MRI檢查在骨骺損傷090518

1、積積水潭水潭醫(yī)醫(yī)院院MRI檢查檢查在骨在骨骺損傷骺損傷中中的的應(yīng)應(yīng)用用研研究究與進(jìn)與進(jìn)展展國(guó)國(guó)家自然科家自然科學(xué)學(xué)基金基金資資助助項(xiàng)項(xiàng)目目Company name2綜綜述背景述背景高發(fā)病率 據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童時(shí)期的長(zhǎng)管狀骨損傷，約15 18累及骺板高致畸率 骺損傷的患兒中導(dǎo)致明顯骺板損傷出現(xiàn)畸形者約占10課題相關(guān)Company name第一部分第一部分 骺損傷骺損傷及及骺骺早早閉閉3Company name骺板的結(jié)構(gòu)4Company name骺板的結(jié)構(gòu)組織學(xué)構(gòu)成：靜止細(xì)胞層 增殖細(xì)胞層 肥大細(xì)胞層 預(yù)備鈣化層 5Company name骺板的損傷機(jī)制6Company name骺板的損傷機(jī)制7圖1為1

2、1歲兒童因腫瘤所致骺損傷的MRI表現(xiàn)，可見(jiàn)脛骨近端骨骺?jī)?nèi)有一長(zhǎng)圓形高信號(hào)病灶，并已侵及骺板（圖中箭頭所示）。圖2為2歲男孩橈骨末端急性骨髓炎的X線平片以及MRI表現(xiàn)，均可見(jiàn)到橈骨遠(yuǎn)端穿越骨骺，骺板以及干骺端的低密度骨缺損區(qū)域。Company name骺損傷的分型Salter-Harris 型損傷：骨折線經(jīng)骺板肥大細(xì)胞層，骨骺與干骺端完全分離。Salter-Harris 型損傷：骨折線經(jīng)骺板肥大細(xì)胞層，但未完全穿通骺板，而是轉(zhuǎn)向干骺端。Salter-Harris 型損傷：骨折線開(kāi)始于骺板的生發(fā)層，也未完全穿通骺板，而是轉(zhuǎn)向骨骺。Salter-Harris 型損傷：其骨折線始于干骺端，穿過(guò)骺板后進(jìn)

3、入骨骺，產(chǎn)生包括干骺端、骺板和骨骺的骨折。Salter-Harris 型損傷：骺板遭受軸向壓力，產(chǎn)生的擠壓性損傷。8Company name骺損傷的分型9Salter-Harris 型Salter-Harris 型Salter-Harris 型Salter-Harris 型Company name骺早閉機(jī)制骺板在生理性閉合之前，因?yàn)閯?chuàng)傷和疾病，使兒童的骺板提前早閉，稱為骺板早閉。發(fā)生骺早閉的原因有多種，但最重要的就是在骨骺與干骺端之間，有替代骺板的骨骼形成，稱為骨橋。10骨橋的部位、面積大小和出現(xiàn)的年齡，決定著臨床畸形類型。如果骨橋位于骺板的外側(cè)，內(nèi)側(cè)正常骺板繼續(xù)生長(zhǎng)，則產(chǎn)生肢體外翻畸形。假若

4、骨橋位于骺板的前方，后方正常骺板的繼續(xù)生長(zhǎng)，側(cè)產(chǎn)生肢體反屈畸形。中央型骺板骨橋因?yàn)橹車ｗ堪宓睦^續(xù)生長(zhǎng)，產(chǎn)生干骺端杯狀、帳篷狀改變，主要引起短縮畸形。Company name骺早閉的分型Bright基于骨橋的部位及輪廓，將骺板部分早閉骨橋分成3種類型：型為周圍型，骨橋位于骺板的側(cè)方，主要產(chǎn)生成角畸形；型為中央型，其周圍有正常的骺板軟骨，主要產(chǎn)生短縮畸形；型為線型，通常在骺板的矢狀面上，貫通骺板的全長(zhǎng)。11Company name骺早閉的治療12Company name第二部分第二部分 骺損傷骺損傷的的MRI檢查檢查13Company name14綱綱要要1MRI在骺損傷及骺早閉中成像的特點(diǎn)2

5、MRI檢查在骺損傷診治過(guò)程中的意義3MRI檢查在骺早閉診治過(guò)程中的應(yīng)用Company name15MRI在在骺損傷骺損傷及及骺骺早早閉閉中成像的特點(diǎn)中成像的特點(diǎn)MRI自身成像優(yōu)勢(shì)骺板在MRI上的成像特點(diǎn)可通過(guò)三維脂肪抑制梯度回波序列模式，對(duì)骺板進(jìn)行三維重建 任意方向成像 ，能多角度的顯示復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，并能清晰地顯示骺板骨橋形成及軟骨的缺血壞死等病理變化較高的軟組織分辨率，可以使軟骨顯像能清楚顯示骨骺、骺軟骨及其周圍的軟組織結(jié)構(gòu)骺早閉骨橋形成在MRI表現(xiàn)為線狀或不規(guī)則帶狀低信號(hào)被高信號(hào)的骺軟骨包繞急性骺板骨折在MRI T2-weight中表現(xiàn)為線狀的高信號(hào)穿過(guò)骺板及低信號(hào)的干骺端正常骺板在SP

6、IR序列MRI中呈明顯均勻高信號(hào)，與呈中等偏低信號(hào)的干骺骨形成明顯對(duì)比Company name例一：16圖1 為6歲男孩的正常骺板結(jié)構(gòu)在MRI T2-weighted像下的表現(xiàn)。圖中箭頭所致的線狀高信號(hào)帶即為骺板軟骨。圖2為17歲男孩的膝關(guān)節(jié)MRI T2-weighted像表現(xiàn)，可見(jiàn)其骺板已全部閉合。Company name例二：17上圖為6歲男孩急性創(chuàng)傷所造成的骺板骨折分離。圖B1 為冠狀面MRI，可以看到清晰的骨骺骨折線和關(guān)節(jié)內(nèi)及損傷周邊的血腫形成。圖B2 為矢狀面MRI檢查表現(xiàn)，可見(jiàn)骺板前方寬達(dá)2.9mm的骨骺分離。Company name例三：18圖A所示為脛骨遠(yuǎn)端的骺早閉的X線平片檢

7、查及SPIR序列的MRI檢查結(jié)果。在X線平片上，骨橋形成表現(xiàn)為圖中箭頭所示的星狀信號(hào)區(qū)域。而在MRI上，骨橋形成表現(xiàn)為穿過(guò)高信號(hào)骺軟骨的線狀低信號(hào)區(qū)域。圖B所示為骺板的MRI三位重建圖像。圖中的信號(hào)缺損區(qū)域代表骨橋形成。Company name例四：19骨橋形成的13歲男孩行MRI骺板三維重建后軸向觀察所得高信號(hào)區(qū)代表有活力的正常骺軟骨，黑色的缺損區(qū)代表骨橋形成。正常骺板經(jīng)MRI三維重建后的表現(xiàn)。Company name20綱綱要要1MRI在骺損傷及骺早閉中成像的特點(diǎn)2MRI檢查在骺損傷診治過(guò)程中的意義3MRI檢查在骺早閉診治過(guò)程中的應(yīng)用Company name21MRI檢查檢查在在骺損傷診骺

8、損傷診治治過(guò)過(guò)程中的意程中的意義義MRI檢查在骺損傷診治過(guò)程中的意義MRI 在骺損傷急性期檢查的意義MRI在復(fù)雜骨折所致骺損傷判定中的應(yīng)用MRI檢查在復(fù)合損傷合并骺板骨折診斷中的應(yīng)用Company name22MRI 在在骺損傷骺損傷急性期急性期檢查檢查的意的意義義Step4Step3Step2Step1骺損傷急性期影像學(xué)檢查的意義在于通過(guò)檢查明確診斷，并且對(duì)骨折類型進(jìn)行分型，從而指導(dǎo)進(jìn)一步治療影像影像學(xué)學(xué)檢查明確診斷骨折分型指導(dǎo)治療步驟Company name23MRI較X線的優(yōu)勢(shì)普通X線對(duì)未鈣化的軟骨不顯影，臨床醫(yī)師只能通過(guò)顯影部分的間接征象對(duì)骺板骨折的程度和類型做出判斷， 給正確的診斷及

9、骨折分型造成了困難MRI有著使軟骨顯像的特性。軟骨骨折在MRI T2-W像上顯示為不規(guī)則線狀低信號(hào)改變，并可能與干骺端的骨折線相連，有助于對(duì)急性期的骺板骨折做出更為準(zhǔn)確的分型 Company name24MRI 與X線的比較普通X線對(duì)未鈣化的軟骨不顯影，臨床醫(yī)師只能通過(guò)顯影部分的間接征象（如干骺端的骨折線延伸至骺板所在位置）對(duì)骺板骨折的程度和類型做出判斷， 給正確的診斷及骨折分型造成了困難普通X線MRI有著使軟骨顯像的特性。軟骨骨折在MRI T2-W像上顯示為不規(guī)則線狀低信號(hào)改變，并可能與干骺端的骨折線相連，有助于對(duì)急性期的骺板骨折做出更為準(zhǔn)確的分型 MRIMRI較X線的優(yōu)勢(shì)Company n

10、ame25例一：Carey采集了14例臨床上疑似骺板骨折的患者，使他們?cè)诠钦酆蟮?周內(nèi)分別接受了普通X線平片和MRI檢查，將結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，并且對(duì)這14名患者進(jìn)行了平均12個(gè)月的隨訪觀察，以之為判斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果正確與否的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果如下圖所示：Company name26例一實(shí)驗(yàn)分析：X線診斷MRI診斷Company name27例一：B 同一患者同一患者2周內(nèi)所攝冠狀位周內(nèi)所攝冠狀位T1-weighted，可見(jiàn)一條低信號(hào)的隱匿，可見(jiàn)一條低信號(hào)的隱匿骨折線，患者最終被證實(shí)為骨折線，患者最終被證實(shí)為Saltter-Harris IV型骨折型骨折A 11歲男孩膝關(guān)節(jié)損傷后所攝歲男孩膝關(guān)節(jié)損傷后所攝X線正

11、位片，判定為正常線正位片，判定為正常Company name28例一：圖B：9歲男孩的踝關(guān)節(jié)外傷后的X線平片和MRI檢查。圖B1所示的X線平片檢查未見(jiàn)異常。圖B2所示脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)緣無(wú)移位的Tillaux骨折。Company name29例二：Iwinska-Zelder J和 Schmidt S的實(shí)驗(yàn)中，10例平片診斷骺損傷的患者中，通過(guò)MRI檢查，1例診斷被排除，4例患者改變了最終的分型和治療方案。Company name30MRI檢查檢查在在骺損傷診骺損傷診治治過(guò)過(guò)程中的意程中的意義義MRI檢查在骺損傷診治過(guò)程中的意義MRI 在骺損傷急性期檢查的意義MRI在復(fù)雜骨折所致骺損傷判定中的應(yīng)用M

12、RI檢查在復(fù)合損傷合并骺板骨折診斷中的應(yīng)用Company nameMRI在在復(fù)雜復(fù)雜骨折所致骨折所致骺損傷骺損傷判定中的判定中的應(yīng)應(yīng)用用31Company name例一32上圖為11歲女孩脛骨近端的復(fù)雜骨折。圖A：正位的X線平片檢查僅僅觀察到了脛骨棘處一條模糊的垂直透亮帶穿過(guò)骨骺及骺板。圖B：冠狀面T2-weighted MRI檢查清晰的觀察到一條垂直的骨折線穿越骨骺及干骺端。（長(zhǎng)箭頭所示）同時(shí)，骺板外側(cè)可見(jiàn)一處橫行的高信號(hào)帶（短箭頭所示）圖C：矢狀面T1-weighted MRI檢查可見(jiàn)一條走向干骺端的骨折線。且骺板前緣增寬。軸向的T1-weighted MRI檢查則更加清晰的觀察到了骨骺（

13、圖D）和干骺端（圖E）的骨折線走形。Company name33例二：三平面骨折臨床上最常見(jiàn)的被平片誤診的復(fù)雜骨折，就是Marmor在1970年定義的位于脛骨遠(yuǎn)端的三平面骨折，該骨折的骨折線穿過(guò)骨骺、骺板及干骺端，將受累骨在軸向上分成三個(gè)三角形的區(qū)域。這種骨折在X線正位和側(cè)位片上分別表現(xiàn)為Salter-HarrisIII型和Salter-HarrisII型骨折。而通過(guò)MRI檢查，這一復(fù)雜骨折最終被確定為Salter-HarrisIV型骨折。這也是之一。Company name三平面骨折3414歲男孩的脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折，X線檢查以及MRI檢查均可以見(jiàn)到骨折線。A：前后位的X線平片可見(jiàn)骨骺骨折線

14、（短箭頭所指），同時(shí)可見(jiàn)一條疑似骨折線穿越干骺端（長(zhǎng)箭頭所指）。B：冠狀面的MRI T2-weighted檢查可以清晰的觀察到骨骺處的骨折線，同時(shí)可見(jiàn)外側(cè)的骺板寬度增加，同X線所見(jiàn)無(wú)明顯差異。C：側(cè)位X線平片上，可見(jiàn)清晰的骨折線延伸向干骺端，懷疑為Salter-Harris 型損傷。D； 矢狀面的MRI T2-weighted檢查可以見(jiàn)到清晰的骨折線穿越骺板，向骨骺和干骺端延伸。最終確定為Salter-HarrisIV損傷。Company name35MRI檢查檢查在在骺損傷診骺損傷診治治過(guò)過(guò)程中的意程中的意義義MRI檢查在骺損傷診治過(guò)程中的意義MRI 在骺損傷急性期檢查的意義MRI在復(fù)雜骨折

15、所致骺損傷判定中的應(yīng)用MRI檢查在復(fù)合損傷合并骺板骨折診斷中的應(yīng)用Company name36MRIMRI在合在合并復(fù)并復(fù)合合損傷損傷、骺骺板骨折判定中的板骨折判定中的應(yīng)應(yīng)用用其余軟組織損傷韌帶損傷軟骨挫傷骨折骺損傷X線MRI不顯影不顯影顯影顯影Company name一般來(lái)說(shuō)，由于臨床醫(yī)師的謹(jǐn)慎，Company name38例一：在Lohman M和 Kivisaari A的研究中，60例患兒通過(guò)平片檢查的結(jié)果表明：31例骺板骨折，28韌帶損傷，1例正常。而樣本通過(guò)MRI掃描后的結(jié)果表明：在平片確定的28例韌帶損傷患兒中，有5例患者呈假陰性；平片確定的31例骺板骨折患兒中有12例為假陽(yáng)性，其

16、中一半的錯(cuò)誤原因在于把韌帶損傷錯(cuò)誤的當(dāng)做了Slater-Harris I 型損傷。最終，通過(guò)MRI檢查，最終有21% 的患者改變了最初的診斷或者骨折分型。Company name39例一實(shí)驗(yàn)分析：X線診斷MRI診斷3585MRI診斷Company name例一：40上圖為L(zhǎng)ohman M的試驗(yàn)中的一例假陽(yáng)性樣本。該患兒通過(guò)前后位和側(cè)位的X線平片（圖A、B）診斷為Salter-Harris I 型骺損傷。而經(jīng)過(guò)MRI矢狀面T1-weighted（圖C）、冠狀面及軸向脂肪抑制的T2-weighted（圖D、E）檢查未見(jiàn)骺損傷，范圍而觀察到一處腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)緣的韌帶損傷（圖中的箭頭所指區(qū)域）。Comp

17、any name41綱要1MRI在骺損傷及骺早閉中成像的特點(diǎn)在骺損傷及骺早閉中成像的特點(diǎn)2MRI檢查在骺損傷診治過(guò)程中的意義檢查在骺損傷診治過(guò)程中的意義3MRI檢查在骺早閉診治過(guò)程中的應(yīng)用檢查在骺早閉診治過(guò)程中的應(yīng)用Company name42MRI檢查檢查在在骺骺早早閉診閉診治治過(guò)過(guò)程中的程中的應(yīng)應(yīng)用用MRI檢查在骺早閉診治過(guò)程中的應(yīng)用指導(dǎo)診斷指導(dǎo)治療Company name43指指導(dǎo)診斷導(dǎo)診斷MRI軟組織顯影高分辨率發(fā)現(xiàn)早期骨橋形成發(fā)現(xiàn)微小骨橋形成Company name44MRI檢查檢查在在骺骺早早閉診閉診治治過(guò)過(guò)程中的程中的應(yīng)應(yīng)用用MRI檢查在骺早閉診治過(guò)程中的應(yīng)用指導(dǎo)診斷指導(dǎo)治療Co

18、mpany name45指指導(dǎo)導(dǎo)治治療療手手術(shù)術(shù)方法方法選擇選擇小于小于大于大于骺 阻 滯骨橋面積占骺板面積的50%骨 橋 切 除MRI在骨橋面積的判定上優(yōu)于X平片Company name46例：Martina Lohman對(duì)13例懷疑骺生長(zhǎng)阻滯的患兒分別作了普通的X線檢查和MRI檢查，并采取了雙盲對(duì)照法將兩者的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)：13例中有5例患者的骨橋在MRI下要比在X線下觀察為小；7例在兩種檢查中面積相等；只有1例在MRI下比在X線下觀察為大。因而Martina Lohman認(rèn)為一半的骺早閉患者在X線下的骨橋面積被高估，從而影響了最終的治療。Company name47例二： Exampl

19、e 01 Example 02 Example 03 Example 0412歲歲半男孩，半男孩，6個(gè)個(gè)月前月前摔傷導(dǎo)摔傷導(dǎo)致致Saltter-Hariss II型型骺損骺損傷傷，隨訪檢查隨訪檢查平片平片和和MRI所所顯顯示骨示骨橋橋形成形成Company name48指指導(dǎo)導(dǎo)治治療療指指導(dǎo)導(dǎo)手手術(shù)術(shù)操作操作有利于準(zhǔn)確定位骨橋確定骨橋輪廓繪制骺板地圖選擇手術(shù)入路判斷切除范圍融合術(shù)中定位Company name49MRIMRI優(yōu)優(yōu)于于CTCT的的優(yōu)勢(shì)優(yōu)勢(shì)對(duì)比度放射劑量三維成像CTMRI低大不能高小能Company name骺骺早早閉骺閉骺板的板的MRIMRI三三維維重建重建圖圖像像50以上兩圖均為三維脂肪抑制梯度回波序列下的骺板MRI 3D重建后的表現(xiàn)。其中圖A為軸