8、%葡萄糖酸鈣0.5g。開放升主動(dòng)脈心臟復(fù)蘇后，待心率、心律及ST段恢復(fù)正常后，再補(bǔ)充適量的鈣劑，使血Ca2+維持在較高水平，有助于心肌收縮力的恢復(fù)，3）血鎂 與成人無(wú)明顯差別。9、尿量 嬰幼兒年齡越小，未成熟的腎單位越多，腎臟對(duì)水鈉調(diào)節(jié)功能越差，腎小管越短，水分的再吸收和濃縮功能亦差。根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)，體外循環(huán)過程中可酌情給予速尿510mg/次，加速液體的排出，減輕機(jī)體水負(fù)荷。10、左上腔靜脈（LSV） LSV引流大腦左半球和左上肢的血流，是體外循環(huán)中心內(nèi)回流增加的主要原因。如果LSV回流量不大，可行間斷阻斷，如果出現(xiàn)頭部腫脹，眼部充血，應(yīng)及時(shí)松阻斷帶。如果LSV回流量中等，不影響手術(shù)野，可

9、開放LSV，用心內(nèi)吸引器吸引。如果回流量大，影響手術(shù)野應(yīng)安裝專門的引流管。（五）嬰幼兒體外循環(huán)中水腫的原因及預(yù)防1、水腫的原因1）血漿膠體滲透壓降低（1）血液稀釋，血漿白蛋白濃度下降。（2）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥。（3）機(jī)械性破壞，蛋白變性。（4）低溫蛋白構(gòu)型變化。（5）血管通透性增加，蛋白滲出。2）毛細(xì)血管靜水壓升高（1）靜脈插管位置不當(dāng)、扭曲、引流管過細(xì)，靜脈引流不暢。（2）不恰當(dāng)?shù)母吡髁抗嘧ⅰ＃?）過量應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，容量血管過分?jǐn)U張，充盈過度。（4）微循環(huán)障礙，血液在微循環(huán)中淤積。3）毛細(xì)血管通透性增高（1）炎性介質(zhì)如組胺、緩激肽、白三烯、血小板激活因子、激肽、腫瘤壞死因子等大量釋放

10、，使毛細(xì)血管通透性增加。（2）微循環(huán)阻礙，代謝產(chǎn)物聚積使毛細(xì)血管通透性增加。（3）嬰幼兒臟器發(fā)育不成熟，細(xì)胞膜穩(wěn)定性差。4）腎功能不健全（1）水鈉調(diào)節(jié)功能差。（2）灌注壓低，腎小球灌注減少，濾過率降低。（3）腎素血管緊張素醛固酮功能活躍，醛固酮作用于遠(yuǎn)曲小管，加強(qiáng)鈉吸收，促進(jìn)水儲(chǔ)留。2、預(yù)防措施1）盡可能地減少晶體液的預(yù)充，提高膠體預(yù)充液的比例。營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患兒，預(yù)充白蛋白，使血漿膠體滲透壓維持在術(shù)前的60以上。2）減少體外循環(huán)中炎性介質(zhì)的釋放（1）選用肝素涂抹的膜式氧合器及循環(huán)管道。（2）應(yīng)用類固醇藥物，穩(wěn)定溶酶體膜，降低血管通透性，抑制白細(xì)胞活動(dòng)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕細(xì)胞損傷

11、。3）保持靜脈引流通暢使動(dòng)靜脈出入平衡，恰當(dāng)?shù)馗吡髁抗嘧ⅰ?）加強(qiáng)液體排出（1）理想的灌注壓、腎小球良好的灌注、使濾過率增加是排出過多液體的最基本保證。（2）應(yīng)用利尿劑。嬰幼兒對(duì)速尿不敏感，每次可給速尿10mg或1mg/kg。，必要時(shí)可以重復(fù)給藥。應(yīng)用利尿劑時(shí)注意電解質(zhì)的補(bǔ)充。3）濾水器的應(yīng)用。腎功能不全、稀釋度過大的患者應(yīng)盡早安裝濾水器。濾水對(duì)減輕組織水腫、排除毒素有良好的作用。（六）重癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的體外循環(huán)方法1、適應(yīng)癥 適用于年齡大、粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管、再通的動(dòng)脈導(dǎo)管、重度肺動(dòng)脈高壓、合并有心內(nèi)畸形、并發(fā)假性動(dòng)脈瘤、有感染性心內(nèi)膜炎者。2、體外循環(huán)特點(diǎn)1）肺動(dòng)脈內(nèi)縫合 術(shù)前已明確診斷。體外

12、循環(huán)開始即快速血液降溫，同時(shí)建立左心引流，一旦心臟停跳，應(yīng)立即切開主肺動(dòng)脈，術(shù)者食指進(jìn)入其內(nèi)堵住動(dòng)脈導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)的開口，阻斷從主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈的血液分流，以防灌注肺。同時(shí)應(yīng)降低動(dòng)脈灌注流量至幾乎停泵，最大限度地降低主肺動(dòng)脈的壓力。之后繼續(xù)高流量灌注降溫，鼻咽溫至25。將病人頭低45度，動(dòng)脈灌注流量降至510ml/kg/min，術(shù)者自肺動(dòng)脈內(nèi)縫合未閉的導(dǎo)管開口。此時(shí)主動(dòng)脈側(cè)不斷有少量血液自導(dǎo)管溢出，防止空氣進(jìn)入主動(dòng)脈，達(dá)到術(shù)野清楚的目的。通常510分鐘縫合完畢，逐漸恢復(fù)動(dòng)脈灌注流量。導(dǎo)管閉合后，可恢復(fù)全流量灌注同時(shí)復(fù)溫。2）補(bǔ)片縫合法 適用于導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)開口1.52.0厘米的病例。基本程序同肺

13、動(dòng)脈內(nèi)縫合法。但因微量灌注的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，鼻咽溫需降至2225，阻斷上下腔靜脈和升主動(dòng)脈，灌注冷停跳液作好心肌保護(hù)。3、并發(fā)癥及預(yù)防1）腦保護(hù) 采用深低溫微量灌注自肺動(dòng)脈內(nèi)閉合導(dǎo)管的方法，實(shí)際上是短時(shí)間停循環(huán)。低溫是預(yù)防腦缺血缺氧的最有效的措施。鼻咽溫20停循環(huán)45分鐘，鼻咽溫25停循環(huán)30分鐘，可視為安全時(shí)限。2）防止氣栓 微流量灌注時(shí)，保證有血液持續(xù)從主動(dòng)脈向肺動(dòng)脈側(cè)流出，防止氣栓進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)。特別注意關(guān)閉循環(huán)管理中全部側(cè)路或分支，同時(shí)患者采取頭低位。3）肺保護(hù) 此類手術(shù)易發(fā)生肺部并發(fā)癥。應(yīng)采取以下措施（1）體外循環(huán)開始即建立左心引流，降低肺循環(huán)壓力。（2）全流量灌注后，術(shù)者即切開主肺動(dòng)脈，

14、堵住動(dòng)脈導(dǎo)管在肺動(dòng)脈內(nèi)的開口，阻止肺內(nèi)大量血液分流，減低肺血管的壓力負(fù)荷。（3）體外循環(huán)過程中，靜態(tài)膨肺達(dá)510cmH2O。二、紫紺型先心病的體外循環(huán)方法（一）紫紺型先心病的病生理特點(diǎn)1、常見病種 法樂氏四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、肺動(dòng)脈閉鎖、共同動(dòng)脈干等。2、病生理特點(diǎn)1）肺血流量減少，肺的側(cè)支循環(huán)增多。2）右心室壓力增高，心肌肥厚，血液分流至體循環(huán)量增多。3）左心發(fā)育差，左心功能不全，隨年齡增長(zhǎng)日漸加重，最終導(dǎo)致心力衰竭。（二）體外循環(huán)管理1、體外循環(huán)方法紫紺型先心病手術(shù)的體外循環(huán)一般采用深低溫低流量或深低溫停循環(huán)的方法。2、血液稀釋1）主張中深度血液稀釋，稀釋后血紅蛋白56g/dl（

15、Hct1820%）。紫紺型患者通常血紅蛋白較高，多數(shù)情況不需預(yù)充庫(kù)血，但紫紺型合并貧血患兒，應(yīng)酌情預(yù)充庫(kù)血，使稀釋后血紅蛋白在5g/dl以上。采用無(wú)血預(yù)充，使血紅蛋白濃度大幅度下降，低于3g/dl，可造成組織和器官供氧不足。2）血液稀釋使血漿白蛋白濃度明顯降低，血漿膠體滲透壓明顯下降，會(huì)加重組織水腫，使血管外肺水增加。為提高血漿膠體壓，通常預(yù)充血漿400600ml。營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥的患兒，首選白蛋白。3、酸堿平衡 嬰幼兒酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生酸堿平衡紊亂，特別易發(fā)生酸中毒。小兒預(yù)充液要求調(diào)整pH。避免由于大量庫(kù)血、血漿快速輸入使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，通常每200ml庫(kù)血或血漿補(bǔ)充5%碳酸氫

16、鈉510ml。4、溫度控制1）嬰幼兒的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，體表面積相對(duì)較大，具有保溫能力的皮下脂肪較少，體溫易受環(huán)境溫度的影響。2）降溫為漸進(jìn)性，水溫從1520開始，緩慢降溫，可使血流分布均勻。血溫下降過快，心肌可因突然冷卻而麻痹，過早出現(xiàn)心跳無(wú)力、心臟膨脹、心腔內(nèi)壓力增加，影響心肌保護(hù)和術(shù)后心功能。3）嬰幼兒復(fù)溫過程中，保持血溫與體溫之間的溫度差在10以內(nèi)，緩慢復(fù)溫，可縮小中心與周圍的溫差，使溫度更均勻上升。5、流量1）體外循環(huán)開始即行血液降溫，同時(shí)高流量灌注。2）鼻咽溫降至1820，肛溫2528，逐漸降低動(dòng)脈灌注流量，低流量灌注3050ml/kg/min（0.81.2L/m2/min）。鼻

17、咽溫1820，灌注流量0.81.2L/m2/min，（3050ml/kg/min），低流量時(shí)間小于60分鐘是安全的。3）體外循環(huán)過程中維持頸靜脈血氧飽和度（SjO2）監(jiān)測(cè)，為防止腦缺氧提供較可靠依據(jù)。如果長(zhǎng)時(shí)間SjO2350秒可插管，一般采取升主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管。2）單純主動(dòng)脈瓣手術(shù)常采取升主動(dòng)脈及單根右房單管插管。3）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)在轉(zhuǎn)流前應(yīng)先插好左心引流管，防止并行后大量血液返流引起左室過度膨脹；嚴(yán)重者，阻斷后應(yīng)切開主動(dòng)脈經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈直接灌注停跳液。4）再次瓣膜手術(shù)，由于粘連嚴(yán)重，可采用股動(dòng)脈插管，上下腔靜脈可選用帶氣囊插管以減少游離時(shí)的出血。2、組織灌注1）灌注量維持在2.0

18、2.8L/m2/min，平均動(dòng)脈壓維持在5.310.6kpa(4080mmHg)，80mmHg者可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物，以保證良好的組織灌注。2）靜脈血氧飽和度維持在65%以上。3）定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饧坝嘘P(guān)電解質(zhì)，維持在正常范圍（尤其是血鉀，術(shù)前已應(yīng)用大量利尿藥者，可能存在細(xì)胞內(nèi)缺鉀，故血鉀應(yīng)維持在4.0mmol/L以上）。3、溫度控制 一般采取中低溫，鼻咽溫2832，肛溫3034左右。4、心肌保護(hù) 瓣膜病尤其是已有心室擴(kuò)張、心肌肥厚者術(shù)前已有心肌損害，且50歲以上者常合并有不同程度的冠心病，心肌保護(hù)十分重要，本節(jié)僅就常規(guī)的方法作一介紹，有關(guān)進(jìn)展請(qǐng)參閱“心肌保護(hù)”節(jié)。1）體外循環(huán)中維持良好的動(dòng)脈灌注

19、壓，尤其是舒張壓。2）做好左心減壓，防止心臟過度膨脹。3）一般選用冷氧合血含鉀停跳液間斷灌注（間隔30min左右），溫度一般控制在15以下。4）有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)行冠狀動(dòng)脈直視灌注，如合并冠狀動(dòng)脈病變，可聯(lián)合采用冠狀靜脈竇逆行灌注。5）開放升主動(dòng)脈前可予利多卡因100200mg，可減少心律失常。第三節(jié) 冠心病手術(shù)的體外循環(huán)特點(diǎn)冠心病的主要病理生理改變是冠狀動(dòng)脈壁形成粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄, 導(dǎo)致心肌供血不足，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心肌梗塞、壞死、甚至室壁瘤形成?；颊咝墓δ懿?，維持體外循環(huán)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)、完善監(jiān)測(cè)手段、減少灌注壓的波動(dòng)和有效地保護(hù)心肌十分重要。一、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)前的準(zhǔn)備（

20、一）術(shù)前了解病情術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解患者的病情、心功能、各種化驗(yàn)室和特殊檢查結(jié)果、手術(shù)方案等。（二）體外循環(huán)設(shè)備的準(zhǔn)備1、血泵 一般采用滾壓泵。離心泵主要用于病情重、心功能極差、預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間輔助循環(huán)的患者，用離心泵輔助可減輕對(duì)血液的破壞。2、氧合器 一般用膜式氧合器。3、插管 主動(dòng)脈插管型號(hào)2224F，右房插管3436F，上下腔靜脈插管3236F。插管部位多選用升主動(dòng)脈、右房，也可選用上下腔靜脈插管。二、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的預(yù)充預(yù)充液包括乳酸林格氏液、膠體液（706代血漿、血代、血定安等）、碳酸氫鈉和各種電解質(zhì)等。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中需要的液體量較大，應(yīng)注意膠體液的補(bǔ)充，保

21、證一定的晶膠比，一般不預(yù)充含糖液體。三、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的監(jiān)測(cè)（一）平均動(dòng)脈壓（MAP）MAP維持8.010.7kPa（6080mmgHg），尤其在心臟復(fù)蘇后應(yīng)維持較高的MAP，保證冠狀動(dòng)脈供血，防止血壓過低引起橋的堵塞。（二）中心靜脈壓（CVP） 體外循環(huán)中CVP應(yīng)為負(fù)值或零。（三）動(dòng)靜脈血氧飽和度動(dòng)靜脈血氧飽和度反映動(dòng)脈血氧合、人工肺氧合性能以及機(jī)體對(duì)氧的利用情況，可根據(jù)動(dòng)靜脈飽和度來調(diào)節(jié)氧濃度和動(dòng)脈灌注量以維持氧供和氧耗的平衡。動(dòng)脈飽和度維持在95-100%, 靜脈飽和度維持在6070%。（四）ACTACT達(dá)350秒可進(jìn)行動(dòng)靜脈插管，480秒可進(jìn)行CPB, 轉(zhuǎn)中維持在480秒以上，

22、每隔30分鐘復(fù)查一次ACT。（五）保持血鉀、血?dú)庠谡７秶?，血球壓積在1827%。（六）維持鼻溫、肛溫在30左右。（七）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)中一般的心電圖、MAP、CVP的監(jiān)測(cè)已不能滿足需要，應(yīng)常規(guī)放置Swan-ganz導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化。當(dāng)出現(xiàn)單純MAP和心率升高時(shí)說明麻醉偏淺，應(yīng)當(dāng)加深麻醉；當(dāng)MAP和PCWP下降，則說明血容量不足，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液；當(dāng)PCWP過高而MAP偏低，說明左室功能不全，應(yīng)及時(shí)給與正性肌力藥物。四、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的管理（一）血液稀釋冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)體外循環(huán)維持血球壓積在6-8g/L，體外循環(huán)結(jié)束時(shí)達(dá)8-9g/L, 病情輕者麻醉后自體放血

23、5-10ml/kg。（二）體外循環(huán)開始階段1、體外循環(huán)開始前取大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)出血較多，手術(shù)開胸時(shí)間長(zhǎng)，常常血壓偏低，并行循環(huán)前可從動(dòng)脈灌注管輸入液體或血液以補(bǔ)充血容量。2、體外循環(huán)開始時(shí)首先小流量灌注，逐漸開放靜脈引流，隨之加大灌注量，較平穩(wěn)的進(jìn)入并行循環(huán)。這一由生理到非生理、搏動(dòng)血流到非搏動(dòng)血流轉(zhuǎn)變的過程非常重要，掌握不當(dāng)極易造成低血壓。（三）體外循環(huán)維持階段1、轉(zhuǎn)流過程中根據(jù)溫度、MAP、CVP和靜脈飽和度調(diào)整灌注量，一般動(dòng)脈流量2.22.8L/m2/min；根據(jù)失血量和排尿量補(bǔ)液，維持足夠的血容量。MAP應(yīng)維持在8.010.7kPa（6080mmHg）, 應(yīng)接近術(shù)前水平。升主動(dòng)脈開

24、放以后同樣使血壓維持在較高水平，以利于血流通過血管橋灌注缺血的心肌。2、手術(shù)一般采用淺低溫體外循環(huán)。3、保證移植通暢除外科因素外，維持平穩(wěn)的MAP、避免血壓的波動(dòng)利于橋的通暢和冠狀動(dòng)脈的灌注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MAP4.06.7kPa（3050mmHg）時(shí)冠狀動(dòng)脈血流是被動(dòng)的，MAP9.3kPa（70mmHg）時(shí)冠狀動(dòng)脈血流可達(dá)到末梢；在室顫情況下，由于心肌缺氧和室壁內(nèi)壓力增加，需要更高的MAP（80100mmHg）。（四）心肌復(fù)蘇和輔助循環(huán)階段1、血管橋遠(yuǎn)端吻合完畢可開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，升主動(dòng)脈夾側(cè)壁鉗進(jìn)行橋與升主動(dòng)脈端吻合，當(dāng)側(cè)壁鉗夾緊和松開升主動(dòng)脈時(shí)，灌注量要降低甚至?xí)簳r(shí)停泵，然后緩慢恢復(fù)

25、灌注量，以免動(dòng)脈壁撕裂或斑塊脫落。2、隨著心肌收縮力的恢復(fù)和溫度的回升，當(dāng)灌注壓持續(xù)穩(wěn)定在8.010.7kPa（6080mmHg）時(shí)，應(yīng)逐漸減少動(dòng)脈灌注量，同時(shí)控制腔靜脈引流量，當(dāng)流量降至20ml/kg/min時(shí)，具備下列指標(biāo)可考慮停機(jī)：1）心電圖基本正常。2）心臟充盈適度。3）心肌收縮有力。4）肛溫達(dá)3435，鼻咽溫3738，末梢溫暖。5）血紅蛋白在9g/dl左右。6）輔助時(shí)間為阻斷時(shí)間的1/4。7）血?dú)?、電解質(zhì)正常。3、停機(jī)時(shí)靜脈要緩?qiáng)A，動(dòng)脈流量要緩慢降。CVP升高，心臟漲滿，說明受損的心肌不能單獨(dú)支持循環(huán)，應(yīng)立即恢復(fù)轉(zhuǎn)流或輔助循環(huán)。4、如脫機(jī)困難，可用左房引流管和主動(dòng)脈管建立左心引流，減

26、輕左室負(fù)荷。流量200800ml/min。ACT應(yīng)維持480秒以上。同時(shí)調(diào)整升壓藥。血壓平穩(wěn)后逐漸降低流量到停機(jī)。輔助時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則10min,長(zhǎng)則34小時(shí)。5、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用 心臟復(fù)蘇后經(jīng)輔助循環(huán)左心功能恢復(fù)不滿意，脫離體外循環(huán)困難者則需要安置IABP。在安置過程中注意維持好動(dòng)脈壓和血容量，待IABP平穩(wěn)后才逐漸脫離心肺機(jī)。五、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的心肌保護(hù)（一）降低心肌溫度，如單支病變、手術(shù)時(shí)間短、心功能好，鼻咽溫降至28；如多支病變、阻斷時(shí)間長(zhǎng)、心功能差、同時(shí)進(jìn)行瓣膜置換時(shí)，鼻咽溫降至25。（二）阻斷升主動(dòng)脈前或開放升主動(dòng)脈前降低灌注流量，維持MAP480秒，術(shù)中注意維

27、持血?dú)?、電解質(zhì)在正常范圍，及時(shí)補(bǔ)充血容量。（三）深低溫停循環(huán)1、此方法多用于復(fù)雜或大范圍胸腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)。瘤體與周圍組織器官粘連緊密、游離困難、難于阻斷者，可采用本方法，以創(chuàng)造清晰術(shù)野，便于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間。2、低溫可使人體代謝率下降，組織耗氧量減少，體溫每下1，代謝率約降低7%，30時(shí)可降低50%，20時(shí)組織耗氧為12%，腦氧耗減少60%。大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明，鼻咽溫15，直腸溫20，停循環(huán)1小時(shí)是安全的。小兒比成人對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)，缺氧耐受差異性大，臨床以安全度來估計(jì)停循環(huán)時(shí)間。停循環(huán)超過安全限度，若手術(shù)操作尚未完成，必須恢復(fù)全流量至少5分鐘再停循環(huán)。本法尚可結(jié)合經(jīng)上腔靜脈行腦逆灌

28、(圖5-4-3),實(shí)踐證明腦保護(hù)效果優(yōu)于單純深低溫停循環(huán)。3、基本方法1）麻醉誘導(dǎo)后頭置冰帽，變溫毯體表降溫。2）并行循環(huán)時(shí)將血液降溫至鼻咽溫度15，肛溫20。3）給予甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg，頭低位30。，開始停循環(huán)，靜脈放血10ml/kg入人工肺。4）術(shù)畢緩慢動(dòng)脈還血，逐漸恢復(fù)體外循環(huán)。5）恢復(fù)體外循環(huán)后應(yīng)至少10分鐘后再開始復(fù)溫，且復(fù)溫速度不應(yīng)超過每3分鐘升高1。5，復(fù)溫后給予甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg；甘露醇0.5g/kg，停機(jī)后可再經(jīng)靜脈給予0.5g/kg，減輕腦水腫。6）停循環(huán)期間，應(yīng)同樣阻斷升主動(dòng)脈、灌注停搏液以保護(hù)心肌。（四）升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈分別（上下）灌注法(圖5-4-4)

29、1、多用于復(fù)雜、難度大、時(shí)間長(zhǎng)的胸腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)。因此，采用升主動(dòng)脈、股動(dòng)脈分別上下灌注方法，不受阻斷時(shí)間的限制，上下半身均可得到良好的血供，避免了重要臟器的損害，減少術(shù)后并發(fā)癥。2、基本方法1）麻醉誘導(dǎo)后，頭置冰袋，體表降溫。2）行股動(dòng)脈、升主動(dòng)脈插管及右房插管。3）升主動(dòng)脈及右房并行循環(huán)血液降溫。4）應(yīng)根據(jù)術(shù)者要求、溫度及血壓調(diào)整動(dòng)脈流量，一般維持上半身流量占全流量的1/31/2，下半身占1/22/3。5）若術(shù)者要求局部低流量甚至停循環(huán)，應(yīng)適當(dāng)降溫，有時(shí)甚至需降至鼻咽溫20。6）上下肢平均動(dòng)脈壓均應(yīng)維持在6.710.7kpa(5080mmHg)。7）根據(jù)術(shù)式，選擇是否阻斷升主動(dòng)脈、灌注停跳

30、液。（五）深低溫停循環(huán)時(shí)經(jīng)無(wú)名動(dòng)脈選擇性灌注法(圖5-4-5)。1、此方法適用于病變未累及主動(dòng)脈弓部且術(shù)者操作熟練的手術(shù)，即深低溫停循環(huán)下，經(jīng)無(wú)名動(dòng)脈（頭臂干）進(jìn)行選擇性腦灌注，可加強(qiáng)腦保護(hù)，明顯減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。2、基本方法1）采取右鎖骨下動(dòng)脈向心插管（2022F），右房插管。2）并行循環(huán)后進(jìn)行降溫，至鼻溫20，肛溫24。3）阻斷瘤體遠(yuǎn)心端后，動(dòng)脈灌注流量降低至1015ml/kg/min，即經(jīng)頭臂動(dòng)脈進(jìn)行低流量腦灌注，而下半身停循環(huán)。4）術(shù)畢開放阻斷鉗后，即可恢復(fù)全流量灌注，此方法無(wú)需甘露醇脫水，因大腦基本上無(wú)缺血性損害。第五節(jié) 心臟腫瘤體外循環(huán)特點(diǎn)原發(fā)性心臟腫瘤相對(duì)少見，約為繼發(fā)性

31、心臟腫瘤的1/16。在心臟外科中，心臟原發(fā)腫瘤發(fā)生率則較高。心臟腫瘤分良性與惡性，以粘液瘤最為常見。心臟粘液瘤最常分布在左房，也見于右房、心室、肺動(dòng)脈等處。掌握粘液瘤的分布，對(duì)體外循環(huán)的準(zhǔn)備及順利進(jìn)行十分重要。一、體外循環(huán)前的準(zhǔn)備工作（一）術(shù)前了解患者的一般情況、病史、體征、心腎功能、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，包括血球壓積、血小板、凝血酶原時(shí)間、凝血酶原活動(dòng)度、血沉、心胸比例、EF值、有無(wú)過敏反應(yīng)等，根據(jù)血容量、預(yù)充量、血球壓積做好預(yù)充計(jì)劃。（二）心臟粘液瘤的病生理特點(diǎn)心臟粘液瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要取決于瘤體所在的位置、大小、形狀、生長(zhǎng)速度、瘤蒂長(zhǎng)短、活動(dòng)度、是否分葉、有無(wú)碎片脫落、瘤體內(nèi)有無(wú)出血、變

32、性或壞死，以及全身如何反應(yīng)等等。1、血流阻塞 心臟粘液瘤體積增大到相當(dāng)程度，尤其是蒂長(zhǎng)有活動(dòng)度者，在心動(dòng)周期中移至瓣口時(shí)阻塞血流引起癥狀。左房粘液瘤多在舒張期阻塞二尖瓣口，臨床上酷似二尖瓣狹窄，病史長(zhǎng)者左房及全心擴(kuò)大，致左右心功能衰竭使體肺循環(huán)瘀血。雜音因體位改變而出現(xiàn)、消失或改變其強(qiáng)度，提示腫瘤的活動(dòng)度較大，瘤組織有脫落引起栓塞之危險(xiǎn)。2、動(dòng)脈栓塞 有的粘液瘤組織疏松、脆弱，特別是息肉狀或葡萄狀粘液瘤，其表面部分的大小不等的碎片容易脫落，隨血流漂動(dòng)可引起體動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)昏迷、偏癱、失語(yǔ)（腦栓塞），急腹癥狀（腸系膜動(dòng)脈栓塞），肢體疼痛、缺血（肢體動(dòng)脈栓塞），或肺循環(huán)栓塞。體外循環(huán)醫(yī)師對(duì)

33、以上情況應(yīng)給予高度重視并做好充分的物質(zhì)準(zhǔn)備。3、全身反應(yīng) 由于心臟粘液瘤的出血、變性、壞死引起全身反應(yīng)，常有發(fā)熱、消瘦、疲乏、食欲不振、關(guān)節(jié)酸痛、蕁麻疹、貧血、血沉加快等。（三）體外循環(huán)設(shè)備1、粘液瘤體外循環(huán)時(shí)的血栓、微栓是造成心內(nèi)直視手術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要原因。動(dòng)脈端應(yīng)安裝2040m的微孔血液濾過器，可過濾掉20m或40m以下的固體或氣體栓塞。2、粘液瘤手術(shù)一般時(shí)間較短，可使用鼓泡式氧合器；若為多發(fā)性粘液瘤或瘤體過大需深低溫停循環(huán)者，可考慮選用膜式氧合器。3、選用微栓濾器、容量大的氧合器及心內(nèi)回流室，并準(zhǔn)備超濾用品，以濾除多余水分，糾正由于粘液瘤合并貧血及血液稀釋過大所引起血球壓積偏低的狀況。4、插管1）插管部位 一般情況下多選用升主動(dòng)脈、上下腔靜脈。對(duì)再次手術(shù)的病例，因組織粘連嚴(yán)重，難以解剖，可造成大出血，可選用股動(dòng)脈及右房插管。2）插管的選擇 根據(jù)體重選擇合適口徑的動(dòng)靜脈插管。由于瘤體體積、部位不同。特別是右心粘液瘤，必要時(shí)準(zhǔn)備直角上腔靜脈插管，可避免瘤組織破碎，使手術(shù)野暴露清楚，手術(shù)操作方便。（四）血液稀釋和預(yù)充1、采用中度血液稀釋，紅細(xì)胞壓積稀釋到2025。2、預(yù)充以復(fù)方乳酸林格氏液為主，膠體液選用血定安