呼吸診斷學(xué)教案

1、呼吸診斷學(xué)本課程總計6 學(xué)時 , 采用多媒體教學(xué)第一節(jié)課第四章 呼吸系統(tǒng)常見癥狀授課對象：2005級醫(yī)學(xué)專業(yè)（ 5-8 班）授課內(nèi)容：呼吸系統(tǒng)常見癥狀授課時數(shù)：2 學(xué)時一、教學(xué)目的：1、掌握呼吸系統(tǒng)常見癥狀（咳嗽與咯痰、咯血、胸痛和呼吸困難）的臨床特點、原因及其臨床意義；2、熟悉呼 吸系統(tǒng)常見癥狀（咳嗽與咯痰、咯血、胸痛和呼吸困難） 的發(fā)病機理；3、了解呼 吸系統(tǒng)常見癥狀（咳嗽與咯痰、咯血、胸痛和呼吸困難） 分析對疾病診斷的重要作用。二、教學(xué)重點：呼吸系統(tǒng)常見癥狀的臨床表現(xiàn)特點三、教學(xué)難點：呼吸系統(tǒng)常見癥狀的病因及發(fā)病機制四、教學(xué)方法：以多媒體技術(shù)重點講授教材內(nèi)容，結(jié)合典型病例及臨床實踐搶救經(jīng)

2、驗，提醒學(xué)生臨床工作的注意事項。五、教具：多媒體設(shè)備一套及多媒體課件六、教學(xué)內(nèi)容和步驟、課時分配：呼吸系統(tǒng)常見癥狀：（共 100分鐘）授課時間1、咳嗽與咯痰的概念、病因、臨床特點與機制、25'伴隨癥狀2、咯血的概念、病因、臨床特點及伴隨癥狀25'3、胸痛的概念、發(fā)病機制與病因、臨床表現(xiàn)、25'伴隨癥狀4、呼吸困難的概念、. 病因、臨床表現(xiàn)與發(fā)生機制、25'伴隨癥狀七、思考題：1、咳嗽的性質(zhì)有那二種見于哪些疾病2、咯血的常見病因咯血與嘔血的鑒別有哪些3、胸痛的臨床特點、原因及其臨床意義。4、試述肺源性呼吸困難類型5、心源性呼吸困難的機制及特點八、教材使用：陳文彬主

3、編. 診斷學(xué) . 第七版 . 北京 : 人民衛(wèi)生出版社, 2004九、參考書籍及參考文獻：1、陳文彬 . 診斷學(xué) . 第五版，北京；人民衛(wèi)生出版社，20002、 黃紹光 . 肺內(nèi)科新進展. 第一版，北京；人民衛(wèi)生出版社，20013、 黃峻，黃祖瑚 內(nèi)科查房手冊第一版 南京： 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，200020014、陳激珠.實用內(nèi)科學(xué).第十一版.北京：人民衛(wèi)生出版社,5、國外醫(yī)學(xué)（呼吸分冊）6、中華結(jié)核和呼吸雜志第四節(jié)咳嗽與咯痰咳嗽和咳痰是臨床最常見的癥狀之一?？人裕–ough）是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物 及氣道內(nèi)異物。但是咳嗽也有不利的一面：（1）使呼吸道內(nèi)感染擴散（2

4、）可導(dǎo)致呼吸道出血（3）誘發(fā)自發(fā)性氣胸。因此如果頻繁咳嗽影響工作與休息，則為病理狀態(tài)。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為 咳痰。發(fā)生機制（5分鐘）大部分來自耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受區(qū)的刺激傳入延髓中 樞，該中樞再將沖動向運動神經(jīng)，即喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊髓神經(jīng)，分別傳 到咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運動來完成咳嗽動作。咳痰（expectoration ）是一種病態(tài)現(xiàn)象。當呼吸道發(fā)生炎癥時，粘膜充血、 水腫，粘液分泌增多，毛細血管壁通透性增加，漿液滲出。此時含紅細胞、 白細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等腰三角形的滲出物與粘液、吸入的塵埃和某 些組織破壞物等混合而成痰，隨

5、咳嗽動作排出。病因（5分鐘）1、呼吸道疾?。?、胸膜疾?。?、心血管疾?。?、中樞神經(jīng)因素：從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。臨床表現(xiàn)（10分鐘）1、咳嗽的性質(zhì)干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少。常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。見于慢性支氣管炎、肺炎、支擴、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核等。2、咳嗽的時間與節(jié)律突然性咳嗽：發(fā)作性咳嗽長期慢性咳嗽：多見于慢性呼吸道疾?。А⒅U、肺結(jié)核等）。夜間咳嗽明顯：左心衰、肺結(jié)核。3、咳嗽的音色（即聲音特點）嘶啞咳嗽

6、聲音：（2）金屬音咳嗽：雞鳴樣咳嗽：咳嗽聲音低微或無力4、痰的性質(zhì)和痰量痰的性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性等。痰的量及分層現(xiàn)象：痰的顏色：痰的氣味：伴隨癥狀（5分鐘）咳嗽伴發(fā)熱：咳嗽伴胸痛：咳嗽伴呼吸困難：咳嗽伴大量膿痰：咳嗽伴咯血：咳嗽伴杵狀指：咳嗽有哮鳴音：第五節(jié)咯 血咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。嘔血（hematemesis）是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。嘔血表1-4-2咯血與嘔血的鑒別 （5分鐘） 病因與發(fā)生機制（5分王要兒于輯豚系統(tǒng)涮畬典續(xù)卷擴張癥、消化性潰瘍、肝硬化、1 、支氣管疾加癌、詢稷而瞞

7、胡、充氣管增灌胃贏贏域崛I港和慢支等。2 、肺部疾病臟*的有肺結(jié)核、肺炎、肺腋腫管癌簟結(jié)核為國人最常見的34 、其他：血披病如血小板減少性紫瘢,帽疾?!同舔,些急性傳染病如流行性出血熱,風轆陽奏稿（SLB，懈岫1腎炎綜合征割I(lǐng)出，可為噴射狀臨順表螂血（15分鐘）1、筆齡鮮紅暗紅色、棕色、有時為 鮮紅色血中混有褪堿反應(yīng)痰、泡沫堿性食物殘渣、胃液酸性青壯年：咯血多見于肺結(jié)核、支擴、二尖瓣狹窄等。40 歲以上：有吸長期煙史咯血要高度警惕支氣肺癌的可能性。2、咯血量：咯血量大小的標準尚無明確的界定。小量：v 100ml/d中等量：100500ml/d 大量： 500ml/d （或一次 100-500m

8、l）大量咯血多見于結(jié)核空洞、慢支、慢性肺膿腫。 咯血及伴隨癥狀顏色特點疾病第六節(jié)胸痛鮮胸誦（chest pain）:是臨赧嗡糠見的墟狀肺膿腺和出腳腌藤疾病所致，少數(shù)由 其他疾病引起胸痛的程度因個體標嫡時而不同，也與疾病病情輕重程度不完簇誘泡血痰肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出病因與發(fā)生機制（5分鐘）血引嗯思昨他一，、如尊克聲日任亶腆炎 1、胸壁疾?。禾攸c是疼痛部位固定，局部有壓痛。2、心臟與大血管疾病:3、甲一系統(tǒng)疾病:二尖瓣狹窄致肺淤血4、縱隔疾病5、填碘泡沫樣血痰急性左心衰肺水腫發(fā)生機制：粘稠悄麻峨帽子（缺氧、婀更輒張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物 理化學(xué)因子等）都可刺激胸部感覺神經(jīng)纖維

9、產(chǎn)生痛覺沖動傳至大腦皮質(zhì)的痛 覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)有：肋間神經(jīng)感覺纖維；支配主動脈的交感神經(jīng)纖維；支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；膈神經(jīng)的感覺纖維；放射痛或牽涉痛：如心絞痛可放射到左肩及左前臂內(nèi)側(cè)。傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛。臨床表現(xiàn)（15分鐘）1、發(fā)病年齡：青壯年胸痛，應(yīng)注意胸膜是氣胸、風心病、心肌病，老年人 應(yīng)注意心絞痛與心梗及肺癌2、胸痛部位：胸壁皮膚的炎癥性病變：局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)。帶狀皰疹：沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴神經(jīng)痛，皰疹不超過體表中線。肋軟骨炎：多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個或多個隆起，有疼痛但局部皮膚無紅腫表現(xiàn)。食管及縱隔病變：胸痛多在胸骨后。心絞痛及心梗：疼痛

10、多在心前區(qū)及胸骨后或劍突下。自發(fā)性氣胸 胸膜炎 胸痛多位于患側(cè)的腋前肺梗塞 線及腋中線附近。3、胸痛性質(zhì)：胸痛的程度：可呈劇烈、輕微和隱痛。帶狀皰疹：呈刀割樣或灼熱樣劇痛。食管炎：多為燒灼痛。心絞痛：呈絞窄樣痛弁有重壓窒息感。心梗：更劇烈而持久弁向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射。干性胸膜炎：常呈尖銳刺痛或撕裂痛。肺癌：常有悶痛肺梗死：突然的劇烈疼痛、絞痛、弁伴有呼吸困難與紫妹4、持續(xù)時間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)必莖癥、腫瘤、栓塞或 梗死所致疼痛呈持續(xù)性。5、影響因素：心絞痛與心梗：勞累、過強體力活動，精神緊張，可誘發(fā)。應(yīng)用硝酸 甘油后可使心絞痛緩解而對心梗無效。胸膜炎及心包炎：胸痛可因用

11、力呼吸及咳嗽而加劇食管疾病：多在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥可減輕或 消失。伴隨癥狀（5分鐘）伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：伴呼吸困難者：伴咯血：伴有蒼白、大汗、血壓下降或休克時：多考慮心梗，夾層動脈瘤，主動脈 竇瘤破裂和大塊肺梗塞等。伴吞咽困難：見于食管疾病第八節(jié)呼吸困難呼吸困難（dyspnea）:是指患者主觀感到空氣不足，呼吸費力；客觀上表 現(xiàn)呼吸活動用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動，端坐呼吸、甚至發(fā)綃， 呼吸輔助肌參與活動，弁有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。病因（5分鐘）主要是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。1、呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：肺臟疾?。盒乇?、胸廓、胸膜腔疾?。荷窠?jīng)肌肉疾?。弘踹\

12、動障礙：2、循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N原因所致的心力衰竭。3、中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、亞硝酸鹽 中毒、一氧化碳中毒等。4、神經(jīng)精神性疾?。?、血液?。喊l(fā)生機制及臨床表現(xiàn)（20分鐘）分為如下幾種類型1、肺源性呼吸困難：是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和（或） 二氧化碳潴留所引起，臨床上分三種類型。肺源性呼吸困難類型臨床特點機制常見疾病吸氣性 呼吸困 難吸氣顯著困難，患者 出現(xiàn)“三凹征”常 伴干咳及高調(diào)吸氣 性喉嗚各種原因引起的 喉、氣管、大支氣 管的狹窄與梗阻喉部疾患，如急性 喉炎、喉水腫等， 氣管疾病如腫瘤、 異物或氣管受壓 等呼氣性 呼 吸困難呼吸費

13、力，呼氣時間 延長而緩慢，伴有哮 鳴音。肺泡彈性減弱各和 （或）小支氣管狹 窄阻塞（痙攣或炎 癥）所致。支氣管哮喘、慢喘 支慢性阻塞性肺 氣腫等。混合性 呼吸困 難吸氣與呼氣均費力， 呼吸頻率增快、變 淺，常伴有呼吸音異 常（減弱或消失）可 有病埋性呼吸音。肺部病變廣泛，呼 吸面積減少，影響 換氣功能所致。重癥肺炎、重癥肺 結(jié)核、大片肺不 張、大塊肺梗塞、 彌漫性肺間質(zhì)纖 維化，大量積液及 氣胸等。2、心源性呼吸困難主要由左心和（或）右心衰竭引起，兩者發(fā)生機制不同, 左心衰竭所致呼吸困難較為嚴重。左心衰所至呼吸困難主要原因是肺瘀血和肺泡彈性降低。肺瘀血，使氣體彌散功能降低；肺泡張力增高，刺激牽

14、張感受器迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；肺泡彈性減退，肺活量減少；肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。左心衰引起呼吸困難的特點：有引起左心衰的基礎(chǔ)病因，如風心病，高血壓心臟病等。呈混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失， 臥位明顯，坐位或立位時減輕，故而當病人病情較重時，往往被迫采取半坐 位或端坐體位 呼 吸。一兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕羅音。應(yīng)用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好 轉(zhuǎn)。心源性哮喘其發(fā)生機制為：睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮，心肌供血減少，降低心功能； 小支氣管收縮，通氣減少；仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈同心血量增多致肺淤血加重；呼吸

15、中樞敏感性降低。常見疾病：高心病、冠心病、風心病、心肌病、心肌炎等。右心衰所致呼吸困難機制主要是體循環(huán)淤血所致。右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞；血氧含量降低、乳酸等酸性產(chǎn)物升高，均刺激呼吸中樞；淤血性肝腫大，腹水和胸水使呼吸運動受限。疾病主要見于慢性肺心病。3、中毒性呼吸困難見表病因及機制呼吸困難特點尿毒癥、糖尿病、酮癥酸中毒 酸性產(chǎn)物增多，強烈刺激呼吸中 樞。深而規(guī)則的呼吸，可半有鼾聲，稱 為酸中毒人呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染及急性傳染病時，體 溫升高及毒性代謝產(chǎn)物的影響刺 激呼吸中樞。呼吸頻率增加嗎啡類、巴比妥類、有機磷中 毒時呼吸中樞受抑制。呼吸變緩

16、慢，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律異 常，如潮式呼吸或間停呼吸。4、神經(jīng)精神性呼吸困難病因及機制呼吸困難特點重癥顱腦疾患（腦外傷出血、腦 炎、腦膜炎、腦膿腫、腦腫瘤等） 顱內(nèi)壓增高和供血減少刺激呼吸 困難。呼吸變慢而深，常伴有呼吸節(jié)律異常， 如呼吸遏制，雙吸氣等。瘠病性哮喘，由于精神或心理因:呼吸淺表而頻數(shù)，（可達60 70次/分）素的影響。通氣過度一呼堿時出現(xiàn)口周、肢體麻木 和手足搐搦神經(jīng)官能癥者嘆息樣呼吸5、血液病重復(fù)貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥、大出血休克時血氧含量降低, 刺激呼吸中樞可使呼吸頻率增快伴隨癥狀伴隨癥狀常見疾病發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音驟 然發(fā)生的嚴重呼吸困難支哮、心源性哮喘、急性

17、喉水腫、 氣管異物、大塊肺梗塞、自發(fā)性氣 胸等。呼吸困難伴一側(cè)胸痛大葉性肺炎，胸膜炎、肺梗塞、氣 胸、急性心梗、支氣管肺癌等。呼吸困難伴發(fā)熱肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、急性心包 炎等。呼吸困難伴咳嗽、膿痰慢支、肺膿腫伴感染，化膿性肺炎， 肺膿腫等。呼吸困難伴大量泡 沫痰急性左心衰、有機磷中毒呼吸困難伴昏迷腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、肺 腦、尿毒癥、酮癥酸中毒、急性中 毒等。第二節(jié)課第五章胸部授課對象：2005醫(yī)學(xué)專業(yè) （5-8班）授課內(nèi)容：第五章第一節(jié) 胸部體表標志，第二節(jié)胸壁、胸廓和乳房，第三節(jié)肺和胸膜 視診、觸診授課時數(shù)：2學(xué)時一、教學(xué)目的：1、掌握胸部的體表標志。2、掌握胸壁、胸廓和乳房的正常

18、結(jié)構(gòu)及異常癥狀體征的臨床意義。3、掌握肺和胸膜的視診、觸診及其對于臨床診斷分析的意義。二、教學(xué)重點：肺和胸膜的視診、觸診及其對于臨床診斷分析的意義。三、教學(xué)難點：肺和胸膜的視診、觸診。四、教學(xué)方法：以多媒體技術(shù)重點講授教材內(nèi)容，結(jié)合臨床實踐搶救經(jīng)驗，提醒學(xué) 生臨床工作的注意事項。五、教具：多媒體設(shè)備一套及多媒體課件六、教學(xué)內(nèi)容和步驟、課時分配：授課內(nèi)容授課時間1、概述20'2、胸部的體表標志20'3、胸壁、胸廓與乳房20'4、肺和胸膜的視診20'5、肺和胸膜的觸診20'七、思考題：1、胸廓及肺的視、觸診檢查法。2、視、觸診異常的原因、機理及臨床意義。八、

19、教材使用：陳文彬主編. 診斷學(xué) . 第六版 . 北京 : 人民衛(wèi)生出版社, 2004九、參考書籍及參考文獻：1、陳文彬. 診斷學(xué) . 第五版，北京；人民衛(wèi)生出版社，20002、黃紹光. 肺內(nèi)科新進展. 第一版，北京；人民衛(wèi)生出版社，20013、 黃峻，黃祖瑚 內(nèi)科查房手冊第一版 南京： 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，20004 、陳灝珠實用內(nèi)科學(xué)第十一版北京：人民衛(wèi)生出版社，20015、國外醫(yī)學(xué)（呼吸分冊）6、中華結(jié)核和呼吸雜志第五章胸部概述：（10分鐘）胸部：指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓：由胸骨、肋骨和胸段脊柱所組成。胸部檢查的內(nèi)容：胸部體格檢查包括視、觸、叩、聽四部分。檢查注意事項：1 、溫暖和

20、光線充足的環(huán)境中進行。2 、暴露全部胸廓、采取坐位或臥位。3 、一般檢查前胸及兩側(cè)胸部、然后再檢查背部。第一節(jié) 胸部的體表標志（ 20分鐘）一、 骨骼標志: 胸骨上切跡、胸骨柄、 胸骨角、 腹上角 （又稱胸骨下角）、 劍突、肋骨、肋間隙、肩胛骨、脊柱棘突、肋脊角二、垂直線標志: 前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線三、自然陷窩和解剖區(qū)域腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩、肩胛上區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)四、肺和胸膜的界限第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房（ 20分鐘）一、胸壁（chest wall）1 、靜脈2 、皮下氣腫3 、胸壁壓痛4 、肋間隙二、胸廓1、扁平胸（

21、flat chest）2、桶狀胸（barell chest）4 、佝僂病胸（rachitic chest）5 、胸廓一側(cè)變形1）膨?。?2）平坦或下陷6 、胸廓局部隆起6、脊柱畸形引起的胸廓改變?nèi)?、乳房（一）視診7 、對稱性（symmetry） ：（ 1）正常人兩側(cè)乳房基本對稱，但亦有輕度不對稱者。（ 2）一側(cè)乳房明顯增大于見于畸形、囊腫形成、炎癥或腫瘤等。（ 3）一側(cè)乳房明顯縮小多因發(fā)育不全。2、表觀情況（superficial appearance ）：皮膚顏色、有無潰瘍、色素沉著和瘢痕等。1）乳房皮膚發(fā)紅：局部炎癥、乳癌。2）乳房水腫：癌腫、炎癥水腫。3）孕婦及呈現(xiàn)哺乳期婦女乳房明顯增大

22、。3 、乳頭 （nipple） ：1）乳頭回縮。2）乳頭分泌物。4 、皮膚回縮（skin retraction） ：提示外傷或炎癥、乳癌。1）如無確切的乳房急性炎癥的病使，皮膚回縮常提示惡性腫瘤的存在。2）檢查方法：5、腋窩和鎖骨上窩（淋巴引流最重要的區(qū)域）乳房的定位與劃區(qū)1 、乳房的正常位置：上界：第2或第3肋骨下界：第6或第7肋骨2 、觸診時被檢查者的體位、姿勢3 、分為4個象限4 、觸診的手法注意下列物理征象1、硬度和彈性（consistency and elasticity）2、壓痛（tenderness）3 、包塊 （masses） ：部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度。（三）乳房

23、的常見病變1 、急性乳腺炎：2 、乳腺腫瘤：乳腺癌、良性腫瘤。第三節(jié)肺和胸膜一、視診（ 25分鐘）（一）呼吸運動1 、呼吸運動的調(diào)節(jié)：通過中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)來實現(xiàn)。（ 1 ）體液因素：代酸、低氧血癥時（ 2）肺的牽張反射：（ 3）呼吸節(jié)律受意識的支配：2、呼吸運動是籍膈肌和肋間肌的收縮和松弛來完成的。（ 1 ）吸氣主動運動呼氣被動運動（ 2）腹式呼吸男性及兒童多見胸式呼吸女性多見（ 3）某些疾病引使呼吸運動發(fā)生改變3、肺原性呼吸困難分為三類：吸氣性、呼氣性、混合性4 、呼吸困難體位：端坐呼吸、轉(zhuǎn)臥或折身呼吸和平臥呼吸。見下表5 、 Litten 現(xiàn)象，又稱膈波影，臨床上與肺下界移動度意義

24、相同。（二）呼吸頻率呼吸頻率的改變：正常人1618次 /min ，呼吸與脈搏之比為1： 41 、呼吸過速：呼吸頻率超過20次 /min2 、呼吸過緩: 呼吸頻率低于12次 /min3 、呼吸深度的變化呼吸淺快、呼吸深快、呼吸深而慢（三）呼吸節(jié)律1 、潮式呼吸（陳施呼吸）2 、間停呼吸（畢奧呼吸）以上兩種見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，預(yù)后多不良。3 、抑制性呼吸：見于胸部疾病4 、嘆息樣呼吸：多為功能性改變5 、雙吸氣呼吸：見于腦疝前期二、觸診（ 25分鐘）（一）胸廓擴張度1 、概念：即呼吸時的胸廓動度。2 、檢查方法：檢查胸廓呼吸動度的方法3、 臨床意義：一側(cè)胸廓擴張度受限見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜

25、增厚和肺不張等。（二）語音震顫1 、概念：被檢查者發(fā)出語音時，聲波起源喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的震動，可由檢查者的手觸及，故又稱觸覺震顫。2 、檢查方法3 、影響因素：氣管、支氣管的通暢；胸壁的傳導(dǎo)。4 、臨床意義（ 1）語音震顫減弱或消失，主要見于： 肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫； 支氣管阻塞，如阻塞性肺不張； 大量胸腔積液或氣胸； 胸膜高度粘連增厚 胸壁皮下氣腫（ 2）語音震顫增強，主要見于：肺泡內(nèi)有炎癥浸潤，肺實變；接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等。（三）胸膜摩擦感1 、概念2 、檢查方法3 、臨床意義：見于各種原因的纖維素性（干性）胸膜炎。第三節(jié)課肺

26、和胸膜的叩診和聽診及呼吸系統(tǒng)常見病的主要癥狀和體征授課對象：2005醫(yī)學(xué)專業(yè)（ 5-8班）授課內(nèi)容：肺和胸膜的叩診和聽診呼吸系統(tǒng)常見病的主要癥狀和體征授課時數(shù)：2 學(xué)時一、教學(xué)目的：1、掌握肺和胸膜的叩診、聽診。2、掌握其對于臨床診斷分析的意義。二、教學(xué)重點：肺和胸膜的叩診、聽診及其對于臨床診斷分析的義。三、教學(xué)難點：肺和胸膜的叩診、聽診。四、教學(xué)方法：以多媒體技術(shù)重點講授教材內(nèi)容，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，提醒學(xué)生臨床工作的注意事項。五、教具：多媒體設(shè)備一套及多媒體課件六、教學(xué)內(nèi)容和步驟、課時分配：授課內(nèi)容授課時間1、肺和胸膜的叩診50'2、肺和胸膜的聽診40'3、呼吸系統(tǒng)常見病的癥

27、狀和體征10'七、思考題：1、胸廓及肺的叩、聽診檢查法。2、叩、聽診異常的原因、機理及臨床意義。八、教材使用：陳文彬主編. 診斷學(xué) . 第六版 . 北京 : 人民衛(wèi)生出版社, 2004九、參考書籍及參考文獻：1、陳文彬 . 診斷學(xué) . 第五版，北京；人民衛(wèi)生出版社，20002、黃紹光. 肺內(nèi)科新進展. 第一版，北京；人民衛(wèi)生出版社，20013 、 黃峻， 黃祖瑚 內(nèi)科查房手冊第一版 南京、 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，20004 、 陳灝珠實用內(nèi)科學(xué)第十一版北京、人民衛(wèi)生出版社，20015、國外醫(yī)學(xué)（呼吸分冊）6 、中華結(jié)核和呼吸雜志三、叩診（ 50分鐘）（一）叩診的方法（ 10分）1 、間接

28、叩診法及注意事項2 、直接叩診法3 、胸部叩診的體征、順序（前、側(cè)、背自上而下）。間接叩診技巧（二）影響叩診音的因素（ 10分鐘）1 、胸壁組織增厚- 變濁。2 、胸壁骨骼支架增大：產(chǎn)生共鳴作用。3 、肋軟骨鈣化：定界叩診較難。4 、胸腔積液：叩濁。5 、肺含氣量、肺泡的張力、彈性均影響叩診音。（四）正常叩診音（ 20分鐘）1 、正常胸部叩診音：清音。 前胸上部較下部叩診音相對稍濁； 右肺上部叩診音相對稍濁； 背部的叩診音較前胸部稍濁； 右腋下部因受肝的影響叩診音稍濁； 左腋下線下方有冒泡的存在，叩診呈鼓音；2 、肺界的叩診：肺尖寬度與肺下界移動范圍（ 1）肺上界（肺尖的寬度）：叩診方法：正常

29、值：5cm臨床意義：肺上界變窄或叩濁常見于肺結(jié)核，肺上界變寬過清音，常見于肺氣腫病人。正常肺尖寬度與肺下界移動范圍（ 2）肺前界：相當于心的絕對濁音界。右肺前界相當于胸骨線的位置，左肺前界第46肋間相當于胸骨旁線的位置。臨床意義：左右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大見于，心臟增大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結(jié)大。左右兩肺前界間的濁音界縮小見于肺氣腫。（ 3）肺下界：正常值：鎖骨中線第6肋間隙。腋中線第8肋間。肩胛線第10肋骨水平。病理情況：肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂，肺下界上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等。3 、肺下界的移動范圍（ 1

30、）檢查方法（ 2）正常值6-8cm（ 3）病理情況下臨床意義：肺下界移動度減弱見于：肺組織彈性消失，如肺氣腫等。肺組織萎縮，如肺不張、纖維化等肺組織炎癥和水腫等。肺下界及移動度叩不出：當胸腔大量積液、氣胸、廣泛胸膜增厚粘連時。4、側(cè)臥位的胸部叩診側(cè)臥位時由于一側(cè)胸部靠近床面對叩診音施加影響，故近床面的胸部可叩得一條相對濁音或?qū)嵰魩?。（五）胸部異常叩診音（ 10分鐘）1 、概念：正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，一般距胸部表面 5cmz上的深部病灶、直徑小于 3cm勺小范 圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。2 、臨床意義（ 1）叩診濁音或?qū)嵰簦悍?/p>

31、部大面積含氣量減少的病變。（肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺水腫、肺梗塞）。肺內(nèi)不含氣的占位病變。（肺腫瘤、未液化的肺膿腫等）胸腔積液、胸膜增厚等病變。（ 2）叩診呈過清音：肺張力減弱而含氣量增多時，如肺氣腫。（ 3）叩診呈鼓音：見于氣胸、大空腔（空洞性肺結(jié)核、肺膿腫等），(4)空甕音(鼓音但具有金屬性回音)：空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑或張 力性氣胸。(5)濁鼓音：(兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音)當肺泡壁松弛，肺泡含 氣量減少的情況，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等。(6)胸腔積液的叩診特點：Damdiseau 曲線Garland 三角區(qū)(輕度濁音區(qū))Grocco三角區(qū)(三角形濁音區(qū))四、

32、聽診(40分鐘)(一)正常呼吸音(normal breath sound ) (10分鐘)1、氣管呼吸音(tracheal breath sound ):無意義2、支氣管呼吸音(bronchial breath sound)(1)產(chǎn)生機制：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音。(2)聽診特點：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出“ ha”的音響，強而高調(diào)。吸氣相較呼氣相短。呼氣音較吸氣音強而高調(diào)。(3)聽診部位：正常人于喉部、胸骨上窩、背部第 6、7頸椎及第1、2胸椎附近均可聽到支氣管呼吸音，且越靠近氣管區(qū)，其音響越強，音調(diào)越低。3 、 支氣管肺泡呼吸音 (bronchovesicul

33、ar breath sound)(1)產(chǎn)生機制：為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。(2)聽診特點：其吸氣音性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。其呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但強度稍弱，音調(diào)稍低，管樣性質(zhì)少 些和呼氣相短些，在吸氣和呼氣之間有極短暫的間隙。支氣管肺泡呼吸音的 吸氣相與呼氣相大致相同。(3)聽診部位：正常人于胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前 后部可聽及支氣管肺泡呼吸音。4 、 肺泡呼吸音 (vesicular breath sound)(1)產(chǎn)生機制：是由于空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出移動的結(jié)果。吸氣時氣流經(jīng)支氣管進入肺泡，沖擊

34、肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張，呼氣時肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振 動是肺泡呼吸音形成的主要因素。(2)聽診特點： 嘆息樣的或柔和吹風樣的“ fufu”聲、音調(diào)相對較低。 吸氣時音響強，音調(diào)較高，時相長。 呼氣時音響較弱，音調(diào)較低時相較短。（ 3）部位：胸骨角水平以下的肺部均可聽到肺泡呼吸音。（ 4）影響因素：與性別、年齡、呼吸的深淺、肺彈性及胸壁的厚薄等有關(guān)。 男性肺泡呼吸音較女性為強。 兒童肺泡呼吸音較老年人強。 乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋窩下部，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱。 矮胖體型者較瘦長者為弱。（二）異常呼吸音（abnormal breath sound） （ 10

35、分鐘）1 、異常肺泡呼吸音（ 1）肺泡呼吸音減弱或消失。發(fā)生的原因有： 胸廓活動受限，如胸痛等。 呼吸肌疾病，如重癥肌無力，膈肌痙攣等， 支氣管阻塞，如慢支、支氣管狹窄等。 壓迫性肺膨脹不全，如氣胸、積液等腹部疾病，如大量腹水、巨大腫瘤等。（ 2）肺泡呼吸音增強：雙側(cè)呼吸音增強發(fā)生的原因有：機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快 ，運動、發(fā)熱、甲亢等。缺氧興奮呼吸中樞，如貧血等。血液酸度增高刺激呼吸中樞，如酸中毒。一側(cè)肺泡呼吸音增強原因：一側(cè)肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱此時健側(cè)代償性增強。（ 3）呼氣音延長發(fā)生的原因有：1 ）下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄，如支哮等；2 ） 肺組織彈性減退，如慢性阻塞性肺氣腫等。（ 4）斷續(xù)性呼吸音：（齒輪呼吸音）見于肺結(jié)核和肺炎（ 5）粗糙性呼吸音：2、異常支氣管呼吸音概念：在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音。臨床意義：（ 1）肺組織實變：常見于大葉性肺炎的實變期。（ 2）肺內(nèi)大空腔：常見于肺膿腫或空洞型肺結(jié)核的患者。（ 3）壓迫性肺不張：常見于胸腔積液3、異常支氣管肺泡呼吸音概念：為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音。產(chǎn)生機制：肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合或肺實變部位較深并被正常肺組織覆蓋。臨床意義：常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。（三