NCCN非小細(xì)胞肺癌指引2020V1

1、2020.V1版NCCN非小細(xì)胞肺癌1、肺癌預(yù)防和篩查(PRV-1)2、臨床表現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(DIAG-1)3、初步評(píng)估與臨床分級(jí)(NSCL-1)4、評(píng)估和治療：IA 期(T1abc，N0)(NSCL-2)IB 期(外周 T2a，N0)，I 期(中央 T1abc-T2a，N0)，II 期(T1abc-2AB，N1； T2b，N0)，IIB 期(T3, N0)，IIIA 階段(T3，N1)(NSCL-3)。IIB 期(T3 入侵，N0)和 IIIA 階段(T4 擴(kuò)展，N0-1； T3, N1； T4, N0-1)(NSCL-5) OA 期(T1-2, N2)； IIIB 期(T3, N2)；孤立性

2、肺結(jié)節(jié)(IlB, IIIA, IV 期)(NSCL-8) 多原發(fā)灶肺癌(N0-1)(NSCL-11) IIIB 期(T1-2, N3)； IIIC (T3, N3)(NSCL-12) IIIB 期(T4, N2)； IIIC (T4, N3)；第 IVA, M1A：胸膜或心包積液(NSCL-13) IVA 期，M1B(NSCL-14)5、根治性治療完成后的監(jiān)測(cè)(NSCL-16)6、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療(NSCL-17)7、晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的系統(tǒng)治療(NSCL-18)8、病理檢查原則(NSCL-A)9、手術(shù)治療原則(NSCL-B)10、放射治療原則(NSCL-C)11、新輔助治療和輔助治療的化療方案

3、(NSCL-D)12、放療聯(lián)合化療方案(NSCL-E)13、癌癥生存護(hù)理(NSCL-F)14、分子學(xué)檢測(cè)和生物標(biāo)記物分析原理(NSCL-G)15、識(shí)別轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的新治療的新興生物標(biāo)志物(NSCL-H)16、針對(duì)晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的靶向治療(NSCL-I)17、晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的全身治療(NSCL-J)18、分期(ST-1)“非小細(xì)胞肺癌指南”第2020.1版對(duì)比2019.7版更新內(nèi)容：總則：優(yōu)先分層適用于整個(gè)指導(dǎo)方針。DIAG-2：腳注j：舊版：PET/CT檢查后懷疑肺癌的患者需要在任何非手術(shù)治療前進(jìn)行組織學(xué)確診。當(dāng)不能進(jìn) 行活檢時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行包括放射腫瘤科、手術(shù)和介入科的多學(xué)科評(píng)估。新

4、版：患者在接受任何非手術(shù)治療前，需要先進(jìn)行肺癌的組織學(xué)確診。建議行多學(xué)科評(píng)估(至 少包括介入放射科、胸外科和介入肺科)，以選擇最安全和最有效的方法，或就活檢風(fēng)險(xiǎn) 太大或難度較大的患者是否可以沒有組織確診的情況下進(jìn)行治療達(dá)成共識(shí)。NSCL-1：最后補(bǔ)充：有關(guān)幫助老年人進(jìn)行最佳評(píng)估和管理的工具，請(qǐng)參閱“老年成人腫瘤學(xué)NCCN指 南。NSCL-2：腳注M修改：對(duì)于一些選擇性的全身狀況無法耐受手術(shù)的縱膈淋巴結(jié)陰性患者，介入放射 消融治療，影像學(xué)引導(dǎo)下的熱消融是一種選擇。NSCL-3：醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)患者；N0：考慮輔助化療從2B類推薦變?yōu)?A類推薦。腳注t：不推薦德瓦魯單抗用于根治性手術(shù)切除后的患者。N

5、SCL-7：對(duì)于胸壁、近端氣道或縱隔（T3侵犯，N0-1；可切除的T4外侵，N0-1）和回IA期（T4, N0-1）患 者，如果選擇接受同步放化療或化療后再行手術(shù)，在手術(shù)前應(yīng)再次行手術(shù)評(píng)估（包括胸部 CT±PET/CT）。NSCL-9：對(duì)于T1-2, T3（侵犯除外），N2淋巴結(jié)陽性，M0的患者，誘導(dǎo)化療土放療后無明顯進(jìn)展：行 手術(shù)土放療土化療。NSCL-11：（根治性局部治療手段中的）“消融”改為影像引導(dǎo)下的熱消融。NSCL-16：監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后，新增行PET/CT和腦MRI檢查。NSCL-18：檢測(cè)結(jié)果：做了如下修改：表達(dá) PD-L1>1%和 EGFR、ALK、ROS1、B

6、raf、陰性或未知EGFR、ALK、ROS1、Braf 陰性或未知，PD-L1<1%或未知NSCL-19：添加腳注qq：如果系統(tǒng)治療方案中包含免疫檢查點(diǎn)抑制劑，醫(yī)生應(yīng)了解此類藥物的半衰期 較長，以及當(dāng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑與奧西替尼聯(lián)用時(shí)應(yīng)報(bào)告所發(fā)生的不良事件的數(shù)據(jù)。NSCL-20：新增腳注ss：（對(duì)于有癥狀的多發(fā)病灶）考慮在進(jìn)展的時(shí)候做活檢，以排除小細(xì)胞肺癌的轉(zhuǎn) 變。（亦適用于NSCL-21）NSCL-21：（對(duì)于有癥狀的多發(fā)病灶）腳注WW修改：對(duì)于進(jìn)行性軟腦膜病，考慮給奧西替尼（無論 T790M狀態(tài)如何）或脈沖式厄洛替尼。在Bloom研究中，奧西替尼的使用劑量為160 mg。NSCL-25

7、：（對(duì)于一線治療后進(jìn)展）新增腳注DDD：瑾防一些亞群患者在停用TKI抑制劑后出現(xiàn)復(fù)燃現(xiàn) 象。如果發(fā)生復(fù)燃，重新啟用TKI抑制劑。NSCL-28 和 NSCL-29：鱗癌一線治療中；刪除了順伯+（紫杉醇或白蛋白結(jié)合紫杉醇）+帕博麗珠單抗。對(duì)于一線治療后緩解或穩(wěn)定患者，刪除了密切觀察的選項(xiàng)，建議都繼續(xù)維持治療。對(duì)于腺癌、 大細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌NOS患者，繼續(xù)維持治療中阿特珠單抗和/或貝伐單抗作了修改？ NSCL-30：（對(duì)于治療后緩解或穩(wěn)定的患者，就治療周期數(shù)）新增腳注ooo： 一般情況下，在維持治療 前給予4個(gè)周期的初始系統(tǒng)治療（即，和卡伯或順伯）。然而，如果患者對(duì)治療的耐受性良 好，可考慮繼

8、續(xù)治療至6個(gè)周期。（同樣適用于NSCL-31）腳注PPP修改：如果在接受PD-1/PD-L1抑制劑治療中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，不常規(guī)推薦換另一個(gè)PD-1/PD-L1抑制劑。（同樣適用于NSCL-31）維持治療：刪除了密切觀察的選項(xiàng)，建議都繼續(xù)維持治療。（同樣適用于NSCL-31）阿特珠單抗和/或貝伐單抗NSCL-E：（與放療聯(lián)合的化療方案）刪除以下方案：順伯100mg/m2第1、29天；長春堿5mg/m2/ x5周；同步胸部放療 新增腳注§:如果使用，如果患者未同時(shí)接受全劑量化療，則不建議增加2個(gè)化療周期。 添加腳注?：如果使用德瓦魯單抗，患者未在放療同時(shí)接受同步的足劑量化療，則不建議再 進(jìn)

9、行額外的2個(gè)化療周期化療。NSCL-G 1 of 5:檢測(cè)方法的注意事項(xiàng)中，新增次級(jí)項(xiàng)目2建議在可行的情況下，通過基于廣泛組合的方法進(jìn)行測(cè)試，最典型的方法是使用下一代測(cè)序 （NGS）。對(duì)于在廣泛組合的檢測(cè)中未發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)癌基因的患者（尤其是從不吸煙的患者），考慮 基于RNA的NGS檢測(cè)（如果尚未執(zhí)行），以最大限度地檢測(cè)融合事件。NSCL-G 2 of 5:（ALK 章節(jié)）ALK；次級(jí)項(xiàng)目4；修改句子：FDA批準(zhǔn)的IHC（ ALKD5F3CDX試驗(yàn)）可用作獨(dú)立檢測(cè)，不需 要FISH確認(rèn)，盡管鼓勵(lì)使用二次方法確認(rèn)。許多NGS方法可以檢測(cè)ALK融合。在某些情況 下使用實(shí)時(shí)定量PCR法檢測(cè)，盡管它們不可能

10、檢測(cè)與新的伴侶融合。NSCL-G 3 of 5:ROS1；修訂測(cè)試方法部分許多NGS方法可以檢測(cè)ROS1融合，盡管基于DNA的NGS可能檢測(cè)不足ROS1融合。 實(shí)時(shí)定量PCR法在一些檢測(cè)中被使用，盡管它們不太可能檢測(cè)到與新的伴侶融合（這可能導(dǎo) 致ROS1融合檢測(cè)不足）。Kras，次級(jí)項(xiàng)目4被修改由于重疊目標(biāo)改變的可能性較低，在kras中存在已知的激活突變可能會(huì)識(shí)別出不太可能從 進(jìn)一步的分子測(cè)試中獲益的病人。新增章節(jié)：NTRK （神經(jīng)營養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶）基因融合NTRK 1/2/3是酪氨酸激酶受體，在NSCLC和其他腫瘤類型中很少重排，重排將導(dǎo)致信號(hào) 傳導(dǎo)失調(diào)。已經(jīng)確定了許多融合伴侶。迄今為

11、止，除了沒有其他驅(qū)動(dòng)改變外，未發(fā)現(xiàn)與這些融合相關(guān)的特定臨床病理特征。檢測(cè)方法：多種方法可用于檢測(cè)NTRK基因融合，包括：FISH、IHC、PCR和NGS；可能 出現(xiàn)假陰性。IHC方法因在一些組織中存在基線表達(dá)式而變得復(fù)雜。FISH檢測(cè)可能需要至 少3套探針來進(jìn)行全面分析。NGS測(cè)試可以檢測(cè)到廣泛的變化?；贒NA的NGS可能檢 測(cè)不到NTRK 1和NTRK 3融合。NSCL-G 4 of 5:pd-L1；次及項(xiàng)目2條目2修改：IHC的判讀通常關(guān)注表達(dá)任何水平膜染色的腫瘤細(xì)胞比例，因此是一個(gè)線性變 量，在其它一些腫瘤類型中評(píng)分系統(tǒng)可能不同。條目3修改：FDA批準(zhǔn)的適合接受帕博麗珠單抗一線治療的I

12、HC染色腫瘤細(xì)胞比例PD-L1 三1%,適合接受帕博麗珠單抗二線治療的PD-L1臨界值為1%。？ FDA批準(zhǔn)的PD-L1 伴隨診斷方法可指導(dǎo)帕博麗珠單抗用于治療NSCLC患者，時(shí)基于腫瘤比例評(píng)分（TPS）。 TPS是在任何強(qiáng)度下顯示部分或全部膜染色的活的腫瘤細(xì)胞的百分比。新增第5項(xiàng)：雖然pd-L1在驅(qū)動(dòng)基因陽性的患者中升高，但針對(duì)致癌驅(qū)動(dòng)突變者靶向治療 應(yīng)優(yōu)先于免疫檢查治療。NSCL-G 5 of 5:內(nèi)容刪除：IHC在非小細(xì)胞肺癌的生物標(biāo)記：ALK融合：IHC檢測(cè)ALK可以作為進(jìn)一步ALK測(cè)試的篩選方式，也可以作為一種獨(dú)立的檢測(cè) 來確定ALK-TKI治療的資格。一種FDA批準(zhǔn)的IHC檢測(cè)AL

13、K是可行的。ROS 1融合：IHC檢測(cè)ROS 1的只應(yīng)作為進(jìn)一步ROS 1檢測(cè)的篩選方法，因?yàn)殛栃越Y(jié)果的特 異性較低。不應(yīng)使用IHC檢測(cè)ROS 1陽性來選擇患者的TKI治療，除非進(jìn)行額外的驗(yàn)證性試 驗(yàn)。目前，沒有FDA批準(zhǔn)的IHC來檢測(cè)ROS1。BRAF p.V600E突變：一種針對(duì)pV600E突變的抗體是可行的。一些研究已經(jīng)測(cè)試了這種抗體 在非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用；然而，這種抗體的優(yōu)化可能是腫瘤特異性的，在使用這種方法時(shí) 應(yīng)該小心。血漿無細(xì)胞/循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)：第一條目被修訂：不應(yīng)使用無細(xì)胞/循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)代替組織診斷，組織學(xué)組織診斷。NSCL-J 1 of 4：維持治療；條目新增：如果

14、患者一線接受免疫治療，則應(yīng)該接受2年的維持治療。如果患者二線接受免疫治療，則應(yīng)該接受維持治療直至疾病進(jìn)展。NSCL-J 3 of 4：刪除以下方案：帕博麗珠單抗/順伯/紫杉醇帕博麗珠單抗/順伯/白蛋白結(jié)合型紫杉醇肺癌的預(yù)防和篩查（PREV-1）1、肺癌是一種獨(dú)特的疾病，主要的致病物質(zhì)是某個(gè)行業(yè)生產(chǎn)和推銷的成癮 性產(chǎn)品。大約有85%-90%的肺癌是由于主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸煙（二手煙）所致。 降低肺癌的死亡率需要制定有效的公共衛(wèi)生政策來防止吸煙的開始、需要 美國食品和藥品管理局（FDA）監(jiān)管煙草產(chǎn)品以及需要采取其它控?zé)煷胧?2、長期吸煙與第二原發(fā)癌、治療并發(fā)癥、藥物相互作用、其它吸煙相關(guān)疾 病、生活

15、質(zhì)量降低和生存期縮短相關(guān)。3、根據(jù)美國公共衛(wèi)生部部長的報(bào)告，主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙都可以導(dǎo)致肺癌。 有證據(jù)表明，與吸煙者生活在一起從而吸二手煙的人群罹患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)上 升 20%-30%。每個(gè)公民都應(yīng)被告知吸煙和暴露于煙霧環(huán)境可對(duì)健康產(chǎn)生危害、導(dǎo)致成癮 并可威脅生命，政府需要采取恰當(dāng)?shù)摹⒂行У拇胧┤缌⒎?、行政、管理?其他手段以保護(hù)所有的公民免受煙草的危害。4、肺癌致癌物的輸送系統(tǒng)中還含有高度成癮性物質(zhì)尼古丁，這使問題進(jìn)一步復(fù)雜化。降低肺癌死亡率需要廣泛貫徹衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AHRQ）指南，以發(fā)現(xiàn)、勸告和治療尼古丁成癮患者。5、當(dāng)前吸煙或有吸煙史的人發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高；對(duì)于這些患者，尚 無

16、可用的化學(xué)預(yù)防藥物。如條件允許，應(yīng)該鼓勵(lì)這些人參加化學(xué)預(yù)防試驗(yàn)。6、建議對(duì)一些選擇性的高危吸煙者和有吸煙史者采用低劑量CT（LDCT）進(jìn)行肺癌篩查（見NCCN肺癌篩查指南）。7、參見NCCN戒煙指南。臨床表現(xiàn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（DIAG-1 ）臨床表現(xiàn)鳳啰坪咕名節(jié)前押估 戒加慎7忠君囚京、年的 吸地史，際祥鼎性腫嫡史耒克史-職業(yè)球更其它:肺部疾?。愿剿餍苑尾TD, 肝纖蚯化）顯嘉于傳象性信原諄 （如直的感染，絡(luò)犢 癡璋區(qū)1成存在槽染的血統(tǒng)國索或提手感 型的病型（例如：要短和育.誤聯(lián).招她 性呼啜演中狀）范鼠患重室內(nèi)盤0 d，肺結(jié)節(jié)的大小、博狀朝害度/相關(guān)的防實(shí)盾異常例如他痕或可性改受），叫1事部

17、中的靴股書.作曲地夕距沽住高電人鴕接受抵制包c(diǎn)i探查肺癌期間發(fā)現(xiàn)菱£也旭即隹舞性指壬無痛戕的肺結(jié)不實(shí)性外節(jié)見附而 sia£-g亞實(shí)性站中見隨訪 （prAG-a）歸指南解-第腳注：a.通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括胸外科醫(yī)生、胸部放射科醫(yī)生和肺科醫(yī)生）評(píng)估 來共同決策癌癥診斷的可能以及最佳診斷或隨訪策略。b.可用高風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器對(duì)患者個(gè)體和放射影像學(xué)因素的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，但不 能代替在肺癌診斷有豐富經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科診斷團(tuán)隊(duì)的評(píng)估。c.參見診斷評(píng)估原則（DIAG-A,1/3）。d.最重要的放射影像學(xué)因素是與先前的影像檢查對(duì)比發(fā)生改變還是穩(wěn)定。實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨訪（DIAG-2） g.非實(shí)性（磨玻璃樣）

18、結(jié)節(jié)可能需要較長的隨訪以排除惰性腺癌。發(fā)現(xiàn)d.最重要的放射影像學(xué)因素是與先前的影像檢查對(duì)比發(fā)生改變還是穩(wěn)定。e.低風(fēng)險(xiǎn)二少量或無吸煙史或其它已知的危險(xiǎn)因素。f.高風(fēng)險(xiǎn)二吸煙史或其它已知的危險(xiǎn)因素。已知的危險(xiǎn)因素包括一級(jí)親屬中 有肺癌的病史、暴露于石棉、氡或鈾。h.改編自Fleischner指南：Fleischner指南不指導(dǎo)是否需要對(duì)比劑或 LDCT 是否合適。首選LDCT，除非有為了更好的診斷分辨率而進(jìn)行對(duì)比劑增強(qiáng)的 理由。i.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。PET陽性結(jié)果定義為肺 部結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）大于基線縱隔血池。PET掃描陽性結(jié)果可以是 感染或炎癥所致，包括無

19、肺癌的局部感染和肺癌合并相關(guān)的（如阻塞性） 感染、以及與肺癌相關(guān)的炎癥（如淋巴結(jié)、肺實(shí)質(zhì)、胸膜）。小結(jié)節(jié)、低 細(xì)胞密度（非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或毛玻璃樣征GGO或腫瘤的FDG親合力低（如原位 腺癌以前稱為支氣管肺泡腺癌、類癌）可導(dǎo)致PET掃描結(jié)果呈假陰性。 j.患者在接受任何非手術(shù)治療之前，需要先進(jìn)行肺癌的組織學(xué)確診。建議 進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以確 定最安全和最有效的方法，或者就活檢風(fēng)險(xiǎn)太大或難度太大的患者是否無 需進(jìn)行組織學(xué)確診就可以進(jìn)行治療達(dá)成共識(shí)。發(fā)現(xiàn)隨訪海郎rr驟然 電現(xiàn)亞塞任 肺站拈亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的隨訪（DIAG-3）不衙要常理融講在6-12個(gè)JI臼如育CT

20、峰茅墓忤成分尤增文 .或改變.撼后零E年更直一次CT直至5隼不需要常現(xiàn)師訪 仕3-6個(gè)月時(shí)更杳匚T確定實(shí)性成分無增大 .偵波變，精后悔年克老詼仃,直至5年 ".如果實(shí)性成分占6 E 港虛行PKT/CT1，'或暗檢 在？ 6個(gè)月時(shí)近黃CT，如攆和京.考由在2年和4年后直杳CT 在3-6個(gè)月時(shí)把英CT 二瘧閏照N卜后續(xù)營理是于累疑飄舞杵的結(jié)節(jié)腳注：c.參見診斷評(píng)估原則（DIAG-A,1/3）。d.最重要的放射影像學(xué)因素是與先前的影像檢查對(duì)比發(fā)生改變還是穩(wěn)定。g.非實(shí)性（磨玻璃樣）結(jié)節(jié)可能需要較長的隨訪以排除惰性腺癌。h.改編自Fleischner指南：Fleischner指南不指

21、導(dǎo)是否需要對(duì)比劑或 LDCT 是否合適。首選LDCT，除非有為了更好的診斷分辨率而進(jìn)行對(duì)比劑增強(qiáng)的 理由。i.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。PET陽性結(jié)果定義為肺 部結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）大于基線縱隔血池。PET掃描陽性結(jié)果可以是 感染或炎癥所致，包括無肺癌的局部感染和肺癌合并相關(guān)的（如阻塞性） 感染、以及與肺癌相關(guān)的炎癥（如淋巴結(jié)、肺實(shí)質(zhì)、胸膜）。小結(jié)節(jié)、低 細(xì)胞密度（非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或毛玻璃樣征GGO或腫瘤的FDG親合力低（如原位 腺癌以前稱為支氣管肺泡腺癌、類癌）可導(dǎo)致PET掃描結(jié)果呈假陰性。 j.患者在接受任何非手術(shù)治療之前，需要先進(jìn)行肺癌的組織學(xué)確診。建議 進(jìn)行多學(xué)科

22、評(píng)估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以確定最安全和最有效的方法，或者就活檢風(fēng)險(xiǎn)太大或難度太大的患者是否無 需進(jìn)行組織學(xué)確診就可以進(jìn)行治療達(dá)成共識(shí)。診斷評(píng)估原則（DIAG-A）1 of 31、臨床上高度懷疑為I期或II期肺癌的患者（基于風(fēng)險(xiǎn)因素和影像學(xué)表 現(xiàn)），手術(shù)前不需要進(jìn)行活檢。 活檢增加時(shí)間、費(fèi)用和操作風(fēng)險(xiǎn)，并且可能不是制定治療決策所需要的。 如果強(qiáng)烈懷疑不是肺癌并可用芯針活檢或細(xì)針穿刺活檢（FNA）活檢來確診，術(shù)前活檢可能就是合適的。 如果術(shù)中診斷看來很困難或風(fēng)險(xiǎn)很高，進(jìn)行術(shù)前活檢可能就是合適的。 如果在術(shù)前未獲得組織學(xué)診斷，在肺葉切除、雙肺葉切除或全肺切除前 就有必要行術(shù)

23、中診斷（如楔形切除或針吸活檢）。2、支氣管鏡檢查應(yīng)該最好在計(jì)劃好的外科切除手術(shù)中進(jìn)行，而不是單獨(dú)操 作。 支氣管鏡檢查應(yīng)該在外科手術(shù)前進(jìn)行（見NSCL-2）。 手術(shù)前單獨(dú)的支氣管鏡檢查對(duì)治療決策來說可能是不需要的，而且增加 時(shí)間、費(fèi)用和操作風(fēng)險(xiǎn)。 如果是中央型肺癌，需要對(duì)活檢、手術(shù)計(jì)劃（如潛在袖狀切除）或術(shù)前氣 道準(zhǔn)備（如挖除梗阻的病灶）進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，術(shù)前氣管鏡檢查可能是合適 的。3、對(duì)于多數(shù)臨床l期或II期肺癌，建議手術(shù)前行侵入性縱隔分期（見NSCL-2） o 應(yīng)首選在計(jì)劃性手術(shù)前的起始步驟就對(duì)患者進(jìn)行侵入性縱隔分期縱隔鏡檢查（在同一麻醉操作中），而不是作為一個(gè)單獨(dú)的操作。對(duì)于行 EBUS/

24、EUS分期的患者，如果無法行現(xiàn)場(chǎng)的快速細(xì)胞讀片，這就可能需要縱 隔鏡檢查作為一個(gè)獨(dú)立的操作來評(píng)估。 單獨(dú)的分期操作增加時(shí)間、費(fèi)用、治療協(xié)調(diào)、不便和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于臨床分期中高度懷疑淋巴結(jié)為 N2或N3或無法獲得術(shù)中細(xì)胞學(xué)或冰 凍切片時(shí)，需要行術(shù)前侵入性縱隔分期。4、對(duì)于懷疑非小細(xì)胞肺癌的患者，可通過多種技術(shù)獲得組織學(xué)診斷。 應(yīng)常規(guī)使用的診斷工具包括：嬤細(xì)胞學(xué)檢查 支氣管鏡檢查并活檢以及經(jīng)氣管針吸活檢（TBNA） 影像引導(dǎo)經(jīng)胸空心針穿刺活檢（首選）或細(xì)針穿剌活檢 胸腔穿刺術(shù) 縱隔鏡她視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）和開放手術(shù)活檢為活檢提供重要附加策略的診斷性工具包括：氣管腔內(nèi)超聲（EBUS）引導(dǎo)活檢

25、蝴聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)活檢得航支氣管鏡診斷評(píng)估原則（DIAG-A） 2 OF 31、針對(duì)患者個(gè)體的首選診斷策略應(yīng)根據(jù)腫瘤大小及位置、是否存在縱隔轉(zhuǎn) 移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者特征（如肺的病理改變和 /或其他重大并發(fā)癥）以及當(dāng) 地的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能而定。選擇最優(yōu)診斷步驟應(yīng)考慮的因素包括： 預(yù)期的診斷率（靈敏度） 診斷的準(zhǔn)確率，包括特異性以及應(yīng)特別注意陰性診斷檢查結(jié)果的可信度（即真陰性） 組織標(biāo)本的大小是否足夠用于診斷和分子檢測(cè)喉作的侵入性和風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估的效率一操作的入路和時(shí)序一同步分期是有益的，因?yàn)樗梢员苊忸~外的活檢或手術(shù)。 活檢最好 取指示最高病理分期的組織（即活檢可疑的轉(zhuǎn)移灶或縱隔淋巴結(jié)，而不是 肺部

26、病灶）。因而，在臨床高度懷疑侵襲性、晚期腫瘤的情況下，通常最 好在選擇診斷性活檢部位前做PET影像檢查。現(xiàn)有的技術(shù)條件和專業(yè)技能 從 PET影像了解的目標(biāo)活檢部位的腫瘤活性。疑似I-III期肺癌的最佳診斷步驟，應(yīng)該由在胸部腫瘤方面有大量實(shí)踐 經(jīng)驗(yàn)的胸部放射學(xué)家、介入放射學(xué)家和專業(yè)認(rèn)證的胸外科醫(yī)生來作決策。 多學(xué)科評(píng)估還應(yīng)包括一名有先進(jìn)支氣管鏡診斷技術(shù)專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的肺科醫(yī)生或 胸外科醫(yī)生。診斷評(píng)估原則（DIAG-A）3 OF 3首次診斷性活檢首選創(chuàng)傷最小且收益最高的檢查。仲央型腫塊和可疑氣管內(nèi)受侵的患者應(yīng)該行氣管鏡檢查。的卜周（外1/3）結(jié)節(jié)的患者可能從導(dǎo)航氣管鏡、放射超聲內(nèi)鏡（radial EBU

27、S）或經(jīng)胸針吸活檢（TTNA）獲益。阿疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)該行支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下（EBUS）、食管 超聲引導(dǎo)下（EUS）、導(dǎo)航支氣管鏡下或縱隔鏡下活檢。如果需要，EBUS可提供2R/2L區(qū)、4R/4區(qū)、7區(qū)、10R/10L區(qū)和其 它肺門淋巴結(jié)活檢的入路。一對(duì)于臨床上（PET和/或CT）縱隔惡性腫瘤陽性，而支氣管內(nèi)超聲 引導(dǎo)下經(jīng)支氣管壁針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA ）陰性的患者，應(yīng)在手術(shù)切除前 接著行縱隔鏡檢查。如果臨床上懷疑5區(qū)、7區(qū)、8區(qū)和9區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食管超聲引 導(dǎo)下活檢可額外提供這些淋巴結(jié)區(qū)活檢的入路。如果臨床上懷疑前縱隔淋巴結(jié)（5區(qū)和6區(qū)）轉(zhuǎn)移，TTNA和前縱隔 切開術(shù)（即Cha

28、mberlain術(shù)式）可額外提供這些淋巴結(jié)區(qū)活檢的入路。如 果由于靠近主動(dòng)脈而無法行經(jīng)胸壁針吸活檢 （TTNA）,在電視胸腔鏡（VATS） 下活檢也是一種選擇。EUS也可以為左側(cè)腎上腺活檢提供可靠的入路。伴有癌性胸腔積液的肺癌患者應(yīng)該行胸腔穿刺術(shù)和細(xì)胞學(xué)檢查。初次 細(xì)胞學(xué)結(jié)果陰性不能排除胸膜受侵。在進(jìn)行以根治為目標(biāo)的治療前應(yīng)該考 慮再行胸腔穿刺和/或胸腔鏡評(píng)估胸膜情況。源似存在孤立轉(zhuǎn)移灶的患者，如果可行，應(yīng)該行該部位的組織學(xué)確診。頌似存在轉(zhuǎn)移的患者，如果可行，應(yīng)該對(duì)轉(zhuǎn)移灶的其中一個(gè)部位進(jìn)行 組織學(xué)確診。阿能存在多個(gè)部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者一一基于臨床上高度懷疑一一如果 這些轉(zhuǎn)移灶的活檢存在技術(shù)上困難

29、或存在很大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)行肺原發(fā)灶或縱隔 淋巴結(jié)活檢。149CLC *I-詢理學(xué)槐百'/瘋y淮怵格帶書l包括歲金爬泰-沛里俄耗）11/碑部mI購即訂不放喈先掃>包好腎I D） /辛:電新肥讓曲工、（D小桃 7：化校if或加建母、沖導(dǎo)*新切潦打 使用3A推第：I曲 h1 （Ask 1 評(píng) W iftdvi oc I . 評(píng)估心己幻.課 lAssiatir 宏第AVanpelhttp: /mnr. niir口.111n匚.c Hz:：: : : I I 1、治姑息的療亡CV.帆5姑息?？谥赣?美于fjJtt于外g華m行譯打情、 化清砧8震厚的工具，力哆兄 （Kuo；x4JL>Jfin

30、tiii ：-/ 監(jiān)齦抄斯、>IA期.周國舉"tTlHlid NP)/ 1H“周圖星172a,明力 , T惻.中電力11仃I flhr -TPfi.的卜. 7 ITJH (Ilnhc Tftnh.'Jl Tih, * ,'/ I 11魂|打工 N0)e; I HAffl iTlr hl) A IlIElfl1 tT 啾氾3：'/ f |lJL"期 f (I4tffh3f0-L： 13. DiliT43PO-J >i iAHMrin zPhJJt)； HIB3I fTS.W?)丫產(chǎn) 辦他國肺出苜TIE. TUA, 二安珀茂航也. 11ICJ

31、S!IVA朗WlEI廣聞戒他曲或心自袱TVftJWCMIh底限部ft費(fèi)桂且脾邪病就可fi 1R常性用”vuiSi m此y *粒性百梯見憐疔而田乜LM：CIT!3，常療前環(huán)仙4率才前/格tKTL-中見料疔前,何tMSd c見白疔曲冠打 ,;N3CL 1HJ此木疔黃巴格C*CL-ia獨(dú)君疔前沿必（.KSCL-L3）非小細(xì)胞肺癌的初始評(píng)估和臨床分期（NSCL-1）不同分期非小細(xì)胞肺癌的治療前評(píng)估和治療（NSCL 215)腳注：a.見“病理學(xué)檢查原則”（NSCL-A）。b.加強(qiáng)對(duì)虛弱或老年評(píng)估可能更好地預(yù)測(cè)各種治療手段（特別是手術(shù)）后的并發(fā)癥。首選的虛弱評(píng)估系統(tǒng)還未確立。c. Temel JS, Gr

32、eer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363: 733-742.d.基于胸部CT：周圍型二肺的外三分之一；中央型二肺的內(nèi)三分之二。e.T3,N0與大小或衛(wèi)星結(jié)節(jié)相關(guān)。f.對(duì)于分期考慮為IIB和III期的腫瘤，這些患者通常考慮接受一種以上 的治療手段（手術(shù)、放療或化療），應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估。NSCL-2IA期（周圍型，T1abc,N0 ）的治療前評(píng)估和初始治療存期四國里Tlabc.K

33、）治療施評(píng)牯'，肝叨能檢杳f如海栽 任粗韋里由支氣特債應(yīng)雀（首選 求中遂行）與虎帆宿林已苑南江 學(xué)評(píng)白工3RDfi PEiT/C7JlSfJ加里凝件波市把沈）班隔淋巴?培朗科 初始治療寸-外株位和切除5a隔對(duì)手本一潮巴結(jié)清掃成奉班性淋巴,贏家尾高一年怡性出小包括在停此機(jī)疑海區(qū) 沽陽性淤立求k向精融苴療俗部處孫”更牯明沿疔 MCkAl見ID.技LLlff般上包且C一組_成 Llk I HCM <MLC,_ :二-；.：. y腳注：g.列表中的檢查并不按優(yōu)先順序排列，而是根據(jù)臨床情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程 序和資源的合理利用而定。h.評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開術(shù)、EBUS、EUS和CT引導(dǎo)

34、下活檢?？v隔 淋巴結(jié)臨床（PET和/或CT）陽性而EBUS-TBNA未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的患者， 應(yīng)在手術(shù)切除之前接著進(jìn)行縱隔鏡檢查。i.對(duì)于1cm的實(shí)性腫瘤和3cm的純非實(shí)性腫瘤，如果CT和PET檢查縱隔 淋巴結(jié)呈陰性，則縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性小。因此，在這種背景下切除 手術(shù)前的縱隔病理學(xué)評(píng)估不是必須的（可選）。j.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移需要病理學(xué)或其它放射影像學(xué)檢查確診。如果 PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn) 移，淋巴結(jié)狀態(tài)需要病理學(xué)確診。k.見手術(shù)治療原則（NSCL-B）。l.見放射治療原則（NSCL-C）。m.對(duì)于一些選擇性的患者，影像

35、檢查引導(dǎo)下的熱消融是一種選擇。n.患者在接受任何非手術(shù)治療之前，需要先進(jìn)行肺癌的組織學(xué)確診。建議 進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以確 定最安全和最有效的方法，或者就活檢風(fēng)險(xiǎn)太大或難度太大的患者是否無 需進(jìn)行組織學(xué)確診就可以進(jìn)行治療達(dá)成共識(shí)。NSCL-3IB期（周圍型，123所）、I期（中央型，T1abc-T2a,N0）、II期 （T1abc-2ab,N1;T2b,N0）、IIB 期（T3,N0）和 IIIA 期（T3,N1）的治療前評(píng)估和初始治療臨床評(píng)批沿床前郵拙罰就沿療手看板香和切除匕口，也隔淋巴結(jié)通掃成系場(chǎng)性能巴rNsci.iIBM I圍的型T組NO)UKJi

36、Tlijbc 2cb.NL： T2N0>him仃*»)ii lACrzi ni )支氣管住校直-瓠膈阻巴培瓶理學(xué) 汗W-FDG rET/CTflfft5如里瞑在我曲做過)(II, T1IAW)物隔海巴 玷用性輯隔洲占 結(jié)陽惺塘治牲放疔.|對(duì)于高他因TBHIB 乜括SADR】T |mT,專由ill功化疔U因宅身玳一”"f也括saur】eL mr,定慮鈾e0不能時(shí):%f ¥1 收治性收叱療匕 方錯(cuò)黨,UBffl逸口腳注：e.T3,N0與大小或衛(wèi)星結(jié)節(jié)相關(guān)。g.列表中的檢查并不按優(yōu)先順序排列，而是根據(jù)臨床情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程 序和資源的合理利用而定。h.評(píng)估方法包括

37、縱隔鏡、縱隔切開術(shù)、EBUS、EUS和CT引導(dǎo)下活檢。縱隔 淋巴結(jié)臨床（PET和/或CT）陽性而EBUS-TBNA未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的患者， 應(yīng)在手術(shù)切除之前接著進(jìn)行縱隔鏡檢查。j.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移需要病理學(xué)或其它放射影像學(xué)檢查確診。如果 PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn) 移，淋巴結(jié)狀態(tài)需要病理學(xué)確診。k.見手術(shù)治療原則（NSCL-B）。l.見放射治療原則（NSCL-C）。n.患者在接受任何非手術(shù)治療之前，需要先進(jìn)行肺癌的組織學(xué)確診。建議進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估（至少包括介入放射科、胸部外科、和介入肺科），以確 定最安全和最有效的方法，或者就活檢

38、風(fēng)險(xiǎn)太大或難度太大的患者是否無 需進(jìn)行組織學(xué)確診就可以進(jìn)行治療達(dá)成共識(shí)。o.如果沒有條件行MRI，行頭部一平掃加增強(qiáng)掃描。p.在手術(shù)評(píng)估后，對(duì)于有可能接受輔助化療的患者，可用誘導(dǎo)化療作為一 種替代選擇。q.見新輔助和輔助治療的化療方案（NSCL-D）。r.高危因素的例子可能包括低分化腫瘤（包括肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤除外分化 良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、血管侵犯、楔形切除、腫瘤4cm、臟層胸膜受 累和淋巴結(jié)狀態(tài)不明（Nx）。獨(dú)立的這些因素可能不是指征，當(dāng)決定聯(lián)合 輔助化療時(shí)可考慮。s.見聯(lián)合放療的化療方案（NSCL-E）。t.度伐魯單抗（Durvalumab）不推薦用于根治性手術(shù)切除后的患者。1 術(shù)發(fā)現(xiàn)T

39、A朝Tlnbj hO；用綠陽竹NSCL-4IA 期(T1abc,N0)；IB 期(T2a,N0)、IIA 期(T2B,NO)； IIB 期(T1abc-T2a,N1)、IIB 期(T3,N0;T2b,N1)； IIIA 期(T1-2,N2;T3,N1)、IIIB 期(T3,N2) 的輔助治療腳注:l.見放射治療原則（NSCL-C）。再放本加除+牝療"IHJ型心,N2】irEffliTlHbc-T2ii.Nl)q.見新輔助和輔助治療的化療方案（NSCL-D ）。r.高危因素的例子可能包括低分化腫瘤（包括肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤除外分化 良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）、血管侵犯、楔形切除、腫瘤4cm、臟

40、層胸膜受 累和淋巴結(jié)狀態(tài)不明（Nx）。獨(dú)立的這些因素可能不是指征，當(dāng)決定聯(lián)合 輔助化療時(shí)可考慮。s.見聯(lián)合放療的化療方案（NSCL-E）。u.R0二無腫瘤殘留，R1二鏡下腫瘤殘留，R2二肉眼腫瘤殘留。v.當(dāng)評(píng)估是否需要輔助化療時(shí)，腫瘤增大是一個(gè)重要評(píng)估變量。NSCL-5IIB 期（T3 侵犯,N0）、IIIA 期（T4 外侵,N0-1;T3,N1;T4,N0-1）的治療前 評(píng)估和臨床評(píng)估臨床分期治打的評(píng)估夠屎悔怙腳注：h.評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開術(shù)、腓功能艷語如果斷社般7i做過J文醫(yī)管懾展交州隔斛巴結(jié)而理學(xué)評(píng)砧''解干打加增強(qiáng)料描"福于鄰妞育柱魂使昌下山看的.忡

41、上溝我變廳布次圖口入口 平臺(tái)如的由舊福.me； itt/ct掃招'4折果沈在沒有爆過）軸上海腫痛強(qiáng)相江（電S"用胸壁JtLjfrf? N5CI. 7）靖應(yīng)，道或蚓隔乂 .療m址L 7；'IIIAW m.NO-L1-業(yè)治:自建時(shí)1 /;不可切除的篇灶-見治，？ （N.-L 71畦移性病訃I或風(fēng)廿特益:h韋十71.丹EBUS、EUS和CT引導(dǎo)下活檢?？v隔淋巴結(jié)臨床（PET和/或CT）陽性而EBUS-TBNA未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的患者， 應(yīng)在手術(shù)切除之前接著進(jìn)行縱隔鏡檢查。j.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移需要病理學(xué)或其它放射

42、影像學(xué)檢查確診。如果 PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn) 移，淋巴結(jié)狀態(tài)需要病理學(xué)確診。o.如果沒有條件行MRI，行頭部一平掃加增強(qiáng)掃描。NSCL-6 肺上溝瘤（T3侵犯,N0-1）；肺上溝瘤（T4外侵,N0-1）的初始治療和輔助 治療術(shù)前同步放化SSCI. Ifi)NSCL-7胸壁、鄰近氣道或縱隔（T3侵犯,N0-1；可切除T4外侵,N0-1）； IIIA期urvaluFTKab '門類證據(jù)）有司ft：f H以如身監(jiān)趣I包括曲部CT平掃糊 1 PET*CTND 1 jt NS冊(cè)-M5CL-Lti)（T4,N0-1）的初始治療和輔助治療臨床表現(xiàn)初始治療輔助治療腳財(cái).聿運(yùn)， 謂盛圾膈門3 侵犯,

43、N。L可切 除T4畀侵.NQ-IJII It期(T4, NQ-1)I IAjei(M,NU-L)天玳切除物壕聞性 11Hg u國步放 化療皿 現(xiàn) 化于I電潮1證打 4奈時(shí)也 t包括胸 部CT± PET/CT）嘏治咋H步融化正化疔q再次切除“七療圾放生疔乂建員或同步、再次切除化療q或何揖放化療I n切舞陽性承葉口+雙盛Dunraiurnjib"。及訐瓶)曲測(cè)(H5CL"(JSSCkJLfiJ-苣面螺方* | 在3 |的腳注：k.見手術(shù)治療原則（NSCL-B）。l.見放射治療原則（NSCL-C）。q.見新輔助和輔助治療的化療方案（NSCL-D）。s.見聯(lián)合放療的化療方

44、案（NSCL-E）。t.度伐魯單抗（Durvalumab）不推薦用于根治性手術(shù)切除后的患者。u.R0二無腫瘤殘留，R1二鏡下腫瘤殘留，R2二肉眼腫瘤殘留。v.如果初始治療采用放化療，則考慮推量放療。NSCL-8IIIA 期（T1-2,N2）、IIIB 期（T3,N2）、分散的肺結(jié)節(jié)（IIB、IIIA、IV 期）的治療前評(píng)估N3粉巴結(jié)陽性卜i'.； r- 9J1» M ui . L3ECL 1QI - hi ：(NtK; JU：EBUS、EUS和CT引導(dǎo)下活檢。縱隔腳注:h.評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開術(shù)、發(fā)熱葉Ctlnd-i岫功fit幡否（TH累!. ii強(qiáng)I牯過）I： J.

45、NO-l(NSCL-9)見1L1L制(NSCL (NSri. ：4) a£-i'-LIIA30 (Ti-ZEN2)TITBM (TS. M2)(TTR, ITTA-, TVffl撥幅科巴猛病I史學(xué)評(píng)拈“F&C PET/rr打播（如用先苜?zèng)]特牌性疾禍W期(NO, Miu):腌外轉(zhuǎn)悌住以括皆CMS£L-17,的治開罅訃yL工/的治療淋巴結(jié)臨床（PET和/或CT）陽性而EBUS-TBNA未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的患者， 應(yīng)在手術(shù)切除之前接著進(jìn)行縱隔鏡檢查。PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn)j.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。轉(zhuǎn)移需要病理

46、學(xué)或其它放射影像學(xué)檢查確診。如果 移，淋巴結(jié)狀態(tài)需要病理學(xué)確診。o.如果沒有條件行MRI，行頭部CT平掃加增強(qiáng)掃描。NSCL-9T1-3,N0-1 （包括同一肺葉多發(fā)結(jié)節(jié)的T3）、T1-3,N2M0期的初始治療和輔 助治療姒隔活冷發(fā)或初始治療輔勖治療Tt-3.NO 1 （也括同一 部用鎏發(fā)結(jié) 節(jié)的T3）手衣切除J姒隔 淋也結(jié)消拍成第 統(tǒng)左琳尸,結(jié)取用見輯g滿療用區(qū)包全身狀況不 能耐黃于赤，見相應(yīng)器求分明府府序曲憂;小Tl-2, T3侵杷除外L 忖:?湘巴結(jié)陰 性，M0振治也同步放牝疔J 1柒證品，OurvEiluiniab "門類證so -無四息進(jìn)展“手束JmtI 如果淺白做過）府導(dǎo)

47、化療3,放療1部過展+ RT”即果發(fā)有位過）土化療r全身謖魅*仁4.或沙.日就T3f隹犯）, N?淋 四把W性.闌收治性用心放比療Ln-ftfSCL J7j晌泊疔 Ourvaiurnatj*門類在地）腳注：k.見手術(shù)治療原則（NSCL-B）。l.見放射治療原則（NSCL-C）。p.在手術(shù)評(píng)估后，對(duì)于有可能接受輔助化療的患者，可用誘導(dǎo)化療作為一 種替代選擇。q.見新輔助和輔助治療的化療方案（NSCL-D）。s.見聯(lián)合放療的化療方案（NSCL-E）。t.度伐魯單抗（Durvalumab ）不推薦用于根治性手術(shù)切除后的患者。x.用胸部CT平掃+增強(qiáng)和/或PET/CT評(píng)估進(jìn)展。NSCL-10分散肺結(jié)節(jié)

48、、疑似多原發(fā)肺癌的初始治療和輔助治療臨床表現(xiàn)令散的能結(jié)節(jié),同一 站叫（T!J. NO- I ） , p.t 同岫豐原發(fā)帖叫（T4. NO-I）若昌川溶覽.也北原發(fā) 腫精治療肉等用件配。尸推助治療化療q年疔，口糞證播） 該并步生鏟+叱1腦住才1（序3r或同出口廠lVJH（NQ»Hlah 對(duì)力癡【加立皓節(jié)】境似若原發(fā)聃語 （基干存在活粉怔賣 的詞拄篇讓或肺將曲病史尸*胸部才嚴(yán)掃, 噌強(qiáng)掃描FOG PETHT打 描£加星先前神 有微過N ,JWMiii 平扣 增詈掃+胸外新灶UL 評(píng) fANsj-l無胸外痛也A聚靜推仕疾病加全身殆疔（福兒1時(shí)城隔湖巴詆9j口1 E 3* MS*蚯

49、落* in鼠+盥鬻* (NSCL 0<NSCL1S)況叫珀沿疔 'SCL 身治療工研工118）腳注：h.評(píng)估方法包括縱隔鏡、縱隔切開術(shù)、EBUS、EUS和CT引導(dǎo)下活檢?？v隔 淋巴結(jié)臨床（PET和/或CT）陽性而EBUS-TBNA未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的患者， 應(yīng)在手術(shù)切除之前接著進(jìn)行縱隔鏡檢查。j.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移需要病理學(xué)或其它放射影像學(xué)檢查確診。如果 PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn) 移，淋巴結(jié)狀態(tài)需要病理學(xué)確診。k.見手術(shù)治療原則（NSCL-B）。l.見放射治療原則（NSCL-C）。o.如果沒有條件行MRI，行頭部一平

50、掃加增強(qiáng)掃描。p.在手術(shù)評(píng)估后，對(duì)于有可能接受輔助化療的患者，可用誘導(dǎo)化療作為一 種替代選擇。q.見新輔助和輔助治療的化療方案（NSCL-D）。s.見聯(lián)合放療的化療方案（NSCL-E）。u.R0二無腫瘤殘留，R1二鏡下腫瘤殘留，R2二肉眼腫瘤殘留。y.不同細(xì)胞類型（如鱗狀細(xì)胞癌、腺癌）的病灶可能是不同原發(fā)腫瘤。這種 分析可能因活檢樣本量小而受到限制。然而，同一細(xì)胞類型的病灶并不一 定是轉(zhuǎn)移灶。z.關(guān)于亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估、檢查和處理的指南，請(qǐng)參閱疑似肺癌的肺結(jié)節(jié) 的診斷評(píng)估（DIAG-1）。NSCL-11多原發(fā)肺癌的初始治療或展成有史狀 咕風(fēng)隆悵“孤立括比工弁耐性腫搟）初始治療流怛治性局 加含疔叮

51、能布根治忤H 部治井可能發(fā)厘咸行癥狀 的鞏殿高的(3保留實(shí)應(yīng)切院（甘比盧1* 域觸療】或格像嗡卉”1牙卜的外泄漱 如星H制措上 同那姑息敢療 用潮案畔溫蠢匹自治療（NSCL IB）腳注：k.見手術(shù)治療原則（NSCL-B ）。1.見放射治療原則（NSCL-C ）。aa.可觀察到發(fā)展成有癥狀的風(fēng)險(xiǎn)低的病灶（如小而生長慢的亞實(shí)性結(jié)節(jié)） 但是如果病灶變成有癥狀或出現(xiàn)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)變高（如亞實(shí)性結(jié)節(jié)生長加速 或?qū)嵸|(zhì)成分增加或FDG攝取增加，即使增加的幅度?。蛻?yīng)該考慮治療。 bb.首選能保留肺的切除術(shù)，但應(yīng)根據(jù)腫瘤的分布和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)制 定個(gè)體化治療方案。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估（即外科、放射腫瘤科、

52、腫 瘤內(nèi)科）。NSCL-12IIIB期（T1-2,N3）、IIIC期（T3,N3）的治療前評(píng)估和初始治療IILBH<71-2, N3)<73, N3>柿功胭楂1查f加嵬知 驚垛有曲過）-FDG PET/CT11 捕1工如果先前擅自地力：】.槍棍“帽強(qiáng)掃他U通過以下方法獲得M3疾病的病叫礴診-紈隔鎰a懂fl上淋巴站活驗(yàn)i圖能性A#扁笳粒-熱陰切開術(shù)E8戶內(nèi)鎰引導(dǎo)下活檢一摳聲支、管鎮(zhèn)住11】引導(dǎo)下活植 ,hl, T-IlR周的巴I 妗K3CL-R?粕治性I司去放" 療1" E L圣:正撥1口 "ruHk'gb""-也湎口荽

53、注梃)tJscr. iii)現(xiàn)國PR部位其招竹斌7SCL IV或遠(yuǎn)處好4（NSCL-17J 曲活療臨床邪稻治疔前評(píng)格初始治疔腳注：j.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需要病理學(xué)或其它放射影像學(xué)檢查確診。如果PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn) 移，淋巴結(jié)狀態(tài)需要病理學(xué)確診。l.見放射治療原則（NSCL-C）。o.如果沒有條件行MRI，行頭部CT平掃加增強(qiáng)掃描。s.見聯(lián)合放療的化療方案（NSCL-E）。t.度伐魯單抗（Durvalumab ）不推薦用于根治性手術(shù)切除后的患者。NSCL-13IIIB期（T4,N2）、IIIC期（T4,N3）、IVA期,M1a：胸

54、腔或心包積液的治療前評(píng)估和初始治療臨床評(píng)估舟療前評(píng)佶初始治疔I嗝 4T4N2J incJH(T4r N3)*PG PUT/;THMj （如果先捕及有靠過】 的匹卜增舐掃描口 I型討以下方沈森福 出3疾病峋病理詼 飄幕銳 一慷骨上淋L1穌話粒 屬勝穩(wěn) 穿副沿植 縱陶均喬忐 a也聲內(nèi)fUEUS）引 y卜范愴-卻聲防域（BBLS） 引導(dǎo)下活檢ivaHwMi出國勝冠 心他積灌H眄腫交刺或心盤穿刺+ 如取勝守鼎力能輔史和 掖任尿，行管控梳也宜見IUA翱的冶疔小優(yōu)L 7J技相間的TNM好朋浴疔根治住同舟故枇 疔宴證據(jù)）j時(shí)制颯除淋F巴站陰性|距儲(chǔ)服部應(yīng)募器桂11 必仁/里或遠(yuǎn)處枇i恪，需CL 1門前沿打時(shí)

55、看孤署淋巴結(jié)用ft（T4, Nk射同值牯幅淋 R碓15性（T4 N2>如果市步行局部治療（如：胸脫周癥術(shù). 不紂防床的小導(dǎo)苣源咻島四卡"一 針對(duì)募部位互證處算移入£麗希行 0rsm久）Ourvaiumab類證書).眼光性同步融化 療l""nit招】腳注：j.PET/CT掃描的范圍從顱底至膝蓋或行全身掃描。PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移需要病理學(xué)或其它放射影像學(xué)檢查確診。如果 PET/CT掃描發(fā)現(xiàn)縱隔轉(zhuǎn) 移，淋巴結(jié)狀態(tài)需要病理學(xué)確診。l.見放射治療原則（NSCL-C）。o.如果沒有條件行MRI，行頭部一平掃加增強(qiáng)掃描。s.見聯(lián)合放療的化療方案（NSCL-E）。t.度伐魯單抗（Durvalumab）不推薦用于根治性手術(shù)切除后的患者。cc.大多數(shù)肺癌伴隨的胸腔（心包）積液都是由腫瘤造成的，然而，有一些 患