肝臟病與糖代謝之間的關(guān)系_河南最好的肝病醫(yī)院

1、肝科疾病與糖代謝的關(guān)系肝科疾病與糖代謝的關(guān)系 鄭州友好肝病醫(yī)院鄭州友好肝病醫(yī)院肝臟是維持血糖濃度穩(wěn)定的肝臟是維持血糖濃度穩(wěn)定的重要器官重要器官空腹時肝臟釋放的葡萄糖是血糖唯一的來源?？崭箷r肝臟釋放的葡萄糖是血糖唯一的來源。 糖原合成儲存糖原合成儲存( (飽和后轉(zhuǎn)成極低度飽和后轉(zhuǎn)成極低度 脂脂 蛋白蛋白血血脂肪脂肪) ) 糖原分解糖原分解 糖原異生糖原異生 儲存儲存“糖庫糖庫” ” 肝臟對機體葡萄糖肝臟對機體葡萄糖 分布分布 起重要作用起重要作用 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)葡萄糖分解代謝葡萄糖分解代謝糖酵解糖酵解: :葡萄糖在一系列酶作用下生成葡萄糖在一系列酶作用下生成2 2個分子乳酸和個分子乳酸和4 4個分子個

2、分子ATP(ATP(消耗消耗2 2個分子個分子) )。有氧代謝有氧代謝: :一個葡萄糖分子一個葡萄糖分子, ,經(jīng)完全氧化產(chǎn)生經(jīng)完全氧化產(chǎn)生3838個分子個分子ATP (ATP (三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán)) )。血糖調(diào)節(jié)機制血糖濃度升高血糖濃度升高 攝取升高攝取升高 合成升高合成升高血糖濃度降低血糖濃度降低 攝取降低攝取降低 分解升高分解升高血糖調(diào)節(jié)機制胰島素：促進葡萄糖攝取和糖原合成。胰島素：促進葡萄糖攝取和糖原合成。胰高血糖素胰高血糖素 腎上腺素：使肝內(nèi)腎上腺素：使肝內(nèi)cAMPcAMP升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。升高，激化磷酸化酶，使糖原分解。皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 生長激素：通過對胰島生長激素：

3、通過對胰島素的作用影響糖代謝。素的作用影響糖代謝。血糖調(diào)節(jié)機制胰島素胰島素 中央中央 50%50% B B 興奮興奮 A 20%A 20% 胰高血糖素胰高血糖素 D D 外外層層 生長抑素生長抑素 1-8%1-8%胰尾部含胰島素總量胰尾部含胰島素總量2/32/3相互制約相互制約: :以維持血糖在正常水平以維持血糖在正常水平. . 胰島素的調(diào)節(jié)胰島素的調(diào)節(jié)血糖濃度：是重要因素。血糖濃度：是重要因素。氨基酸：賴氨酸、精氨酸、亮氨酸作氨基酸：賴氨酸、精氨酸、亮氨酸作用最強。用最強。其它激素：胃腸道激素、胰高血糖素、其它激素：胃腸道激素、胰高血糖素、甲狀腺素。甲狀腺素。神經(jīng)：迷走神經(jīng)興奮，通過受體致神

4、經(jīng)：迷走神經(jīng)興奮，通過受體致分泌升高。分泌升高。胰島素生理作用糖代謝：促進外周組織對糖的利用。糖代謝：促進外周組織對糖的利用。 促進糖原合成。促進糖原合成。 抑制糖原異生。抑制糖原異生。 從而降低血糖。從而降低血糖。 脂肪代謝脂肪代謝 蛋白代謝蛋白代謝胰島素的合成、分泌胰島細胞胰島細胞mRNAmRNA前胰島素原前胰島素原胰島胰島素原素原胰島素胰島素微管內(nèi)集中微管內(nèi)集中 細胞外細胞外胰靜脈胰靜脈肝靜脈肝靜脈 肝肝肝動脈肝動脈 體循環(huán)體循環(huán) 除去除去3131個氨基酸個氨基酸C C肽肽 C肽與胰島素等分子量分泌 尿中測尿中測C C肽方便肽方便 不受胰島素抗體影響不受胰島素抗體影響 不受外源性胰島素影

5、響不受外源性胰島素影響 不受胰島素酶滅活影響不受胰島素酶滅活影響 半衰期較胰島素長半衰期較胰島素長 10-15(5-10)10-15(5-10)能調(diào)節(jié)進入體循環(huán)的胰島素量能調(diào)節(jié)進入體循環(huán)的胰島素量( (胰島胰島素脫氫酶素脫氫酶) )。 胰島素在血中以游離形式存在。胰島素在血中以游離形式存在。 入血的胰島素由肝、腎、骨骼肌、入血的胰島素由肝、腎、骨骼肌、脂肪攝取。脂肪攝取。由腎小球濾過由腎小球濾過, ,被腎小管降解滅活。被腎小管降解滅活。胰島素作用原理 胰島素胰島素 胰島素受體結(jié)合胰島素受體結(jié)合激活激活A(yù)CAC Ca Ca+ 、 Mg Mg + ATP cAMP ATP cAMP激活多酶系統(tǒng)。激

6、活多酶系統(tǒng)。糖蛋白結(jié)構(gòu)類似球蛋白。糖蛋白結(jié)構(gòu)類似球蛋白。受體循環(huán)：合成、降解處于動態(tài)平衡。受體循環(huán)：合成、降解處于動態(tài)平衡。受體缺陷。受體缺陷。受體后缺陷。受體后缺陷。胰島素的降解 主要在肝臟，腎、肌肉亦參與。主要在肝臟，腎、肌肉亦參與。 溶酶體吞噬，依靠蛋白酶、胰島素酶、溶酶體吞噬，依靠蛋白酶、胰島素酶、 胰島素轉(zhuǎn)氫酶，水解完成。胰島素轉(zhuǎn)氫酶，水解完成。 肝細胞受損，以上降解酶活性下降，則肝細胞受損，以上降解酶活性下降，則 影響其降解。影響其降解。 皮下注射：皮下注射：3030分鐘起作用，高峰分鐘起作用，高峰2-42-4小時。小時。糖基化Hb(GHb HbAlc)金標準不易分離不易分離 RB

7、CRBC僵硬：不能通過微血管導(dǎo)致功僵硬：不能通過微血管導(dǎo)致功能障礙。能障礙。可反映可反映2-32-3個月血糖水平個月血糖水平用于監(jiān)測病情。用于監(jiān)測病情。其它蛋白糖基化：血清蛋白、膠質(zhì)蛋白、角蛋其它蛋白糖基化：血清蛋白、膠質(zhì)蛋白、角蛋白、晶體等，亦可變性致相應(yīng)器官發(fā)生病變。白、晶體等，亦可變性致相應(yīng)器官發(fā)生病變。糖尿病診斷標準一天中任何時候血糖一天中任何時候血糖200mg/dl 200mg/dl 或或 (11.1mmol/L)(11.1mmol/L) 空腹血糖空腹血糖126mg/dl126mg/dl 或或 (7.0mmol/L)(7.0mmol/L) OGTT 2 OGTT 2小時血糖小時血糖2

8、00mg/dl200mg/dl 或或 (11.1mmol/L)(11.1mmol/L)Zimmet et al. Diabetologia 1999; 42: 6068.WHO. The World Health Report 1997; 6.American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21:296309.2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病患者中近糖尿病患者中近90%90%是是2 2型糖尿病型糖尿病引起失明，腎損害，截肢，中風(fēng)及冠心病的主引起失明，腎損害，截肢，中風(fēng)及冠心病的主要原因要原因50-75% 50-75% 的患者死于冠心病的患者死于

9、冠心病發(fā)展中國家人口流行情況：發(fā)展中國家人口流行情況：20002000年全球年全球3 3億患者億患者，其中，其中 1.2 1.2億在印度，中國，日本等亞洲國家億在印度，中國，日本等亞洲國家與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟負擔(dān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟負擔(dān)迫切需要新的策略針對疾病管理及預(yù)防迫切需要新的策略針對疾病管理及預(yù)防 胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素敏感性胰島素敏感性胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力胰島素降低游離葡萄糖濃度的能力 刺激葡萄糖的利用刺激葡萄糖的利用: 肌肉與脂肪肌肉與脂肪 抑制葡萄糖生成抑制葡萄糖生成: 肝臟肝臟胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素敏感性降低胰

10、島素敏感性降低2型糖尿病的發(fā)展 2型糖尿病型糖尿病IGT糖代謝受糖代謝受損損正常血糖代謝正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素敏感性 胰島素分泌胰島素分泌 大血管大血管疾病疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-100% 40% 70% 150% 10% 100% 100%肝臟疾病與2型糖尿病 2 2型糖尿病患者比普通人群的肝臟病發(fā)病率高型糖尿病患者比普通人群的肝臟病發(fā)病率高ALTALT升升高高是是2 2型糖尿病患者較常見的肝臟功能異常表現(xiàn)型糖尿病患者較常見的肝臟功能異常表現(xiàn) 糖糖尿病為第三個 威脅生命之病二型不易診斷：二型不易診斷：16.6%16.6%視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 21%21%腎

11、病腎病 常規(guī)體檢常規(guī)體檢高危人群：高血壓病、冠心病、高血脂。高危人群：高血壓病、冠心病、高血脂。發(fā)病率逐年遞增：發(fā)病率逐年遞增：0.67 3.21%0.67 3.21%。非酮癥性高滲糖尿病綜合征高糖高糖 高滲脫水高滲脫水 進行性意識改變進行性意識改變特 點起病緩慢。起病緩慢。 5050歲，協(xié)和平均歲，協(xié)和平均64.564.5歲。歲。 2/32/3無或不知有糖尿病史無或不知有糖尿病史(2(2型輕型輕) )。主要為脫水、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。主要為脫水、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。誘因為感染、藥物誘因為感染、藥物( (利尿劑、激素利尿劑、激素) )、血糖升高、血糖升高易誤診。易誤診。病死率高。病死率高。易伴有動靜脈血栓

12、導(dǎo)致心、腦疾患。易伴有動靜脈血栓導(dǎo)致心、腦疾患。 治 療 胰島素胰島素 小劑量小劑量 持續(xù)靜點持續(xù)靜點 4-4-6u/6u/小時，使血糖逐漸達小時，使血糖逐漸達200mg/dl200mg/dl，2 2小時測血糖一次調(diào)整藥量。小時測血糖一次調(diào)整藥量。糖尿病肝損害診斷要點 50%50%有肝大，伴脂肪變。有肝大，伴脂肪變。 由多食善饑轉(zhuǎn)為食欲不振。由多食善饑轉(zhuǎn)為食欲不振。 消瘦、乏力加重。消瘦、乏力加重。 肝功輕度損害肝功輕度損害, ,黃疸罕見。黃疸罕見。 肝炎病毒學(xué)指標陰性。肝炎病毒學(xué)指標陰性。糖尿病是慢乙肝患者肝硬化的危險因素之一500500例例HBVHBV攜帶者，男性攜帶者，男性:398:39

13、8例例 42421515歲。歲。 女女性性:102:102例例無酗酒、無吸毒。無酗酒、無吸毒。7171例例(14.2%)(14.2%)發(fā)生肝硬化發(fā)生肝硬化 年發(fā)生率年發(fā)生率2.5%,2.5%,男性為主。男性為主。伴糖尿病的發(fā)生率為伴糖尿病的發(fā)生率為65.2%65.2%，不伴糖尿病的發(fā)生率，不伴糖尿病的發(fā)生率為為11.7%11.7%。 （P0.001P4040歲歲 4040歲歲 異異 常常 增增 高高 總計總計急肝急肝 38/9 12/7 1 38/9 12/7 1 0 130 13慢肝慢肝 38/12 13/7 3 38/12 13/7 3 17 3317 33肝硬化肝硬化 5/5 3 2 5

14、/5 3 2 0 50 5 OGGTOGGT提示提示, ,肝病存在糖代謝異常肝病存在糖代謝異常4040歲以上患者歲以上患者( (包括急肝包括急肝) )要重視要重視血糖升高程度與病程長短有關(guān)血糖升高程度與病程長短有關(guān)慢肝存在胰島素抵抗慢肝存在胰島素抵抗肝源性糖尿病 定義：肝病引起血糖升高，糖耐量降定義：肝病引起血糖升高，糖耐量降 低達糖尿病診斷標準。低達糖尿病診斷標準。 發(fā)病機理一酶類活性異常酶類活性異常胰島素抵抗。胰島素抵抗。 胰島素受體數(shù)量降低，活性降低。胰島素受體數(shù)量降低，活性降低。 靶細胞對胰島素敏感性降低。靶細胞對胰島素敏感性降低。 游離脂肪酸增高游離脂肪酸增高 發(fā)病機理二升糖激素代謝

15、障礙：甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長升糖激素代謝障礙：甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素等均在肝還原或降解。激素等均在肝還原或降解。其它因素：胰腺內(nèi)分泌功能障礙；葡萄糖從側(cè)枝入腔靜脈其它因素：胰腺內(nèi)分泌功能障礙；葡萄糖從側(cè)枝入腔靜脈; ;各種肝炎病毒本身或免疫損害胰腺；大量長期高糖飲食或各種肝炎病毒本身或免疫損害胰腺；大量長期高糖飲食或靜脈輸注葡萄糖。靜脈輸注葡萄糖。臨床表現(xiàn)多數(shù)缺乏糖尿病特征性表現(xiàn)，常被原有肝病癥多數(shù)缺乏糖尿病特征性表現(xiàn)，常被原有肝病癥狀掩蓋，三多癥狀只占狀掩蓋，三多癥狀只占1/51/5且輕微。且輕微。糖尿病并發(fā)癥少見。糖尿病并發(fā)癥少見。常見癥狀體征為：消瘦、乏力、色素沉

16、著、體常見癥狀體征為：消瘦、乏力、色素沉著、體毛脫落、營養(yǎng)不良、水腫等。毛脫落、營養(yǎng)不良、水腫等。肝病在前、糖尿病在后。肝病在前、糖尿病在后。肝功變化與血糖升降呈正相關(guān)。肝功變化與血糖升降呈正相關(guān)。 對對4040歲以上慢肝、肝硬化、酒肝、門體分歲以上慢肝、肝硬化、酒肝、門體分流者要注意。流者要注意。糖尿病肝損害與肝源性糖尿病鑒別要點 糖尿病肝損害糖尿病肝損害 肝源性糖尿病肝源性糖尿病多尿、多飲、多食多尿、多飲、多食 不典型不典型肝損害在糖尿病之后肝損害在糖尿病之后 之前之前血清胰島素下降或正常血清胰島素下降或正常 高胰島素血癥高胰島素血癥血磷下降不明顯血磷下降不明顯 明顯明顯糖尿病并發(fā)癥多糖尿

17、病并發(fā)癥多 少且輕少且輕肝損害輕肝損害輕 重重 肝源性低血糖 50mg/dl定義：各種肝病造成的低血糖。定義：各種肝病造成的低血糖。發(fā)生機制：發(fā)生機制： 肝病時肝功受損，糖原儲備不足，糖原肝病時肝功受損，糖原儲備不足，糖原 異生下降。異生下降。 糖原代謝酶系統(tǒng)功能異常。糖原代謝酶系統(tǒng)功能異常。 葡萄糖來源下降或消耗過多。葡萄糖來源下降或消耗過多。 臨床表現(xiàn) 決定于糖下降的速度、程度，原先有無腦血管病變決定于糖下降的速度、程度，原先有無腦血管病變急性：以植物急性：以植物NSNS癥狀為特點。癥狀為特點。亞急性：以精神錯亂、行為異常為特點。亞急性：以精神錯亂、行為異常為特點。慢性：慢性：CNS,CN

18、S,周圍周圍NSNS廣泛損害。廣泛損害。共同特點空腹發(fā)作多，禁食、遲餐、限餐、增加肌肉活動均可促發(fā)。空腹發(fā)作多，禁食、遲餐、限餐、增加肌肉活動均可促發(fā)。神經(jīng)、精神癥狀明顯。神經(jīng)、精神癥狀明顯。發(fā)作程度、頻率常進行性加重與增多。發(fā)作程度、頻率常進行性加重與增多。隨肝病治愈而消失。隨肝病治愈而消失。存在原發(fā)肝病癥狀與體征。存在原發(fā)肝病癥狀與體征。 神經(jīng)細胞神經(jīng)細胞 本身沒有糖原儲備。本身沒有糖原儲備。 不能利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能源。不能利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能源。 其能量來源幾乎完全直接來自血糖。其能量來源幾乎完全直接來自血糖。低血糖對機體的影響以低血糖對機體的影響以NSNS為主尤腦、交感為主尤腦、交感N N。低血糖持續(xù)低血糖持續(xù)6 6小時以上腦細胞損害為不可逆。小時以上腦細胞損害為不可逆。低血糖診斷注意點缺乏特異性。缺乏特異性。低血糖癥狀不明顯低血糖癥狀不明顯( (原發(fā)病掩蓋、服用藥物抑制老年人原發(fā)病掩蓋、服用藥物抑制老年人) )。 藥物與糖代謝升血糖藥：糖皮質(zhì)激素、利尿藥升血糖藥：糖皮質(zhì)激素、利尿藥( (速尿、雙克速尿、雙克) )、利福平、利福平、利血平、降壓嗪、消炎痛、甲狀腺素等。利血平、降壓嗪、消炎痛、甲狀