醫(yī)院感染管理支撐材料

1、評審指標(biāo)3.4.5.1醫(yī)院感染管理控制手冊醫(yī)院感染管理支撐材料目錄3.4.5,1.1依據(jù)醫(yī)院感染管支撐材料貞他醫(yī)院感染管理辦法上級下發(fā)醫(yī)院感染管理相關(guān)文件感染管理委員會成立文件醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖各級組織人員名單及職責(zé)醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃醫(yī)院感染管理工作總結(jié)醫(yī)院感染管理會議記錄理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。頁腳內(nèi)容1醫(yī)院感染管理控制手冊（復(fù)印件）年度醫(yī)院感染管理檢查中存在問題的整改措施3.4.5.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理工作流程醫(yī)院感染監(jiān)督檢查記錄（復(fù)印件）醫(yī)院感染的持續(xù)改進(jìn)措施3.4.5.2

2、與教育。開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)（2分）醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識培訓(xùn)制度2010年醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)計(jì)劃2010年醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)通知頁腳內(nèi)容2醫(yī)院感染管理控制手冊2010年醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)簽到名冊2010年醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)內(nèi)容（課件資料）2010年醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)考核試題2010年醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)考核成績2010年醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)工作總結(jié)3.4.5.33.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測專職人員培訓(xùn)記錄，上崗證復(fù)印件醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)備清單開展目標(biāo)性監(jiān)測、綜合性監(jiān)測計(jì)劃頁腳內(nèi)容3醫(yī)院感染管理控制手冊監(jiān)測記錄報(bào)表（復(fù)印件

3、）每季度對監(jiān)測結(jié)果的分析報(bào)告3.4.5.3.2開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群高危因素監(jiān)測計(jì)劃開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群高危因素監(jiān)測記錄（復(fù)印件）對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室及感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估記錄對無菌物品監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性、多重耐藥菌、醫(yī)務(wù)人員針刺傷制定針頁腳內(nèi)容4醫(yī)院感染管理控制手冊對性措施下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織

4、感染預(yù)防控制措施3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案3.4,5.4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。（2分）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)通知手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)名冊手衛(wèi)生知識培訓(xùn)與技能培訓(xùn)內(nèi)容手衛(wèi)生知識與技能考核頁腳內(nèi)容5醫(yī)院感染管理控制手冊試題手衛(wèi)生與技能培訓(xùn)考核成績手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品清單記錄院科兩級對手衛(wèi)生執(zhí)行情況監(jiān)督檢查記錄持續(xù)整改記錄3.4.5.5.1制定多重耐藥菌(MDR醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施對科室感染預(yù)防控制措施落實(shí)

5、情況督查記錄3.4.5.5頁腳內(nèi)容6醫(yī)院感染管理控制手冊對存在問題的持續(xù)整改措施3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制聯(lián)席會議制度各部門工作職責(zé)聯(lián)席會議記錄3.4.5.5.3開防多重耐藥感染措施培訓(xùn)2010年開展預(yù)防多重耐藥感染培訓(xùn)通知2010年開展預(yù)防多重耐藥感染培訓(xùn)簽到名冊2010年開展預(yù)防多重耐藥感染培訓(xùn)內(nèi)容2010年開展預(yù)防多重耐頁腳內(nèi)容7醫(yī)院感染管理控制手冊藥感染培訓(xùn)考核試題2010年開展預(yù)防多重耐藥感染培訓(xùn)考核成績3.4.5.63.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房

6、、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。醫(yī)院感染的消毒隔離制度重點(diǎn)科室消毒管理制度（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、口腔科、急診科）督查檢查記錄存在問題的整改措施消毒用品、防護(hù)用品合格證復(fù)印件及供應(yīng)商資質(zhì)（復(fù)印件）3.4.5,6.2醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求消毒設(shè)備、產(chǎn)品、消毒劑合格證及供應(yīng)商資質(zhì)（復(fù)印件）頁腳內(nèi)容8醫(yī)院感染管理控制手冊每月一次檢查記錄（復(fù)印件）3.4.5.6.3醫(yī)院供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。供應(yīng)室清洗、消毒操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)消毒供應(yīng)中心器械消毒劑火菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范、清洗消毒及火菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒記錄器械回收清洗

7、消毒記錄清洗質(zhì)量檢查記錄消毒滅菌效果監(jiān)測記錄監(jiān)測報(bào)告（復(fù)印件）3.4.5.73.4.5.7.1建立醫(yī)院感醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范頁腳內(nèi)容9醫(yī)院感染管理控制手冊染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及具變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。2010年監(jiān)測、分析記錄2010年每季度發(fā)布監(jiān)測信息情況2010年存在問題的整改措施3.4.5.7.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息醫(yī)院感染監(jiān)測信息報(bào)表（復(fù)印件）感染性疾病管理支撐材料目錄評審指標(biāo)支撐材料頁碼3.4,3.1執(zhí)行傳染病防治法及傳染

8、病防治法頁腳內(nèi)容10醫(yī)院感染管理控制手冊相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（2分）上級部門卜發(fā)各種傳染病通知傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組成員及職責(zé)傳染病管理制度傳染病報(bào)告流程預(yù)防保健科崗位職責(zé)傳染病診療規(guī)范開展傳染病管理制度及診療規(guī)范培訓(xùn)記錄3.4.3.2落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。（2分）門診預(yù)檢分診制度急診分診制度及流程傳染病預(yù)檢分診制度發(fā)熱病人預(yù)檢分診制度頁腳內(nèi)容11醫(yī)院感染管理控制手冊首診負(fù)責(zé)制疫情報(bào)告登記本（復(fù)印件）3.4.3.33.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)

9、防護(hù)措施。消毒與防護(hù)用品清單標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施內(nèi)容3.4.3.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度醫(yī)療廢物處理規(guī)范3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和才艮告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）傳染病報(bào)告制度科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書2010、2011、2012年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)記錄（復(fù)印件）頁腳內(nèi)容12醫(yī)院感染管理控制手冊3.4.3.53.4.3.5.1定期對全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。2012年及2013年傳染病防治知識培訓(xùn)計(jì)劃2012年開展傳染病知識培訓(xùn)通知開展傳染病知識培訓(xùn)內(nèi)容傳染病