曼月樂的臨床應用

1、 左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng) 臨床應用臨床應用討論的目的：討論的目的： LNS-IUSLNS-IUS作用的基本原理作用的基本原理 LNS-IUSLNS-IUS臨床的應用（六個疾?。┡R床的應用（六個疾?。?LNS-IUSLNS-IUS放置的注意事項放置的注意事項曼月樂的發(fā)展歷程1 9 6 91 9 6 9 年 ： 提 出 設 想年 ： 提 出 設 想1 9 7 01 9 7 0 年 ： 福 特 基 金 會 與 赫 爾 辛 基 大 學 開 始 合 作 研 究年 ： 福 特 基 金 會 與 赫 爾 辛 基 大 學 開 始 合 作 研 究1 9 7 01 9 7 0 年 ： 赫 爾

2、辛 基 大 學 任 命年 ： 赫 爾 辛 基 大 學 任 命 D r . L u u k k i n c nD r . L u u k k i n c n 為 研 究 負 責 人為 研 究 負 責 人1 9 7 01 9 7 0 年 ：年 ： I C C RI C C R 加 入 該 項 研 究 項 目加 入 該 項 研 究 項 目 超 過超 過 1 01 0 ， 0 0 00 0 0 婦 女 上 市 前 臨 床 實 驗婦 女 上 市 前 臨 床 實 驗1 9 9 01 9 9 0 年 ： 曼 月 樂年 ： 曼 月 樂在 芬 蘭 上 市在 芬 蘭 上 市2 0 0 02 0 0 0 年 ： 曼

3、 月 樂年 ： 曼 月 樂通 過通 過 F D AF D A 批 準批 準現(xiàn) 在 ：現(xiàn) 在 ： 1 0 01 0 0 個 以 上 的 國 家 上 市 使 用 ， 超 過個 以 上 的 國 家 上 市 使 用 ， 超 過 8 5 08 5 0 萬 婦 女 使 用萬 婦 女 使 用 , , 發(fā)發(fā)表表 1 3 0 01 3 0 0 篇 余 學 術 論 文篇 余 學 術 論 文 曼月樂 -左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng) 左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng) 含左炔諾孕酮含左炔諾孕酮52mg52mg 釋放速率釋放速率20ug/20ug/天天 使用年限使用年限5 5年年 LNG-IUD :左炔諾孕酮20微

4、克/天 避免穿孔和損傷避免穿孔和損傷 有利復原有利復原 方便取出方便取出19mm19mm（縱形管內(nèi)含（縱形管內(nèi)含52mg52mg左炔諾孕酮）左炔諾孕酮）32mm尾絲尾絲T T形塑料支架形塑料支架聚乙烯聚乙烯+ +鋇酸鹽鋇酸鹽曼月樂曼月樂的作用機理的作用機理 局部作用局部作用 使宮頸粘液變稠使宮頸粘液變稠 抑制精子在子宮和輸卵管的活力，阻抑制精子在子宮和輸卵管的活力，阻止受精止受精 抑制子宮內(nèi)膜生長內(nèi)膜萎縮，并使內(nèi)抑制子宮內(nèi)膜生長內(nèi)膜萎縮，并使內(nèi)膜對雌激素不起反應膜對雌激素不起反應 全身作用全身作用n抑制部分婦女排卵抑制部分婦女排卵 與體內(nèi)與體內(nèi)LNGLNG水平有關水平有關 體內(nèi)雌二醇無降低體內(nèi)

5、雌二醇無降低 有排卵者，有排卵者，LNG314.26pmol/LLNG314.26pmol/L 無排卵者，無排卵者，LNG470.63pmol/LLNG470.63pmol/L 第一年無排卵周期為第一年無排卵周期為50%50% 第二年無排卵周期為第二年無排卵周期為5-155-15% %曼月樂曼月樂的作用機的作用機理理 對子宮內(nèi)膜的影響表現(xiàn)在對子宮內(nèi)膜的影響表現(xiàn)在 內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫及蛻膜樣變內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫及蛻膜樣變 血管管壁增厚，螺旋小動脈被抑制血管管壁增厚，螺旋小動脈被抑制 毛細血管血栓形成毛細血管血栓形成曼月樂曼月樂的作用時的作用時間間在在3 3個月內(nèi)子宮內(nèi)膜萎縮個月內(nèi)子宮內(nèi)膜

6、萎縮 這種變化可持續(xù)這種變化可持續(xù)5 5年更換年更換更換新的曼月樂后，子宮內(nèi)膜的萎縮持續(xù)更換新的曼月樂后，子宮內(nèi)膜的萎縮持續(xù)曼月樂取出后曼月樂取出后3030天，子宮內(nèi)膜恢復正常，月經(jīng)恢天，子宮內(nèi)膜恢復正常，月經(jīng)恢復復曼月樂曼月樂的應用適應證的應用適應證 治療功能失調(diào)性子宮出血和月經(jīng)過多治療功能失調(diào)性子宮出血和月經(jīng)過多 降低子宮子宮肌瘤及子宮腺肌癥的發(fā)生降低子宮子宮肌瘤及子宮腺肌癥的發(fā)生 防止子宮切除防止子宮切除 預防子宮內(nèi)膜增生預防子宮內(nèi)膜增生 改善子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀改善子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀 乳腺癌術后三苯氧胺治療中子宮內(nèi)膜的保護作用乳腺癌術后三苯氧胺治療中子宮內(nèi)膜的保護作用 LNG-IUS

7、LNG-IUS治療治療 功血及月經(jīng)過多的研究功血及月經(jīng)過多的研究 功血是指非全身、非生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血功血是指非全身、非生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血 月經(jīng)過多時至連續(xù)多個規(guī)則月經(jīng)周期的失血量（月經(jīng)過多時至連續(xù)多個規(guī)則月經(jīng)周期的失血量（menstrual blood loss,MBLmenstrual blood loss,MBL）過多）過多 治療方法有：口服止血藥、口服孕激素、口服避孕藥、放置治療方法有：口服止血藥、口服孕激素、口服避孕藥、放置LNG-IUSLNG-IUS、子宮內(nèi)膜切除及子宮切除、子宮內(nèi)膜切除及子宮切除LNG-IUSLNG-IUS和止血藥比和止血藥

8、比較較LNG-IUS氟比洛芬100mg bid 5d氨甲環(huán)酸1.5 tid 3d經(jīng)量減少（4個月時）81.6%20.7%44.4% LNG-IUSLNG-IUS和炔諾酮比和炔諾酮比較較2424對對經(jīng)量減少經(jīng)量減少經(jīng)血量經(jīng)血量退出退出續(xù)用率續(xù)用率炔諾酮炔諾酮 （5-26d5-26d） （15mg/d15mg/d）87%87%（95ml95ml）21ml21ml3 3例出血例出血問題，問題，2 2例副作用，例副作用，1 1例個人例個人原因原因22%22%LNG-IUSLNG-IUS94%94%（103ml103ml）6ml6ml1 1例取出例取出1 1例出血例出血問題問題77%77%Irvine

9、GA et al. Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598.Irvine GA et al. Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598. 不同藥物治療月經(jīng)過多不同藥物治療月經(jīng)過多 痛經(jīng)的年花費比較痛經(jīng)的年花費比較Radesic Sharma, AU & NZ J, Obst,Gyn,2004;44;241-245Radesic Sharma, AU & NZ J, Obst,Gyn,2004;44;241-245LNG-IUSLNG-IUS與內(nèi)膜切除術比與內(nèi)膜切除術比較較曼月樂曼月樂 LNG-IUS LNG-

10、IUS 只需放置入宮腔底部只需放置入宮腔底部 無需特殊的手術無需特殊的手術 同時達到避孕目的同時達到避孕目的 對腺肌癥有治療作用對腺肌癥有治療作用5 5年平均花費低年平均花費低保存生育能力保存生育能力可以取代子宮切除術可以取代子宮切除術內(nèi)膜切除術內(nèi)膜切除術手術存在并發(fā)癥手術存在并發(fā)癥手術需要內(nèi)窺鏡技術手術需要內(nèi)窺鏡技術 宮內(nèi)宮內(nèi)/ /宮外孕宮外孕 腺肌癥仍然是問題腺肌癥仍然是問題 5 5年花費高，有復發(fā)年花費高，有復發(fā)喪失生育能力喪失生育能力增加子宮切除術的可能增加子宮切除術的可能在療效相同的前提下在療效相同的前提下 藥物治療應當優(yōu)先于手術治療藥物治療應當優(yōu)先于手術治療子宮內(nèi)膜消融子宮內(nèi)膜消融

11、/ /切除切除術術l一項隨機試驗比較了一項隨機試驗比較了LNG-IUSLNG-IUS與熱球消融術（與熱球消融術（TBATBA）的療效的療效l兩種治療均可降低兩種治療均可降低MBLMBL，并改善，并改善QoLQoLl治療治療1212和和2424個月時，個月時， LNG-IUSLNG-IUS組組MBLMBL顯著低于顯著低于TBATBA組組l2424個月時，個月時，35%35%的的LNG-IUSLNG-IUS組婦女閉經(jīng)組婦女閉經(jīng)lLNG-IUSLNG-IUS的費用低于的費用低于子宮內(nèi)膜消融子宮內(nèi)膜消融/ /切除術切除術Busfield e al, BJOG 113;257-263,2006Busfi

12、eld e al, BJOG 113;257-263,2006LNG-IUSLNG-IUS或子宮切除術或子宮切除術治療月經(jīng)過多的費用（治療月經(jīng)過多的費用（5 5年）年）隨訪隨訪5 5年后，曼月樂年后，曼月樂組的全部醫(yī)療保健費用（直接組的全部醫(yī)療保健費用（直接+ +間接費用）比子宮切除術組低間接費用）比子宮切除術組低40%40%費用（費用（RMBRMB）LNG-IUSLNG-IUS治療治療 功血及月經(jīng)過多的優(yōu)缺點功血及月經(jīng)過多的優(yōu)缺點 優(yōu)點優(yōu)點 缺點缺點長期有效，長期有效，20%20%病人在病人在1 1年后閉經(jīng)年后閉經(jīng)放置初期可能有經(jīng)間點滴放置初期可能有經(jīng)間點滴出血，初期可能有閉經(jīng)出血，初期可能

13、有閉經(jīng)局部釋放孕激素，使用局部釋放孕激素，使用1 1年可使出血量下降年可使出血量下降70 70 90%90% 放置初始費用高放置初始費用高可使費用降低可使費用降低70-80%70-80%減少了子宮切除的比例減少了子宮切除的比例腹痛、腰酸腹痛、腰酸不影響將來的生育能力不影響將來的生育能力卵巢囊腫卵巢囊腫英格蘭國民健康保險制度調(diào)查因月經(jīng)過多進英格蘭國民健康保險制度調(diào)查因月經(jīng)過多進行子宮切除的例數(shù)（行子宮切除的例數(shù)（1989-20031989-2003）手術例數(shù)（單位：千）手術例數(shù)（單位：千）YEARYEARReid Mukri BMJ 330 938-9, 2005Reid Mukri BMJ 3

14、30 938-9, 2005NICENICE指南指南 20072007年年1 1月，英國國家健康和臨床質(zhì)量管理研究所（月，英國國家健康和臨床質(zhì)量管理研究所（National institute for National institute for Health and Clinical Excellence, NICE), Health and Clinical Excellence, NICE), 基于流行病學、生理學、研究和治基于流行病學、生理學、研究和治療方面的最新研究結果，并對證據(jù)進行評估，同時考慮了患者和醫(yī)療專業(yè)人員的觀點療方面的最新研究結果，并對證據(jù)進行評估，同時考慮了患者和醫(yī)療專

15、業(yè)人員的觀點和利益，出版了和利益，出版了月經(jīng)過多月經(jīng)過多診療指南，旨在幫助醫(yī)師和患者做出最有益的決策。診療指南，旨在幫助醫(yī)師和患者做出最有益的決策。NICENICE指南指南指南推薦意見：指南推薦意見：月經(jīng)過多應該被認為對婦女的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要月經(jīng)過多應該被認為對婦女的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響，任何干預措施應該力求改善月經(jīng)過多對的影響，任何干預措施應該力求改善月經(jīng)過多對生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響NICENICE指南對指南對ING-IUSING-IUS的介的介紹紹 LNG-IUSLNG-IUS是一種子宮內(nèi)的長效孕激素是一種子宮內(nèi)的長效孕激素是惟一已批準的使用是惟一已批準的使用5 5年的避孕

16、方法。年的避孕方法。 LNG-IUSLNG-IUS的效應是局部性的，激素性的，包括阻止子宮內(nèi)膜增生和宮頸粘液增厚，并在少數(shù)婦女抑制排卵。的效應是局部性的，激素性的，包括阻止子宮內(nèi)膜增生和宮頸粘液增厚，并在少數(shù)婦女抑制排卵。 必需由有資格的臨床醫(yī)生放入和取出。必需由有資格的臨床醫(yī)生放入和取出。 LNG-IUSLNG-IUS不僅被批準作為一種避孕器具，還被批準用于特發(fā)性月經(jīng)過多的治療，并作為不僅被批準作為一種避孕器具，還被批準用于特發(fā)性月經(jīng)過多的治療，并作為HRTHRT治療方案中的孕治療方案中的孕激素成分。激素成分。NICENICE指南指南- -藥物治療藥物治療如果該患者適宜藥物治療，且激素或非激

17、素治療均可接受，則應按下述順序選擇治療：如果該患者適宜藥物治療，且激素或非激素治療均可接受，則應按下述順序選擇治療：1.1.（LNG-IUSLNG-IUS）: :預期需要長期（至少預期需要長期（至少1212個月）使用個月）使用2.2.氨甲環(huán)酸或非甾體抗炎藥（氨甲環(huán)酸或非甾體抗炎藥（NSAIDSNSAIDS）或口服避孕藥（）或口服避孕藥（COCsCOCs）3.3.月經(jīng)周期第月經(jīng)周期第5-265-26天口服炔諾酮或注射長效孕激素天口服炔諾酮或注射長效孕激素 曼月樂曼月樂治療治療 子宮肌瘤的研究子宮肌瘤的研究觀念轉變觀念轉變以前以前 現(xiàn)在現(xiàn)在由于宮腔形態(tài)改變，子宮肌瘤常為放置由于宮腔形態(tài)改變，子宮肌

18、瘤常為放置 IUDIUD的的禁忌癥禁忌癥放置放置LNG-IUSLNG-IUS對子宮肌瘤有治療作用對子宮肌瘤有治療作用p可減少陰道出血量可減少陰道出血量p預防和糾正貧血預防和糾正貧血p減小肌瘤體積（？）減小肌瘤體積（？） 研究目的及方法（一）研究目的及方法（一） 研究目的研究目的 評價曼月樂評價曼月樂對子宮肌瘤大小、出血量、鐵蛋白及血紅蛋白含量的影響（隨訪對子宮肌瘤大小、出血量、鐵蛋白及血紅蛋白含量的影響（隨訪1212個月）個月） 試驗設計試驗設計l 6767人參與者人參與者l 自身前后對照研究自身前后對照研究l 放置放置3 3，6 6，1212個月后分別進行臨床和超聲檢測個月后分別進行臨床和超

19、聲檢測 Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-82003

20、; 79(5);1194-8 患者年齡患者年齡20-4520-45歲歲 子宮大小子宮大小1212周妊娠周妊娠 肌瘤的直徑至少肌瘤的直徑至少2.5cm2.5cm，或者有多個肌瘤存在時至少一個肌瘤的直徑，或者有多個肌瘤存在時至少一個肌瘤的直徑1.5cm1.5cmGrigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to

21、 uterine leiomyomas Fertil Steril system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-82003; 79(5);1194-8研究目的及方法（二）研究目的及方法（二）結果（一）結果（一）出血量變出血量變化化9797323222221616PBACs ScorePBACs ScoreP P0.0010.001P P0.0010.001P P0.0010.001Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel

22、-releasing intrauterine Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-82003; 79(5);1194-8結果（二）結果（二）肌瘤以及子宮體積變化肌瘤以及子宮體積變化Base

23、line Baseline (n=67)(n=67)3 months3 months(n=56)(n=56)6 months6 months(n=56)(n=56)12 months12 months(n=61)(n=61)Uterine Uterine Volume(ml)Volume(ml)13813872721311316868P0.01P0.0112512558P58P0.010.011221227373P0.01P0.01Total Total leiomyoma leiomyoma volume(ml)volume(ml)30302929272734 34 p=0.10p=0.10

24、19192121P0.001P0.00119192121P0.001P0.001Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine Grigorieva V, et al, Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril system to treat bleeding related to uterine leiomyomas

25、Fertil Steril 2003; 79(5);1194-82003; 79(5);1194-8曼月樂曼月樂治療子宮肌瘤相治療子宮肌瘤相關出血的臨床研究關出血的臨床研究小結小結放置曼月樂放置曼月樂一年后一年后p 85%85%的患者月經(jīng)過多的問題得到了解決的患者月經(jīng)過多的問題得到了解決p 85%-85%-鐵蛋白水平恢復至正常鐵蛋白水平恢復至正常p 95%-95%-血紅蛋白水平恢復至正常血紅蛋白水平恢復至正常隨訪的一年中隨訪的一年中p 沒有懷孕的報告沒有懷孕的報告p 沒有與曼月樂沒有與曼月樂相關的嚴重不良事件發(fā)生相關的嚴重不良事件發(fā)生Grigorieva V, et al, Use of a

26、levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas Fertil Steril 2003; 79(5);1194-8NICENICE指南指南LNG-IUSLNG-IUS治療子宮肌瘤相關月經(jīng)過多的建議治療子宮肌瘤相關月經(jīng)過多的建議l 當子宮平滑肌瘤直徑小于當子宮平滑肌瘤直徑小于3cm3cm，沒有引起腔畸變時，應當考慮藥物治療。，沒有引起腔畸變時，應當考慮藥物治療。 l 如果病史和檢查表明藥物治療是恰當?shù)?，并且激素或非激素治療都可接受，如如果病史和檢查表明藥物治療是

27、恰當?shù)?，并且激素或非激素治療都可接受，如果期望長期使用的話，應首先考慮應用果期望長期使用的話，應首先考慮應用LNG-IUSLNG-IUS治療治療AAl 使用使用LNG-IUSLNG-IUS的婦女應當考慮到出血方式的預期變化，尤其在月經(jīng)周的前幾天內(nèi)，的婦女應當考慮到出血方式的預期變化，尤其在月經(jīng)周的前幾天內(nèi)，并且可能持續(xù)并且可能持續(xù)6 6個月以上。因此她們應當考慮堅持至少個月以上。因此她們應當考慮堅持至少6 6個周期以觀察治療的效個周期以觀察治療的效果。果。 LNG-IUSLNG-IUS治療治療 子宮腺肌病的研究子宮腺肌病的研究曼月樂曼月樂對子宮腺肌病對子宮腺肌病 的治療作用的治療作用國外研究國

28、外研究 Bragheto Bragheto 等為等為2929位位24-4624-46歲經(jīng)歲經(jīng)MRIMRI診診斷為子宮腺肌癥的患者放置了斷為子宮腺肌癥的患者放置了LNG-LNG-IUSIUS，這些患者均有月經(jīng)過多和痛經(jīng)，這些患者均有月經(jīng)過多和痛經(jīng)的癥狀。隨訪的癥狀。隨訪6 6個月后，結果顯示：個月后，結果顯示：Bragheto AM, et al Contraception 2007Bragheto AM, et al Contraception 2007曼月樂曼月樂對子宮腺肌癥對子宮腺肌癥 月經(jīng)的影響月經(jīng)的影響國外國外研究研究月經(jīng)模式的改變隨訪時間 閉經(jīng) 月經(jīng)過少 點滴出血 規(guī)則月經(jīng)3個月 1

29、 4 19 56個月 8 9 10 2Bragheto AM, et al Contraception 2007曼月樂曼月樂對子宮腺肌病對子宮腺肌病 疼痛的影響疼痛的影響國外國外研究研究 VAS評分評分Bragheto AM, et al Contraception 2007疼痛明顯緩解疼痛明顯緩解曼月樂曼月樂對子宮腺肌病對子宮腺肌病 的治療作用的治療作用國內(nèi)研國內(nèi)研究究何淑明等為何淑明等為4242例診斷為子宮腺肌癥的患者宮內(nèi)例診斷為子宮腺肌癥的患者宮內(nèi)放置放置ING-IUSING-IUS，隨訪，隨訪2222個月。結果顯示：個月。結果顯示：u月經(jīng)血量顯著減少月經(jīng)血量顯著減少占使用前占使用前月經(jīng)

30、量的月經(jīng)量的百分率百分率（% %）P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001P0.0011001004343272716169 9何淑明等何淑明等 中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志 20052005曼月樂曼月樂對子宮腺肌病對子宮腺肌病 的治療作用的治療作用國內(nèi)研國內(nèi)研究究 子宮體積明顯縮小子宮體積明顯縮小子宮體積子宮體積（mlml）(P0.05)(P 對子宮腺肌癥的治療作用對子宮腺肌癥的治療作用 緩解痛經(jīng)的作用緩解痛經(jīng)的作用 HRT HRT中子宮內(nèi)膜保護作用中子宮內(nèi)膜保護作用 乳腺癌術后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護作用乳腺癌術后三苯氧胺治療的內(nèi)膜保護作用 對子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的影

31、響對子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的影響討論的目的：討論的目的： LNS-IUSLNS-IUS作用的基本原理作用的基本原理 LNS-IUSLNS-IUS臨床的應用（六個疾病）臨床的應用（六個疾?。?LNS-IUSLNS-IUS放置的注意事項放置的注意事項曼月樂曼月樂的應用適應證的應用適應證 治療功能失調(diào)性子宮出血和月經(jīng)過多治療功能失調(diào)性子宮出血和月經(jīng)過多 降低子宮子宮肌瘤及子宮腺肌癥的發(fā)生降低子宮子宮肌瘤及子宮腺肌癥的發(fā)生 防止子宮切除防止子宮切除 預防子宮內(nèi)膜增生預防子宮內(nèi)膜增生 改善子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀改善子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀 乳腺癌術后三苯氧胺治療中子宮內(nèi)膜的保護作用乳腺癌術后三苯氧胺治療中子宮內(nèi)膜的保護作用 患者年齡患者年齡20-4520-45歲歲 子宮大小子宮大小1212周妊娠周妊