第五節(jié)細(xì)菌感染一、傷寒typhoidfever

1、第五節(jié)第五節(jié) 細(xì)菌感染細(xì)菌感染一、一、 傷傷 寒寒 typhoid fevertyphoid fever第九章 傳染病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 傷寒常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和措施。傷寒常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和措施。 1. 1. 傷寒流行病學(xué)、臨床四個期表現(xiàn)、輔助檢查、傷寒流行病學(xué)、臨床四個期表現(xiàn)、輔助檢查、處理要點(diǎn)。處理要點(diǎn)。 2.2.傷寒的健康指導(dǎo)。傷寒的健康指導(dǎo)。 傷寒病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理。傷寒病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理。 掌握掌握理解理解了解了解概述概述v 傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病。v 病理特點(diǎn)：全身單核病理特點(diǎn)：全身單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)

2、增生性反應(yīng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)v 臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。v 主要而嚴(yán)重的并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔主要而嚴(yán)重的并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔一、一、病原學(xué)病原學(xué)o 傷寒桿菌傷寒桿菌屬沙門菌屬（屬沙門菌屬（Salmonella）中的）中的D D 群，革蘭陰性桿菌，無莢膜、芽胞，有鞭毛。群，革蘭陰性桿菌，無莢膜、芽胞，有鞭毛。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含膽汁培養(yǎng)基上生在普通培養(yǎng)基上能生長，在含膽汁培養(yǎng)基上生長良好。傷寒桿菌在水中能存活長良好。傷寒桿菌在水中能

3、存活2-32-3周，在糞周，在糞中可生存中可生存1-21-2個月，在牛奶中尚能繁殖。對光、個月，在牛奶中尚能繁殖。對光、熱、干燥及消毒劑抵抗力較弱，加熱至熱、干燥及消毒劑抵抗力較弱，加熱至60.60.經(jīng)經(jīng)3030分鐘或煮沸立即滅活。分鐘或煮沸立即滅活。o 有有菌體菌體“O”O(jiān)”抗原抗原、鞭毛鞭毛“H”H”抗原抗原和和表面表面“Vi”Vi”抗原抗原，三種抗原都能產(chǎn)生相應(yīng)抗體，用已知三種抗原都能產(chǎn)生相應(yīng)抗體，用已知“O”O(jiān)”抗原和抗原和“H”H”抗原，以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的抗原，以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”O(jiān)”與與“H”H”抗體，抗體，即即肥達(dá)反應(yīng)肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷。，有助于本

4、病的臨床診斷。o ViVi抗體的效價低，可用于傷寒慢性帶菌者的檢測。抗體的效價低，可用于傷寒慢性帶菌者的檢測。o 傷寒桿菌傷寒桿菌不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解可釋放出不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解可釋放出內(nèi)毒素內(nèi)毒素，是，是致病的主要因素。致病的主要因素。 傷寒桿菌在培養(yǎng)皿傷寒桿菌在培養(yǎng)皿電鏡下照片電鏡下照片 二二. . 流行病學(xué)流行病學(xué)v 流行特征：流行特征：v 地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見。區(qū)多見。v 在發(fā)展中國家仍有地區(qū)性或暴發(fā)流行，我國傷寒已顯著在發(fā)展中國家仍有地區(qū)性或暴發(fā)流行，我國傷寒已顯著減少，但仍有散發(fā)病例，少數(shù)地區(qū)仍有

5、暴發(fā)流行。減少，但仍有散發(fā)病例，少數(shù)地區(qū)仍有暴發(fā)流行。v 季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多v 年齡：兒童和青壯年居多年齡：兒童和青壯年居多某災(zāi)區(qū)發(fā)生傷寒流行某災(zāi)區(qū)發(fā)生傷寒流行1.1.傳染源傳染源o病人與帶菌者病人與帶菌者n 病人：從潛伏期末即可排菌，病程中均有傳病人：從潛伏期末即可排菌，病程中均有傳染性，病程染性，病程2 24 4 周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。n 帶菌者：帶菌者：o 暫時性帶菌者：持續(xù)排菌暫時性帶菌者：持續(xù)排菌3 3個月以內(nèi)個月以內(nèi)o 慢性帶菌者：持續(xù)排菌慢性帶菌者：持續(xù)排菌3 3個月以上個月以上o慢性帶菌者：傷寒傳播和流行的主要傳慢性帶菌者

6、：傷寒傳播和流行的主要傳染源染源2.2.傳播途徑傳播途徑o 糞口途徑糞口途徑o 水和食物污染水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因是暴發(fā)流行的主要原因o 散發(fā)病例一般以散發(fā)病例一般以日常生活接觸日常生活接觸傳播為多。傳播為多。 傷寒桿菌通過污染水、食物或日常生活接觸以及傷寒桿菌通過污染水、食物或日常生活接觸以及蒼蠅和蟑螂傳播。水源受污染是傳播本病的重要途徑。蒼蠅和蟑螂傳播。水源受污染是傳播本病的重要途徑。食物受污染亦可引起流行。食物受污染亦可引起流行。3.3.人群易感性人群易感性o 普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次發(fā)病者病者( (僅約僅約2 2) )。o 預(yù)

7、防接種亦可獲得一定的免疫力預(yù)防接種亦可獲得一定的免疫力o 免疫力與血清中免疫力與血清中“O”O(jiān)”、“H”H”、“Vi”Vi”抗體抗體效價無關(guān)。效價無關(guān)。o 傷寒、副傷寒之間無交叉免疫傷寒、副傷寒之間無交叉免疫 傷寒瑪麗傷寒瑪麗 瑪麗瑪麗梅隆，梅隆，這位因傷寒桿菌而出名的女士，生于這位因傷寒桿菌而出名的女士，生于1869年年9月月23日，日， 這位這位愛爾蘭廚娘和許多愛爾蘭人一樣愛爾蘭廚娘和許多愛爾蘭人一樣在在15歲時移居到美國尋找幸福生活，她歲時移居到美國尋找幸福生活，她在紐約找到了在紐約找到了一份廚師的工作。一份廚師的工作。她她曾得過傷寒病，但隨后很快就恢復(fù)曾得過傷寒病，但隨后很快就恢復(fù)了健

8、康。了健康。 在當(dāng)時醫(yī)學(xué)非常不發(fā)達(dá)的在當(dāng)時醫(yī)學(xué)非常不發(fā)達(dá)的20世紀(jì)初，瑪麗世紀(jì)初，瑪麗梅梅隆一直隆一直“健健康康健健康康”地生活。地生活。但是但是 “怪事怪事”發(fā)生了，發(fā)生了，她到哪家給人做飯，哪家就有人被查出得了傷寒病，在她到哪家給人做飯，哪家就有人被查出得了傷寒病，在10年期間她換了年期間她換了8個東家，被她傳染而得病的人達(dá)到個東家，被她傳染而得病的人達(dá)到50多人，也有記載稱有多人，也有記載稱有200多人。多人。 傷寒傷寒瑪麗瑪麗的悲慘遭遇的悲慘遭遇o 紐約市衛(wèi)生官員最終紐約市衛(wèi)生官員最終查出是由這位廚娘傳播的查出是由這位廚娘傳播的傷寒病后，就以危害公共傷寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了

9、瑪麗，最健康罪而逮捕了瑪麗，最終瑪麗終瑪麗梅隆被判監(jiān)禁，被梅隆被判監(jiān)禁，被隔離在一個孤島上長達(dá)隔離在一個孤島上長達(dá)2020多年，直到她在多年，直到她在6565歲時得歲時得中風(fēng)死去。中風(fēng)死去。 傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入消化道后，傷寒桿菌隨污染的水或食物進(jìn)入消化道后，一般可被胃酸殺滅。一般可被胃酸殺滅。 若入侵的病菌較多，或胃酸缺乏時，在堿性若入侵的病菌較多，或胃酸缺乏時，在堿性環(huán)境傷寒桿菌侵入腸粘膜，引起一系列病變。環(huán)境傷寒桿菌侵入腸粘膜，引起一系列病變。 三三. . 發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制與病理改變?nèi)? . 發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制與病理改變 傷寒沙門菌傷寒沙門菌 小腸繁殖入侵腸粘

10、膜小腸繁殖入侵腸粘膜 已致敏已致敏 腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié)腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié) 加重腸道病變加重腸道病變 胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥第一次菌血癥 引起腸穿孔腸出血引起腸穿孔腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 入血流引起入血流引起第二次菌血癥第二次菌血癥，釋放，釋放內(nèi)毒素內(nèi)毒素第第2-32-3周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道- -大量細(xì)菌從糞便排出大量細(xì)菌從糞便排出 傷寒病理變化傷寒病理變化o 第一周，淋巴組織增生、腫脹呈紐扣樣第一周，淋巴組織增生、腫脹呈紐扣樣突起。突起。o 第二周腫大的淋巴組織壞死。第二周腫大的淋巴組織壞

11、死。o 第三周壞死組織開始脫落，形成潰瘍。第三周壞死組織開始脫落，形成潰瘍。o 第四周潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。第四周潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比 F 全身單核全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)F 回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。變最具特征性。 傷寒病理變化傷寒病理變化脾臟和肝臟病變脾臟和肝臟病變o 脾腫大顯著，包膜緊張，質(zhì)軟。脾腫大顯著，包膜緊張，質(zhì)軟。o 肝臟亦腫大，鏡下可見肝細(xì)胞混濁腫脹、變性和肝臟亦腫大，鏡下可見肝細(xì)胞混濁腫脹、變性和壞死。壞

12、死。o 腎活檢組織作免疫熒光檢測可發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白腎活檢組織作免疫熒光檢測可發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白IgGIgG、IgMIgM及補(bǔ)體及補(bǔ)體 沉著，腎小球還有沉著，腎小球還有ViVi抗原沉著，抗原沉著，腎臟病變可能與免疫復(fù)合物沉著有關(guān)。腎臟病變可能與免疫復(fù)合物沉著有關(guān)。o 膽囊內(nèi)可有傷寒桿菌，形成慢性膽囊炎，患者成膽囊內(nèi)可有傷寒桿菌，形成慢性膽囊炎，患者成為慢性帶菌者，在流行病學(xué)上有重要意義。為慢性帶菌者，在流行病學(xué)上有重要意義。 腸道病變Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 傷寒細(xì)胞傷寒細(xì)胞 Salmonellos

13、is, focal necrosis of liver in typhoid fever A medium power view of focal parenchymal necrosis (typhoid nodule).傷寒小結(jié)傷寒小結(jié) 四四. . 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 潛伏期潛伏期7-23d7-23d，一般為，一般為10-14d10-14d。o 典型的臨床經(jīng)過可分為四期：典型的臨床經(jīng)過可分為四期：n 初期，第一周初期，第一周n 極期，第極期，第2-32-3周周n 緩解期，第緩解期，第3-43-4周周n 恢復(fù)期，第恢復(fù)期，第5 5周周go初期（病程第初期（病程第1 1周）周）o 起病緩慢起病

14、緩慢o 發(fā)熱：發(fā)熱：n 最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲最早出現(xiàn)的癥狀，伴全身不適、乏力、食欲減退、咽痛和咳嗽等。減退、咽痛和咳嗽等。n 體溫呈階梯形上升，于體溫呈階梯形上升，于5-75-7天內(nèi)，體溫可達(dá)天內(nèi)，體溫可達(dá)39-40 39-40 。n 發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，退熱時不出汗發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，退熱時不出汗或很少出汗?；蚝苌俪龊埂?傷寒病人體溫表back極期（病程第極期（病程第2 23 3周）周）o 發(fā)熱發(fā)熱 ：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)101014d14d。o 消化系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀: :食欲不振，腹脹，多有便秘食欲不振，腹脹，多有便秘o 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：無欲貌

15、，與病情嚴(yán)重程度成正比神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：無欲貌，與病情嚴(yán)重程度成正比 o 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯。相對緩脈不顯。o 玫瑰疹：病程玫瑰疹：病程7-13d7-13d淡紅色小斑丘疹，直徑約淡紅色小斑丘疹，直徑約2-4mm2-4mm，壓，壓之退色，數(shù)目多在之退色，數(shù)目多在6-106-10 個，分批出現(xiàn)，多見于胸腹部。個，分批出現(xiàn)，多見于胸腹部。o 肝脾腫大：可并發(fā)中毒性肝炎。肝脾腫大：可并發(fā)中毒性肝炎。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。玫瑰疹玫瑰疹back緩解期（病程第緩解期（病

16、程第3-43-4周）周）o 體溫波動，逐步下降體溫波動，逐步下降o 食欲漸好，腹脹逐漸消失食欲漸好，腹脹逐漸消失o 腫大的脾臟開始回縮腫大的脾臟開始回縮o 小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤?，仍有可能出現(xiàn)腸出血小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤?，仍有可能出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。需要特別提高警惕，對飲食與活動要適或腸穿孔。需要特別提高警惕，對飲食與活動要適當(dāng)限制。當(dāng)限制。 back恢復(fù)期（病程第恢復(fù)期（病程第5 5周周) )o 體溫恢復(fù)正常體溫恢復(fù)正常o 食欲好轉(zhuǎn)食欲好轉(zhuǎn)o 通常在通常在1 1個月左右完全康復(fù)。個月左右完全康復(fù)。 back 臨床類型臨床類型o 輕型：發(fā)熱輕型：發(fā)熱3838左右，全身中毒癥狀輕，病程左右，

17、全身中毒癥狀輕，病程較短，較短，1-31-3天內(nèi)可恢復(fù)健康。天內(nèi)可恢復(fù)健康。o 普通型：具有上述初期，極期、緩解期、恢復(fù)普通型：具有上述初期，極期、緩解期、恢復(fù)期等典型的臨床經(jīng)過。期等典型的臨床經(jīng)過。o 遷延型：起病初期表現(xiàn)與普通型相同，熱型呈遷延型：起病初期表現(xiàn)與普通型相同，熱型呈弛張熱或間歇熱，肝脾腫大顯著。弛張熱或間歇熱，肝脾腫大顯著。 臨床類型臨床類型o 逍遙型逍遙型 ：毒血癥狀輕或不明顯，患者常照常：毒血癥狀輕或不明顯，患者常照常生活和工作而未察覺，部分患者以腸出血或腸生活和工作而未察覺，部分患者以腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。穿孔為首發(fā)癥狀。 o 暴發(fā)型暴發(fā)型 ：起病急，病情重，可出現(xiàn)

18、過高熱或：起病急，病情重，可出現(xiàn)過高熱或體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、中毒性心肌炎、體溫不升，常并發(fā)中毒性腦病、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克、中毒性肝炎、休克、DICDIC 等，如能早期診斷并等，如能早期診斷并積極搶救，仍可治愈。積極搶救，仍可治愈。小兒傷寒特點(diǎn)小兒傷寒特點(diǎn)o 癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型（癥狀不典型：常發(fā)生輕型和頓挫型（起病較急，近似典型起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。）周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。） n 并發(fā)癥較少并發(fā)癥較少n 嘔吐腹瀉多見嘔吐腹瀉多見n 肝脾腫大突出肝脾腫大突出n 玫瑰疹少見玫瑰疹少見n 白細(xì)胞計數(shù)常增

19、多白細(xì)胞計數(shù)常增多n 并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎較多。老年人傷寒特點(diǎn)老年人傷寒特點(diǎn)o 臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型n 體溫多不高體溫多不高n 神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重神經(jīng)系心血管系統(tǒng)中毒癥狀重n 易并發(fā)支氣管炎和心功能不全易并發(fā)支氣管炎和心功能不全n 胃腸功能紊亂和記憶力減退胃腸功能紊亂和記憶力減退n 恢復(fù)慢，病死率高恢復(fù)慢，病死率高復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)o 少數(shù)患者退熱后少數(shù)患者退熱后1 13 3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)。o 原因：免可能由于治療不徹底，機(jī)體抵抗力原因：免可能由于治療不徹底，機(jī)體抵抗力下降，潛伏在病

20、灶中或巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿下降，潛伏在病灶中或巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌再度繁殖，再次侵入血流的緣故。菌再度繁殖，再次侵入血流的緣故。o 多見于抗菌治療不徹底的患者。多見于抗菌治療不徹底的患者。 再燃再燃o(jì) 部分病者在病后部分病者在病后2-32-3周體溫開始下降但尚未周體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，持續(xù)恢復(fù)正常時，體溫又再上升，持續(xù)5 57d7d后后才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為才回到正常，血培養(yǎng)在這段再發(fā)熱期間可為陽性，此稱為再燃。陽性，此稱為再燃。o 再燃時癥狀加重，可能與菌血癥尚未被完全再燃時癥狀加重，可能與菌血癥尚未被完全控制有關(guān)?？刂朴嘘P(guān)。并發(fā)癥并發(fā)癥o 腸出血：常見的

21、嚴(yán)重并發(fā)癥。病程第腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。病程第2-42-4周。周。o 腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約3 3一一4 4，病，病 程第程第2-42-4周，好發(fā)于末段回腸。周，好發(fā)于末段回腸。o 溶血性尿毒綜合征：病程第溶血性尿毒綜合征：病程第1-31-3周。內(nèi)毒素所致周。內(nèi)毒素所致o 中毒性心肌炎：病程第中毒性心肌炎：病程第2 23 3周，嚴(yán)重毒血癥周，嚴(yán)重毒血癥o 中毒性肝炎：相當(dāng)多見的并發(fā)癥，常見于病程中毒性肝炎：相當(dāng)多見的并發(fā)癥，常見于病程1-31-3周。周。o 其他：支氣管炎或支氣管肺炎其他：支氣管炎或支氣管肺炎 中毒性腦病、中毒性腦病、DICDIC等

22、等1.1.一般檢查一般檢查 （1 1）血象：）血象：白細(xì)胞計數(shù)減少，一般在（白細(xì)胞計數(shù)減少，一般在（3-53-5）10109 9/L/L 之間，重者減少更為顯著；中性粒細(xì)胞減少；之間，重者減少更為顯著；中性粒細(xì)胞減少；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效。嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效。（2 2）尿：）尿：病程第病程第2 2周開始可有輕度蛋白尿或少量管型。周開始可有輕度蛋白尿或少量管型。 （3 3）糞：）糞：在腸出血時有便血或隱血試驗(yàn)陽性。在腸出血時有便血或隱血試驗(yàn)陽性。 （4 4）骨髓涂片：）骨髓涂片：傷寒細(xì)胞傷寒細(xì)胞 五五. . 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 2.2.細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 （

23、1 1）血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：是確診傷寒的手段，病程是確診傷寒的手段，病程1 12 2周陽性周陽性率最高達(dá)率最高達(dá)80%80%90%90%。 （2 2）骨髓培養(yǎng)：）骨髓培養(yǎng)：由于骨髓中的巨噬細(xì)胞攝取病原體由于骨髓中的巨噬細(xì)胞攝取病原體較多，故陽性率較血為高。較多，故陽性率較血為高。 （3 3）糞培養(yǎng)：糞培養(yǎng)：病程第病程第3-43-4 周陽性率最高，可達(dá)周陽性率最高，可達(dá)80%80%。 （4 4）尿培養(yǎng)：早期常為陰性，病程）尿培養(yǎng)：早期常為陰性，病程3-43-4周陽性率約周陽性率約25%25%。 （5 5）十二指腸引流膽汁：可發(fā)現(xiàn)帶菌者）十二指腸引流膽汁：可發(fā)現(xiàn)帶菌者。 3.3.血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查-

24、 -肥達(dá)肥達(dá)(Widal(Widal) )反應(yīng)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗(yàn)）（傷寒血清凝集試驗(yàn)） n 傷寒沙門菌傷寒沙門菌“O”O(jiān)”與與“H”H”抗原，副傷寒甲、乙、抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原丙的鞭毛抗原(“A”(“A”、“B”B”、“C”)5C”)5種抗原，種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。寒與副傷寒有輔助診斷價值。n 對未經(jīng)免疫者，對未經(jīng)免疫者，“O”O(jiān)”抗體的凝集效價在抗體的凝集效價在1 18080及及“H”H”抗體在抗體在1 1160160或以上時，可確定為陽性，有或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值

25、。輔助診斷價值。n 通過每通過每5-75-7日復(fù)檢日復(fù)檢1 1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值較大。漸上升，價值較大。 肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果評價o 若只有若只有“O” O” 上升，而上升，而“H” H” 不上升，可能是發(fā)病早不上升，可能是發(fā)病早期期o 若只有若只有“H”H”抗體上升而抗體上升而“O”O(jiān)”抗體不增高可能是不久抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。前患過傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。o 早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價可能早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價可能不高。不高。o 沙門菌沙門菌D D群

26、與群與A A群可產(chǎn)生群可產(chǎn)生“O”O(jiān)”與與“H”H”抗體的交叉反應(yīng)。抗體的交叉反應(yīng)。o 某些疾病可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。某些疾病可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。o 部分血培養(yǎng)陽性證實(shí)的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。部分血培養(yǎng)陽性證實(shí)的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。（2 2） 對對流免疫法檢測抗體：流免疫法檢測抗體：（3 3） 協(xié)同凝集試驗(yàn)：協(xié)同凝集試驗(yàn)： （4 4） 酶酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISAELISA）：）：（5 5） ViVi 抗體檢測：抗體檢測：其效價其效價1:401:40以上以上即有診斷意義。即有診斷意義。通常僅用于慢性帶菌者的調(diào)查。通

27、常僅用于慢性帶菌者的調(diào)查。六六. . 診斷診斷o 流行病學(xué)資料：流行病學(xué)資料：o 臨床特征：臨床特征：o 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：o 確診標(biāo)準(zhǔn)：確診標(biāo)準(zhǔn)：n分離到傷寒桿菌分離到傷寒桿菌n血清特異性抗體陽性，肥大反應(yīng)血清特異性抗體陽性，肥大反應(yīng)“O”O(jiān)”抗抗體凝集效價體凝集效價11：8080，“H”H”抗體凝集效價抗體凝集效價11：160160，恢復(fù)期效價增高，恢復(fù)期效價增高4 4倍以上倍以上 注意注意當(dāng)?shù)貍餍星闆r、流行季節(jié)，當(dāng)?shù)貍餍星闆r、流行季節(jié)，患者以往有無傷寒史、有無傷寒患者以往有無傷寒史、有無傷寒菌苗接種史、有無與傷寒患者密菌苗接種史、有無與傷寒患者密切接觸史切接觸史。 不明原因

28、發(fā)熱不明原因發(fā)熱1-21-2周以上，伴周以上，伴有全身中毒癥狀，如反應(yīng)遲鈍、有全身中毒癥狀，如反應(yīng)遲鈍、腹脹、大便秘結(jié)或腹瀉；出現(xiàn)腹脹、大便秘結(jié)或腹瀉；出現(xiàn)相對緩脈，玫瑰疹，脾腫大或相對緩脈，玫瑰疹，脾腫大或肝脾腫大等。如出現(xiàn)腸出血或肝脾腫大等。如出現(xiàn)腸出血或腸穿孔，對診斷更有價值。應(yīng)腸穿孔，對診斷更有價值。應(yīng)該注意不典型的臨床表現(xiàn)，以該注意不典型的臨床表現(xiàn)，以免誤診。免誤診。 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少，分類以淋，分類以淋巴細(xì)胞相對增加，而酸性巴細(xì)胞相對增加，而酸性細(xì)胞減少或消失，血清學(xué)細(xì)胞減少或消失，血清學(xué)試驗(yàn)肥達(dá)反應(yīng)陽性，對流試驗(yàn)肥達(dá)反應(yīng)陽性，對流免疫電泳檢測抗體或傷寒免疫電泳檢測抗體或傷寒桿

29、菌抗原陽性。桿菌抗原陽性。七七. . 治療治療 o 一般治療一般治療o 對癥治療對癥治療o 抗菌治療抗菌治療o 慢性帶菌者的治療慢性帶菌者的治療o 并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療一般治療一般治療o 隔離：隔離：按消化道傳染病隔離，排泄物徹底消按消化道傳染病隔離，排泄物徹底消毒，臨床癥狀消失后每隔毒，臨床癥狀消失后每隔5-75-7天糞便培養(yǎng)，連天糞便培養(yǎng)，連續(xù)續(xù)2 2 次陰性可解除隔離。次陰性可解除隔離。o 休息：休息：發(fā)熱期臥床休息發(fā)熱期臥床休息o 護(hù)理：護(hù)理：防止褥瘡、肺部感染防止褥瘡、肺部感染o 飲食：飲食：高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣高熱量、高營養(yǎng)、易消化、少渣 對癥治療對癥治療o 高熱：高熱

30、：物理降溫物理降溫o 便秘：便秘：生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥生理鹽水低壓灌腸或開塞露；禁用瀉藥o 腹脹：腹脹：松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明松節(jié)油熱敷或肛管排氣；禁用新斯的明o 腹瀉：腹瀉： 收斂藥；禁用鴉片制劑收斂藥；禁用鴉片制劑o 嚴(yán)重毒血癥狀：嚴(yán)重毒血癥狀：激素激素o 煩躁不安：煩躁不安：鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。 抗菌治療抗菌治療 o 喹諾酮類喹諾酮類n 首選藥物首選藥物n 孕婦與兒童不宜應(yīng)用孕婦與兒童不宜應(yīng)用n 療程療程1414天天o 氯霉素氯霉素 n 有效藥物。有效藥物。n 總療程約為總療程約為2 23 3周。周。n 應(yīng)密切觀察血象的變化。應(yīng)密切觀察血象的變化。抗菌治療抗菌治療o

31、 頭孢菌素類頭孢菌素類 n 第二、三代頭孢菌素抗菌效果好第二、三代頭孢菌素抗菌效果好n 毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用毒副反應(yīng)低，孕婦與兒童亦可選用n 療程療程14d14d。o 氨芐西林氨芐西林n 不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程不能用氯霉素、妊娠及慢性帶菌者。療程1414天天o 復(fù)方新諾明復(fù)方新諾明慢性帶菌者的治療慢性帶菌者的治療o 氨芐西林：療程氨芐西林：療程6 6周周o 喹諾酮類藥物：療程喹諾酮類藥物：療程6 6周周并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療o 腸出血：腸出血：n 禁食，臥床、監(jiān)護(hù)禁食，臥床、監(jiān)護(hù)n 止血、補(bǔ)液止血、補(bǔ)液n 輸血輸血n 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜n 手術(shù)：內(nèi)科治療無效手術(shù)：內(nèi)科治療無效并發(fā)癥

32、治療并發(fā)癥治療o 腸穿孔：腸穿孔：n 禁食，胃腸減壓禁食，胃腸減壓n 早期診斷，及早處理，手術(shù)治療早期診斷，及早處理，手術(shù)治療n 足量有效抗生素足量有效抗生素并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療o 中毒性心肌炎：中毒性心肌炎：n 臥床臥床n 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素n 應(yīng)用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物應(yīng)用改善心肌營養(yǎng)狀態(tài)的藥物n 洋地黃用藥慎重洋地黃用藥慎重并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療o 溶血性尿毒綜合征溶血性尿毒綜合征n 抗生素控制感染抗生素控制感染n 輸血、補(bǔ)液輸血、補(bǔ)液n 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素n 抗凝療法抗凝療法n 透析治療透析治療八八. . 預(yù)防預(yù)防o 控制傳染源控制傳染源o 切斷傳播途徑切斷傳

33、播途徑o 保護(hù)易感人群保護(hù)易感人群控制傳染源控制傳染源o 及早隔離，治療患者，體溫正常后及早隔離，治療患者，體溫正常后15d15d，或每隔，或每隔5d5d作糞便培養(yǎng)作糞便培養(yǎng)1 1次，連續(xù)次，連續(xù)2 2次陰性，可解除隔離。次陰性，可解除隔離。o 帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。o 接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23d(23d(副傷寒為副傷寒為15d)15d)。有。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。切斷傳播途徑切斷傳播途徑o 是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力

34、開展愛國是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源衛(wèi)生運(yùn)動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。提高人群免疫力提高人群免疫力o 易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種?？捎脗?、副傷寒甲、易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種?？捎脗?、副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實(shí)際應(yīng)用已乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實(shí)際應(yīng)用已較少。較少。 o 近幾年來，口服傷寒菌苗的研究

35、有了較大的發(fā)展，近幾年來，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗例如口服減毒活菌苗Ty21ATy21A株的疫苗，保護(hù)效果可株的疫苗，保護(hù)效果可達(dá)達(dá)5050一一9696，副作用也較低。，副作用也較低。o 注射用的多醣菌苗注射用的多醣菌苗( (外膜抗原外膜抗原-Vi)-Vi)在現(xiàn)場試驗(yàn)中初在現(xiàn)場試驗(yàn)中初步亦證明有效。步亦證明有效。 九九. .常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷. .措施措施1.1.體溫過高：體溫過高：與傷寒桿菌感染、釋放大量內(nèi)源性與傷寒桿菌感染、釋放大量內(nèi)源性致熱源有關(guān)致熱源有關(guān)(1)T(1)T監(jiān)測監(jiān)測. .(2)(2)物理降溫物理降溫. .盡量避免用發(fā)汗退熱藥盡量避免用發(fā)汗退

36、熱藥, ,擦浴時避免擦浴時避免腹部加壓腹部加壓. .(3)(3)臥床休息臥床休息. .發(fā)熱至退熱后一周必須臥床休息發(fā)熱至退熱后一周必須臥床休息(4)(4)保證液體入量保證液體入量. .2000-3000ml2000-3000ml，少量多飲，少量多飲. .(5)(5)口腔皮膚護(hù)理口腔皮膚護(hù)理. .(6)(6)用藥護(hù)理用藥護(hù)理. .觀察療效及不良反應(yīng)觀察療效及不良反應(yīng)2.2.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào): :低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與高熱納差腹脹腹瀉有關(guān)與高熱納差腹脹腹瀉有關(guān)(1)(1)介紹飲食控制的重要性介紹飲食控制的重要性. .(2)(2)飲食原則飲食原則: :極期給予營養(yǎng)豐富極期給予營養(yǎng)豐富, ,

37、清淡流質(zhì)飲食清淡流質(zhì)飲食, ,少量多餐少量多餐, ,避免過飽避免過飽, ,有腸出血時應(yīng)禁食有腸出血時應(yīng)禁食, ,靜脈補(bǔ)充靜脈補(bǔ)充; ;緩解期可給予緩解期可給予易消化的高熱量高蛋白高維生素易消化的高熱量高蛋白高維生素, ,少渣或無渣的流食半少渣或無渣的流食半流食流食, ,避免刺激性和產(chǎn)氣食物避免刺激性和產(chǎn)氣食物, ,并觀察進(jìn)食后胃腸道反并觀察進(jìn)食后胃腸道反應(yīng)應(yīng); ;恢復(fù)期可逐步恢復(fù)正常飲食恢復(fù)期可逐步恢復(fù)正常飲食, ,但仍有腸道并發(fā)癥發(fā)但仍有腸道并發(fā)癥發(fā)生的可能生的可能, ,密切觀察密切觀察; ;腹脹者給予少糖低脂食物腹脹者給予少糖低脂食物, ,禁牛奶禁牛奶, ,注意補(bǔ)充鉀鹽注意補(bǔ)充鉀鹽. .(

38、3)(3)營養(yǎng)狀況監(jiān)測營養(yǎng)狀況監(jiān)測. .九九. .常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷. .措施措施3.3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :腸出血穿孔腸出血穿孔(1)(1)避免誘因避免誘因. .(2)(2)觀察并發(fā)癥征象觀察并發(fā)癥征象. .(3)(3)便秘腹瀉腹脹的護(hù)理便秘腹瀉腹脹的護(hù)理: :低壓灌腸低壓灌腸, ,禁用新斯的明禁用新斯的明. .(4)(4)出血和穿孔的護(hù)理出血和穿孔的護(hù)理: :觀察觀察VS,VS,手術(shù)等手術(shù)等. .九九. .常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷. .措施措施1.1.普及傷寒的預(yù)防知識普及傷寒的預(yù)防知識（1 1）大力做好衛(wèi)生宣傳工作，作好飲水的消毒工作，對）大力做好衛(wèi)生宣傳工作，作好飲水的消毒工作，對食品衛(wèi)生進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和管理。食品衛(wèi)生進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和管理。（2 2）消滅蒼蠅、蟑榔。）消滅蒼蠅、蟑榔。“三管一滅三管一滅”。（3 3）教育群眾養(yǎng)成飯前便后洗手的衛(wèi)生習(xí)慣。）教育群眾養(yǎng)成飯前便后洗手的衛(wèi)生習(xí)慣。（4 4）高危人群定期普查普治）高危人群定期普查普治（5 5）疫苗接種）疫苗接種十十. .健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)2.2.康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)（1 1）病人排泄物隨時消毒）病人排泄物隨時消毒（2 2）良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣）良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣（3 3）定期復(fù)查：痊愈后仍需檢測糞便，有發(fā)熱等）定期復(fù)查：痊愈后仍需檢測糞便，有發(fā)熱等