傳染病護理學——流行性腦脊髓膜炎

1、流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitisEpidemic cerebrospinal meningitis 流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的一種化膿性腦膜炎起的一種化膿性腦膜炎 主要經(jīng)呼吸道傳播主要經(jīng)呼吸道傳播, ,多見于冬春季多見于冬春季 其主要臨床表現(xiàn)有其主要臨床表現(xiàn)有高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑和腦膜刺激癥腦膜刺激癥，嚴重者可有休克及腦實質損害。，嚴重者可有休克及腦實質損害。 腦脊液呈化膿性改變腦脊液呈化膿性改變。概 述病病 原原 學學 腦膜炎奈

2、瑟菌腦膜炎奈瑟菌( (Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬奈瑟菌屬 G G- -雙球菌雙球菌, ,專性需氧菌，專性需氧菌， 營養(yǎng)要求高營養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂巧克力血瓊脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，），） 細菌可從病人、帶菌者的細菌可從病人、帶菌者的鼻鼻 咽部以及病人血液、腦脊液、咽部以及病人血液、腦脊液、 皮膚瘀點皮膚瘀點中分離中分離;多存在于中多存在于中 性粒細胞內性粒細胞內病病 原原 學學 內毒素內毒素, ,菌毛是細菌菌毛是細菌 主要致病因素主要致病因素 按其夾膜多糖抗原按其夾膜多糖抗原 分分1313個血清群個血清群, ,其其 中中A A,B,C,B,

3、C占占90%90% 對外界抵抗力弱，對對外界抵抗力弱，對 消毒劑敏感，有自溶消毒劑敏感，有自溶 酶，送標本需注意酶，送標本需注意內毒素內毒素菌毛菌毛群特異性抗原群特異性抗原密切接觸密切接觸咳嗽、噴嚏咳嗽、噴嚏Susceptible特別是特別是5歲以下兒童歲以下兒童PatientsCarriers流流 行行 病病 學學60%60%70%70%隱性感染，隱性感染，30%30%上呼吸道感染和出血點型，上呼吸道感染和出血點型，典型流腦僅占典型流腦僅占1%1%。感染后終生免疫。感染后終生免疫。流行特征流行特征: :全年發(fā)病，以冬春為主，全年發(fā)病，以冬春為主，3 34 4月為高峰。月為高峰。Sneeze

4、can produce millions of droplets and aerosols.發(fā)發(fā) 病病 機機 制制(普通型普通型) 上呼吸道上呼吸道感染期感染期敗血癥期敗血癥期腦膜炎期腦膜炎期low feversore throatcoughstuff nose12d high fever,rigorsheadachepatchier, purpuraecchymosis(70 % 90%)shock, DIC12dICPsevere headacheagitation,seizuremeni- irritationmental changes25d發(fā)病機制發(fā)病機制( (暴發(fā)型流腦暴發(fā)型流腦)

5、 ) 1 1 休克型休克型細菌繁殖細菌繁殖 內毒素內毒素 細菌繁殖細菌繁殖 內毒素內毒素病 理 改 變上呼吸道上呼吸道 局部炎癥局部炎癥感染期感染期敗血癥期敗血癥期 血管內皮損傷、炎癥、血管內皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管壞死、血栓形成、血管 周圍出血周圍出血- -出血點、瘀斑出血點、瘀斑病 理 改 變腦膜炎期腦膜炎期 軟腦膜和蛛軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內壓升高顱內壓升高; ;嚴重者腦實質損害、腦疝嚴重者腦實質損害、腦疝形成形成The gross changes of men

6、inges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view) 普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期潛伏期潛伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。由于起病急、進展快、臨床分由于起病急、進展快、臨床分期常難以劃分。期常難以劃分。普通型為主普通型為主, ,占流腦病人的占流腦病人的90%90% 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期大多無癥狀、部分可有：大多無癥狀、部分可有： 低熱、咳嗽、咽喉疼痛、

7、鼻咽黏膜充低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多血及分泌物增多 容易誤診容易誤診 鼻咽拭子培養(yǎng)陽性鼻咽拭子培養(yǎng)陽性普通型普通型 上呼吸道上呼吸道感染期感染期 敗血癥敗血癥期期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期 感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛和嘔吐，神志淡漠嘔吐，神志淡漠 皮疹皮疹( 70%( 70%） 皮膚黏膜瘀點或瘀斑、皮膚黏膜瘀點或瘀斑、重者可形成壞死或大泡。重者可形成壞死或大泡。 部位多見部位多見于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、于咽部、四肢和軀干、呈不對稱分布、大小形態(tài)不一。大小形態(tài)不一。流腦典型的出血性皮疹流腦典型的出血性皮疹流腦的瘀點瘀斑流腦的

8、瘀點瘀斑普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感染期染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢復期 多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)2 25 5天天 發(fā)熱、感染中毒癥狀發(fā)熱、感染中毒癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: : 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項強直、腦膜刺激癥：頸項強直、BrudzinskiBrudzinski征和征和KernigKernig征陽性征陽性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染期期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復期恢

9、復期 體溫下降；體溫下降； 瘀點瘀斑消失或潰爛結痂愈合；瘀點瘀斑消失或潰爛結痂愈合； 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實質損害征象好轉；質損害征象好轉；暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 多見于兒童。多見于兒童。 起病急驟、病情兇猛，如不及起病急驟、病情兇猛，如不及時搶救可于時搶救可于2424小時內死亡。小時內死亡。 暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥敗血癥休克休克型型 腦膜腦炎腦膜腦炎型型 混合型混合型 嚴重毒血癥嚴重毒血癥 大片壞死性紫癜大片壞死性紫癜 頑固性休克頑固性休克 彌漫性血管內凝血（彌漫性血管內凝血（DICDIC） 腦膜刺激征多缺如

10、腦膜刺激征多缺如, ,腦脊液多正常腦脊液多正常 血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性大片皮下出血點和瘀斑大片皮下出血點和瘀斑 壞壞 死死 性性 紫紫 癜癜 (炎性血管內血栓形成炎性血管內血栓形成, ,皮膚深部潰瘍皮膚深部潰瘍) )暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎腦膜腦炎型型 混合型混合型 腦實質損害嚴重：昏迷腦實質損害嚴重：昏迷 腦疝形成：枕骨大孔疝腦疝形成：枕骨大孔疝, ,天幕裂天幕裂孔疝孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 嚴重全身毒血癥癥狀嚴重全身毒血癥癥狀 頑固性休克、大片瘀斑頑固

11、性休克、大片瘀斑 腦實質損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦實質損害：抽搐、昏迷、呼衰，腦疝腦疝 預后極其嚴重預后極其嚴重 輕型與輕型與不典型不典型流腦流腦 輕型流腦輕型流腦 僅有瘀點瘀斑僅有瘀點瘀斑 兒童流腦兒童流腦 不典型不典型 老年流腦老年流腦 上呼吸道癥狀多、病程上呼吸道癥狀多、病程長、病情重、并發(fā)癥多，預后差，長、病情重、并發(fā)癥多，預后差，病死率高，病死率高，WBCWBC可不高?？刹桓摺?慢性慢性敗血癥型敗血癥型 少見，多為成人少見，多為成人 病程遷延病程遷延 以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、多發(fā)性關節(jié)疼痛為特征發(fā)性關節(jié)疼痛為特征 血培養(yǎng)可陽性血培養(yǎng)可陽性慢性敗血癥型皮疹

12、慢性敗血癥型皮疹( (散在分布的斑疹、丘疹、瘀點散在分布的斑疹、丘疹、瘀點) )診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 流行病學史流行病學史: : 冬春季節(jié)，兒童多見冬春季節(jié)，兒童多見 臨床特征臨床特征: : 實驗室檢查實驗室檢查( (一一) ) 血象血象: : 白細胞白細胞(10(1020)20)10109 9，中性占中性占80%80%90%90% CSF: CSF: 呈化膿性改變呈化膿性改變( (外觀混濁或膿樣，壓力外觀混濁或膿樣，壓力 200mmH200mmH2 2O O；白細胞；白細胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 顯增高，糖和氯化物降低顯增高，糖和氯化物降低) )診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 實驗室

13、檢查實驗室檢查( (二二) ) 細菌學檢查細菌學檢查: : 瘀點或瘀點或CSFCSF涂片革蘭染色涂片革蘭染色 檢查細菌檢查細菌( (重要性重要性) ) 血或血或CSFCSF細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)( (確診方法確診方法) ) 抗原抗體檢查抗原抗體檢查: : 特異性抗原抗體檢測特異性抗原抗體檢測 核酸檢測核酸檢測: : 用用PCRPCR方法方法常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷疾病疾病 流行流行 臨床臨床 CSFCSF檢查檢查名稱名稱 病史病史 特征特征 壓力壓力 外外 觀觀 WBC WBC 蛋白質蛋白質 糖糖 氯化物氯化物 病原體病原體流腦流腦 冬春季冬春季 皮膚瘀點皮膚瘀點

14、 膿樣膿樣 數(shù)千數(shù)千 腦膜炎腦膜炎 雙球菌雙球菌其他其他 無季節(jié)無季節(jié) 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 膿樣膿樣 似流腦似流腦 其他化其他化化腦化腦 膿細菌膿細菌結腦結腦 無季節(jié)無季節(jié) 緩起，緩起， 微混，微混， 數(shù)十數(shù)十 結核結核 結核病史結核病史 有結核中有結核中 有薄膜有薄膜 或數(shù)百或數(shù)百 桿菌桿菌 毒癥狀毒癥狀乙腦乙腦 夏秋季夏秋季 腦實質損腦實質損 清亮清亮 似結腦似結腦 正常正常 正常正常 特異性特異性 害為主害為主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+)治療治療(普通型普通型) 一般治療一般治療 按呼吸道傳染病隔離按呼吸道傳染病隔離 強調強調早期診斷早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；，及時發(fā)現(xiàn)病情變

15、化； 做好護理，預防并發(fā)癥；做好護理，預防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質。保證足夠的液體量及電解質。 對癥治療對癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥；高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓顱高壓：脫水降顱壓 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次) )， 兒童兒童0.25g/(kg0.25g/(kg次次) )， 每每4 46 6小時小時1 1次。次。治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (一一) ) 首選青霉素首選青霉素: : 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時高度敏感，殺菌藥物，炎癥時 僅透過僅透過10%10%30%30%，需大劑量，需大劑量， 成人成人: :每日每日20

16、20萬萬U/(kgU/(kg日日) ) 兒童兒童:20:204040萬萬U/(KgU/(Kg日日) ) 連續(xù)連續(xù) 5 57 7天。天。 尤適于敗血癥患者。尤適于敗血癥患者。 治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (二二) ) 氯霉素氯霉素: : 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過血腦脊液屏障（為血藥濃度的過血腦脊液屏障（為血藥濃度的 30%30%50%50%）。）。 成人成人: 2: 23 g/d3 g/d 兒童兒童: 50mg/(kgd) : 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉后口服。療程狀好轉后口服。療程

17、5 57days7days。 不良反應：骨髓抑制、再障，不作首選！不良反應：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時應密切觀察氯霉素不良反應。用藥時應密切觀察氯霉素不良反應。治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (三三) ) 少用少用 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD) SD) 成人成人: : 首次分別為，以后每日首次分別為，以后每日2 2次次, ,每次分別為。每次分別為。 兒童兒童: : 每日分別為每日分別為76mg76mg100mg/kg100mg/kg 復方新諾明（復方新諾明（SMZSMZ磺胺甲惡唑磺胺甲惡唑+TMP+TMP甲氧芐啶甲氧芐啶） 劑量同上劑量同上治療治療(普通型普通型) 病原治療

18、病原治療(四四) 頭胞菌素頭胞菌素: : 殺菌劑，易透過血腦屏障，殺菌劑，易透過血腦屏障， 不良反應?。徊涣挤磻?； 頭胞噻肟或頭胞曲松頭胞噻肟或頭胞曲松: : 成人成人: 2g/d: 2g/d，兒童，兒童: 50: 50100mg/(kgd)100mg/(kgd)， 頭胞噻肟頭胞噻肟 q6h q6h，頭胞曲松，頭胞曲松 q12h q12h 缺點：價格昂貴缺點：價格昂貴 適應于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺適應于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺 藥的病人。藥的病人。治治 療療(暴發(fā)型流腦敗血癥休克型暴發(fā)型流腦敗血癥休克型) 盡早抗菌藥物治療盡早抗菌藥物治療: : 青霉素首選青霉素首選 抗休克治療：抗

19、休克治療： 擴容糾酸，血管活性藥物（擴容糾酸，血管活性藥物（654-2654-2， 0.5mg/(kg0.5mg/(kg次次) )，可，可1.0 mg/(kg1.0 mg/(kg次次) )， 10101515分鐘一次，多巴胺）。分鐘一次，多巴胺）。 腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素: : 重癥短期使用重癥短期使用3 3天以內天以內 抗抗DICDIC治療治療: :（出血明顯、血小板減少）肝素每次（出血明顯、血小板減少）肝素每次 1mg/kg1mg/kg，4 46 6小時重復一次。小時重復一次。 保護重要臟器保護重要臟器治治 療療( (暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型) ) 盡早抗菌治療盡早抗

20、菌治療: :（青霉素、磺胺、三代頭孢等）（青霉素、磺胺、三代頭孢等） 減輕腦水腫，防止腦疝：減輕腦水腫，防止腦疝： 及時脫水降顱壓及時脫水降顱壓;20%;20%甘露醇和甘露醇和50%GS50%GS。 腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素: :（重癥短期使用（重癥短期使用DXMDXM），）， 101020mg/(kgd)20mg/(kgd)，兒童，兒童0.5 mg/(kgd)0.5 mg/(kgd)，iviv。 呼吸衰竭呼吸衰竭: : 吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 高熱及驚厥高熱及驚厥: : 物理降溫與藥物降溫，及早使用物理降溫與藥物降溫，及早使用 鎮(zhèn)靜

21、劑。鎮(zhèn)靜劑。預預 防防 隔離治療病人隔離治療病人 搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內空氣流通搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內空氣流通 疫苗接種疫苗接種 腦膜炎球菌腦膜炎球菌A A群多糖菌苗群多糖菌苗 藥物預防：對密切接觸者藥物預防：對密切接觸者 SMZco2g/d, SMZco2g/d,兒童兒童 50 50100mg/100mg/(kgd)(kgd)3 3天天 1. 體溫過高體溫過高 與病原菌感染有關。與病原菌感染有關。 2. 組織灌注量改變組織灌注量改變 與微循環(huán)障礙有關與微循環(huán)障礙有關。 3. 低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與腦水腫、腦疝有關。與腦水腫、腦疝有關。 4.皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與血管壁炎癥

22、損害有關。與血管壁炎癥損害有關。 5.焦慮焦慮 與感受疾病的威脅有關。與感受疾病的威脅有關。常見護理診斷常見護理診斷護理措施護理措施（一）一般護理（一）一般護理 1. 隔離與消毒隔離與消毒 對患者實行呼吸道隔離至癥狀對患者實行呼吸道隔離至癥狀消失后消失后3天，但不少于發(fā)病后天，但不少于發(fā)病后7天。天。室內空氣新鮮、室內空氣新鮮、流通，定期進行紫外線空氣消毒?；颊叩膰I吐物、流通，定期進行紫外線空氣消毒?；颊叩膰I吐物、呼吸道分泌物及其被污染物品可用呼吸道分泌物及其被污染物品可用1漂白粉漂白粉澄清液或次氯酸鈉液進行消毒。澄清液或次氯酸鈉液進行消毒。2. 休息與活動休息與活動 癥狀體征消失后逐漸增加活

23、癥狀體征消失后逐漸增加活動量。動量。3. 飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng) 能進食者給予營養(yǎng)豐富、清淡能進食者給予營養(yǎng)豐富、清淡可口、易于消化的流質或半流質飲食，鼓勵患可口、易于消化的流質或半流質飲食，鼓勵患者多飲水。者多飲水。4. 日常衛(wèi)生日常衛(wèi)生 v 重點是瘀斑部位要避免受壓和磨擦，瘀斑如重點是瘀斑部位要避免受壓和磨擦，瘀斑如有破潰，先用生理鹽水洗凈局部，小面積涂抗生有破潰，先用生理鹽水洗凈局部，小面積涂抗生素軟膏，大面積的用消毒紗布包扎，如有感染，素軟膏，大面積的用消毒紗布包扎，如有感染，定時換藥。內衣及床褥干凈、清潔、柔軟，局部定時換藥。內衣及床褥干凈、清潔、柔軟，局部不宜穿刺。不宜穿刺。v 加強口腔護理，應用生理鹽水或朵貝液含漱，加強口腔護理，應用生理鹽水或朵貝液含漱，兒童應及時清拭口腔，以保持口腔清潔。兒童應及時清拭口腔，以保持口腔清潔。 5. 病情觀察病情觀察 v 密切監(jiān)測生命體征、神態(tài)、面色、肢體溫度、密切監(jiān)測生命體征、神態(tài)、面色、肢體溫度、皮膚瘀斑、尿量等。皮膚瘀斑、尿量等。v及時發(fā)現(xiàn)休克、腦疝的早期征象。及時發(fā)現(xiàn)休克、腦疝的早期征象。v 在治療過程中要注意觀察治療的效果和藥物毒在治療過程中要注意觀察治療的效果和藥物毒副反應。副反應。 在服用在服用磺胺藥物磺胺藥物時應