婦產(chǎn)科知識點(diǎn)

1、賺婦產(chǎn)科學(xué)內(nèi)容整理第三章第四章罿女性生殖系統(tǒng)生理芆【知識點(diǎn) 1】月經(jīng)：指伴有卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的重要標(biāo)志。蚄（1）月經(jīng)第一次來潮稱為月經(jīng)初潮，多在1314 歲之間，但可能早在 11 歲或遲至 15 歲。薂（2）兩次月經(jīng)第 1 日的間隔時(shí)間稱為一個(gè)月經(jīng)周期，一般為 2135 天，平均 28 天。莇（3）每次月經(jīng)持續(xù)時(shí)間稱為經(jīng)期。一般為28 日，平均 46 日。羅（4）正常月經(jīng)量 2060ml，超過 80ml 為月經(jīng)過多。螄【知識點(diǎn) 2】卵巢的功能：產(chǎn)生卵子并排卵的生殖功能；產(chǎn)生性激素的內(nèi)分泌功能。蝿排卵周期：從青春期開始至絕經(jīng)前，卵巢在形

2、態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化，稱為卵巢周期。腿卵巢合成激素種類為：雌激素、孕激素及少量雄激素。螄雌激素的合成機(jī)制見 P19襖【知識點(diǎn) 3】排卵日期的計(jì)算： 下次月經(jīng)來潮前 1414 日左右；膀【知識點(diǎn) 4】月經(jīng)周期中各激素的變化情況（仔細(xì)看書）薇【知識點(diǎn) 5】排卵的提示：螇宮頸粘液周期性變化：宮頸粘液分泌量不斷增加，至排卵期變得稀薄、透明，拉絲度可達(dá)10cm 以上。粘液干燥后可見羊齒植物葉狀結(jié)晶；（妊娠后見珠豆?fàn)顧E圓體）襖陰道粘膜的周期性變化：雌激素作用下陰道上皮底層細(xì)胞增生，逐漸演變成復(fù)層扁平上皮，上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，經(jīng)乳酸桿菌分解變成乳酸，保持陰道內(nèi)的酸性環(huán)境，防止病原菌增殖；薁輸卵管周期性變

3、化：輸卵管肌層發(fā)育，上皮分泌增加提供營養(yǎng)物質(zhì)，平滑肌節(jié)律性收縮振幅及頻率加強(qiáng)；羋基礎(chǔ)提問：在排卵后由于孕激素的作用，基礎(chǔ)提問會提高0.30.5C,可作為判定排卵日期的標(biāo)志之一。薆【知識點(diǎn) 6】卵巢性激素的生理作用（孕激素和雌激素）P20羄羂雌激素螆?jiān)屑に孛A20 周后：胎兒身長=（妊娠月份X5） cm莄子宮肌肄促進(jìn)增生、肥大；增加對縮宮素的敏感莂抑制宮縮；降低對縮宮素的敏感性性蒈子宮內(nèi) 膜莇促進(jìn)腺體、間質(zhì)增生和修復(fù)膄促使其轉(zhuǎn)化為分泌期葿輸卵管膀加強(qiáng)平滑肌節(jié)律性收縮振幅膆抑制平滑肌節(jié)律性收縮振幅和頻率芄宮頸袀促使宮頸口松弛，擴(kuò)張，陰道粘液分泌 增加，性狀稀薄，富有彈性，易拉絲蚈促使宮頸閉合，粘液分

4、泌減少，性狀 變粘稠裊陰道上 皮莃促使上皮增生角化，變厚芁加快上皮細(xì)胞脫落莀乳房蚄促使乳腺管增生蒃促使乳腺小葉及腺泡發(fā)育螞代謝螈促使水鈉儲留螇促進(jìn)水鈉排泄蒃第五章第六章蝿妊娠生理薀【知識點(diǎn) 1】受精卵形成及著床相關(guān)知識點(diǎn)：（1）（2）蒆精子獲能的部位在輸卵管壺腹部與峽部連接處；（3）（4）薃晚期囊胚在宮腔著床時(shí)間為受精后78 天;（5）（6）膀受精卵著床經(jīng)過定位、粘附、侵入三個(gè)過程；羇【知識點(diǎn) 2】受精卵著床的條件:芅透明帶消失；蚃囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；薁囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)；蠆孕婦體內(nèi)有足夠量的孕酮。芇【知識點(diǎn) 3】孕周從末次月經(jīng)第一日算起，通常比排卵或受精時(shí)間提前

5、 2 2 周，比著床時(shí)間提前 3 周；妊娠 1010 周（即受精后 8 周）內(nèi)的人胚稱之為 胚胎；妊娠 1111 周起稱為胎兒。螃20 周前：胎兒身長=（妊娠月份 2） cm腿【知識點(diǎn) 4】胚胎、胎兒發(fā)育各階段特征：（以 4 周為一孕齡單位）肆4 周末：可以辨認(rèn)出胎盤和體蒂；袃10 周末：此為胎兒和胚胎的分界點(diǎn)；此時(shí)血中hCG 達(dá)到最高值；蒂12 周末：出現(xiàn)不規(guī)律性無痛性宮縮；衿16 周末：從生殖器可確認(rèn)胎兒性別；經(jīng)產(chǎn)婦可自覺胎動(dòng)；裊20 周末：出現(xiàn)吞咽、排尿等活動(dòng)；初產(chǎn)婦可自覺胎動(dòng)；羃（詳盡版本見 P30,上述僅為?？键c(diǎn)）蕿【知識點(diǎn) 5】胎兒附屬物：是指胎兒以外的組織，包括胎盤，胎膜，臍帶和

6、羊水。莇胎盤的構(gòu)成：羊膜，葉狀絨毛膜，底蛻膜。薄【知識點(diǎn) 6】胎盤合成功能：肂（1）人絨毛膜促性腺激素（hCG）:由滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，在受精 10 日后可自母體血清中測出，為診斷早孕的最敏感 方法；著床后 10 周達(dá)高峰，產(chǎn)后 2 周內(nèi)消失；羀（2）人胎盤生乳素；聿（3）雌激素：早期由卵巢黃體產(chǎn)生，妊娠10 周后由胎兒-胎盤單位合成；蚇（4）孕激素：早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠810 周后由胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌肂【知識點(diǎn) 7】羊水：早期羊水為無色澄清液體，由母體血清 經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液；莁中期后，胎兒尿液成為羊水的主要來源；晚期胎兒肺參與羊水生成。蕆38 周：羊水約 1000ml ； 40

7、周：羊水約 800ml;過期妊娠：羊水約 300ml莆【知識點(diǎn) 8】妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)變化：（1）（2）膂心臟：心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)左移12cm。部分孕婦可聞及心尖區(qū)In級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音分裂及出現(xiàn)第三心音，產(chǎn)后逐漸小時(shí)。心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏15。心臟容量至妊娠末期約增加 10%,心率于妊娠晚期休息時(shí)每分鐘增加1015 次；（3）（4）螂心排出量：心排出量自妊娠 10 周逐漸增加，至妊娠 3234 周達(dá)高峰，心排出量為孕期最重要的改變，臨產(chǎn) 后在第二產(chǎn)程心排出量也顯著增加；（5）(6)腿血壓：妊娠早期及中期血壓偏低，妊娠2426 周后血壓輕度升高，收縮壓無變化，舒張壓可

8、輕度降低，導(dǎo)致脈壓稍增大。孕婦體位影響血壓。妊娠晚期仰臥位時(shí)增大的子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少、心排出量減少使血 壓下降，形成仰臥位低血壓綜合癥。側(cè)臥位能解除子宮壓迫，改善血液回流。第七章第八章膅妊娠診斷節(jié)【知識點(diǎn) 1】妊娠全過程從末次月經(jīng)第一日算起，孕齡為280 日，即 40 周。臨床上分為 3 個(gè)時(shí)期：第 13 周末之前為早期妊娠，第 1427 周末稱為中期妊娠，第 28 周及其后稱為晚期妊娠。膃【知識點(diǎn) 2】(1)黑加征(Hegar sign):停經(jīng) 68 周，雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連， 稱為黑加征。蚆早孕反應(yīng)：停經(jīng) 6 周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、流涎、乏力、嗜睡

9、、食欲缺乏，喜食酸食、厭惡油膩、惡心、晨起嘔 吐等癥狀，多在停經(jīng) 12 周左右自行消失。(2)(3)膈B 超檢查：早期確診宮內(nèi)妊娠的最佳方法(而不是 hCG),停經(jīng) 35 日，宮腔內(nèi)可見圓形或橢圓形妊娠囊；妊娠 6 周可見胚芽和原始心管；妊娠18 周可見胎動(dòng)。(4)(4)莂宮頸黏液涂片可見珠豆?fàn)顧E圓體，若黏液稀薄，鏡下出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶，基本排出早期妊娠。(6)(5)芀胎動(dòng)：初產(chǎn)婦 20 周可自覺胎動(dòng)，經(jīng)產(chǎn)婦 16 周可自覺胎動(dòng)。莈【知識點(diǎn) 3】不同妊娠期的子宮底高度及子宮長度(選擇題?？迹攸c(diǎn)！)羆妊娠周期蒂手測子宮底高度蝕尺測子宮底高度(cm)肀12 周末螅恥骨聯(lián)合上 23 橫指薂肁16

10、 周末薈臍恥之間蒄螞20 周末蒂臍下一橫指芀18薇24 周末蟻臍上一橫指蠆24螈28 周末莆臍上三橫指螁26肀32 周末蒀臍和劍突之間肅29膅36 周末蒁劍突下 2 橫指袈32膈40 周末芅臍和劍突之間或略高袂33薀可借助口訣記憶： 三四五在下腹，六一七三八中間，九劍十返妊娠完。袇【知識點(diǎn) 4】胎姿勢、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位（1）（2）芅胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢；（3）（4）芃胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸關(guān)系為胎產(chǎn)式，胎體縱軸與母體縱軸平行者為縱產(chǎn)式;（5）（6）肇胎先露：最先進(jìn)入骨盆的胎兒部分成為胎先露；（7）（8）蚅胎方位：胎先露部的知識點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系為胎方位。蒞（注意幾種易混?？挤轿?/p>

11、：若胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟在骨盆的右前方，則為枕左后位；若胎頭矢狀縫位于骨盆右斜徑，前囟在骨盆的左前方，則為枕右后位。若矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位；反之為枕右橫位。）第九章第十章荿異常妊娠蝿【知識點(diǎn) 1】流產(chǎn)：妊娠不足 28 周、胎兒體重不足 1000g 而終止者，稱為流產(chǎn)。胚胎或胎兒染色體異常是早期流 產(chǎn)最常見的原因；子宮解剖結(jié)構(gòu)異常是晚期習(xí)慣性流產(chǎn)的原因。蒄【知識點(diǎn) 2】自然流產(chǎn)根據(jù)發(fā)展不同，可以分為四種類型：先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)。臨床表現(xiàn) 的鑒別如下表所示：蒅類型螀病史芇婦科檢杳薅出血量賺下腹痛罿組織排 出芆宮頸口蚄子宮大小薂先兆流產(chǎn)

12、莇少羅無或輕螄無蝿閉腿與妊娠周數(shù)相符螄難免流產(chǎn)襖中T多膀加劇薇無螇擴(kuò)張襖相符或略小薁不全流產(chǎn)羋少一多薆減輕羄部分排 出羂擴(kuò)張或有組織堵塞螆小于妊娠周數(shù)莄完全流產(chǎn)肄少f無莂無蒈全部排 出莇閉膄正?；蚵源笊B注：1、尤其需要注意宮頸口的張開與閉合以及子宮大小，這兩點(diǎn)在解題中運(yùn)用極為頻繁膀2、子宮大于妊娠周數(shù)見于胎盤早剝，需與此進(jìn)行鑒別。膆3、除此之外，還有稽留流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和流產(chǎn)合并感染三種特殊情況。芄【知識點(diǎn) 3】流產(chǎn)處理:（1）（2）袀先兆流產(chǎn)：一般治療；（3）（4）蚈難免流產(chǎn)：早期流產(chǎn)應(yīng)行清宮術(shù)，晚期流產(chǎn)時(shí)，子宮較大，出血較多，可用大劑量縮宮素，胎兒及胎盤娩出 后，必要性清宮術(shù)以免殘留；（5

13、）（6）裊不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)；（7）（8）莃完全流產(chǎn)：無感染無須特殊處理。（5）（6）芁稽留流產(chǎn)：（重點(diǎn)?。┣_處理較困難，胎盤機(jī)化，與子宮緊密粘連，導(dǎo)致刮宮困難。晚期流產(chǎn)稽留時(shí)間過長可能發(fā)生凝血功能異常，導(dǎo)致DIC 甚至造成大出血。蚄若凝血功能正常，口服炔雌醇或肌注苯甲酸雌二醇，提高子宮肌對縮宮素的敏感性；蒃子宮V12 孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌內(nèi)注射縮宮素， 術(shù)中需警惕子宮穿孔， 一次刮不盡可 57 日后再次刮宮;螞子宮12 孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒胎盤排出；螈若出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿

14、，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮 宮。螇【知識點(diǎn) 4】異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，根據(jù)種植部位不同可以分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、 闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。 其中以輸卵管妊娠最為常見。以輸卵管炎癥為最常見病因。蒃輸卵管妊娠的結(jié)局：輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠。蝿【知識點(diǎn) 5】輸卵管妊娠（重點(diǎn)！）最常部位是壺腹部。薀臨床表現(xiàn)：蒆（一）典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血：薃（1）停經(jīng)；（2）腹痛；（3）不規(guī)則陰道流血；（4）暈厥與休克：和陰道流血量不成正比；膀（5）腹部包塊；羇（二）體征：芅（1） 一般情況：有休克的體征；蚃（2）腹部檢查

15、：下腹部有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為顯著，但腹肌緊張輕微，出血量多時(shí)移動(dòng)性濁音陽性;薁（3）盆腔檢查：陰道后穹窿飽滿，有觸痛。宮頸舉痛征陽性（將宮頸輕輕上抬或左右擺動(dòng)時(shí)引起劇烈疼痛，稱為 宮頸舉痛或搖擺痛。），此為輸卵管妊娠的主要體征之一。蠆【知識點(diǎn) 6】輸卵管的輔助檢查：（1）hCG 升高對早期診斷以為妊娠至關(guān)重要；（2）（3）芇孕酮測定：對判斷正常妊娠胎的發(fā)育情況有幫助；（4）（5）螃B 超聲診斷：對異位妊娠診斷必不可少；（6）（7）肁腹腔鏡檢查：是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn) ；（8）（9）腿陰道后穹窿穿刺：適用于腹腔內(nèi)出血的病人，簡便可靠，穿刺抽出暗紅色不凝血提示血腹癥存在；肆【知識點(diǎn) 7】輸卵

16、管妊娠的鑒別診斷見P55袃【知識點(diǎn) 8】輸卵管妊娠的治療：（一）（二）蒂藥物治療，多選用氨甲蝶呤，指征：衿（1）無藥物治療的禁忌癥；裊（2 2）輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；羃（3）妊娠囊直徑w4cm；蕿（4）血 hCGv2000IU/L；莇（5）無明顯內(nèi)出血。薄（二）手術(shù)治療： 輸卵管妊娠發(fā)生破裂，進(jìn)行性出血，異位妊娠有進(jìn)展（如血 hCG 3000IU/L 者），需采用手術(shù)治療，保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。肂（1）保守手術(shù)：傘部輸卵管可行擠壓將妊娠產(chǎn)物擠出，壺腹部妊娠行輸卵管切開術(shù)，取出胚胎再縫合；峽部妊娠 行病變節(jié)段切除及斷斷吻合。羀（2）根治手術(shù)聿（注意：如存在休克，糾正

17、休克和手術(shù)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行?。┩N【知識點(diǎn) 9】早產(chǎn)：指妊娠滿 28 周不足 37 周間分娩者，此時(shí)娩出的新生兒為早產(chǎn)兒。肂早產(chǎn)最常見原因?yàn)樘ツぴ缙?。莁【知識點(diǎn) 10】早產(chǎn)臨床癥狀:（1）（2）蕆主要表現(xiàn)為子宮收縮：先為不規(guī)則宮縮，而后為規(guī)則宮縮，與足月臨產(chǎn)向類似。（3）（4）莆先兆早產(chǎn)指規(guī)則或不規(guī)則宮縮，伴有宮頸管的進(jìn)行性縮短；（5）（6）膂早產(chǎn)臨產(chǎn)需符合以下條件：出現(xiàn)規(guī)律宮縮，伴有宮頸的進(jìn)行性改變；宮頸擴(kuò)張 1cm1cm 以上（不足 1cm 為先兆早產(chǎn)）宮頸展平 80%螂【知識點(diǎn) 11】早產(chǎn)處理原則：腿妊娠V34 周者，肺尚未成熟，應(yīng)使用地塞米松促使胎兒肺成熟后引產(chǎn)；膅妊娠34 周者，若無母兒并發(fā)

18、癥，應(yīng)停用抗早產(chǎn)藥，順其自然不必干預(yù)。節(jié)【知識點(diǎn) 12】A-S 反應(yīng)：輸卵管胚胎死亡后，有時(shí)可見子宮內(nèi)膜呈A-S 反應(yīng)，鏡檢見內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞肥大、深染細(xì)胞質(zhì)有空泡。膃蚆第七章 妊娠特有疾病膈【知識點(diǎn) 1】妊娠期高血壓疾?。ㄖ攸c(diǎn)）莂病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血，可累及多個(gè)器官及系統(tǒng)。芀主要可以分為妊娠期高血壓、子癇前期（輕度和重度）、子癇以及慢性高血壓病并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠，重點(diǎn)介紹前三種。莈各期的臨床表現(xiàn)如下表（詳盡版本見P66 下表適用于選擇題）羆蒂妊娠期高血壓蝕輕度子癇前期肀重度子癇前期螅

19、子癇薂血壓肁140/90mmHg薈140160/90110mmHg蒄A160/110mmHg螞160/110mmHg蒂癥狀芀一般無癥狀薇少數(shù)有上腹部不 適蟻可有上腹部不適、頭 痛蠆持續(xù)上腹部不適+ +頭痛+ +視覺障礙螈抽搐、昏迷莆蛋白尿螁一肀+蒀+肅不作為診斷標(biāo) 準(zhǔn)膅水腫蒁無袈可有膈可有芅可有袂備注薀產(chǎn)后 12 小時(shí)血壓袇水腫為參考標(biāo)準(zhǔn)芅只要出現(xiàn)抽搐、恢復(fù)正常，產(chǎn)后方 可確診昏迷即可確診芃【知識點(diǎn) 2】妊高癥的治療原則為： 休息、鎮(zhèn)定、解痙，有指征的降壓、禾U尿，密切檢測母胎情況，適時(shí)終止妊娠。肇【知識點(diǎn) 3】硫酸鎂防止子癇：硫酸鎂是治療子癇的一線用藥(一)(二)蚅作用機(jī)制：鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神

20、經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳遞，使骨骼肌松弛；鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低機(jī)體對血管緊張素n的反映，從而緩解血管痙攣 狀態(tài)，減少血管內(nèi)皮損傷；鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流，解除血管痙攣，減少血管內(nèi)皮損傷； 鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。(三)(三)蒞注意事項(xiàng)：使用硫酸鎂的必備條件：膝反射存在；呼吸16 次/分鐘；尿量17ml/h 或400ml/h ;備有 10%葡萄糖酸鈣荿硫酸鎂中毒最早出現(xiàn)的現(xiàn)象是 膝反射消失。蝿硫酸鎂搶救：10%10%葡萄糖酸鈣靜推。蒄【知識點(diǎn) 4】妊娠期高血壓其他藥物運(yùn)用指征：(1)(2)蒅肼苯

21、達(dá)唑：適用于血壓很高的孕婦的降壓治療；(3)(3)螀甘露醇：適用于出現(xiàn)明顯顱高壓的治療；(5)(4)芇哌替啶、氯丙嗪：適用于硫酸鎂療效不佳的患者的鎮(zhèn)靜。蕆【知識點(diǎn) 5】妊高癥終止妊娠的時(shí)機(jī)：(1)(2)薅妊娠期高血壓、輕度子癇前去的孕婦可期待至足月；(3)(3)賺重度子癇前期：罿妊娠V26 周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；芆妊娠 2628 周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)厍闆r決定是否期待治療；蚄妊娠 2834 周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療2448 小時(shí)后病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠，如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療；薂妊娠 37 周后的重度子癇前期應(yīng)終止妊娠；(3)(4)莇子癇：控制 2 小時(shí)后可考慮終止

22、妊娠。羅【知識點(diǎn) 6】HELLP 綜合癥：為妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危機(jī)母 兒生命。螄HELLP 綜合在最主要死因是 MODS 及 DIC。蝿第八章第九章腿妊娠合并內(nèi)外科疾病螄【知識點(diǎn) 1】妊娠期心臟?。鹤畛Ｒ娦呐K病為先天性心臟病（其中以房間隔缺損最為常見）襖最為危險(xiǎn)的三個(gè)時(shí)期是：（1）（2）膀妊娠期 3234 周，此時(shí)心排出量達(dá)到最高；（3）（4）薇分娩期，為心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期；（5）（6）螇產(chǎn)褥早期（產(chǎn)后 3 天內(nèi)）襖【知識點(diǎn) 2】妊娠期心臟病的防治：（1）（2）薁妊娠期：決定是否能妊娠、定期產(chǎn)前檢查、防止心理衰竭、觀察心臟功能等；（3）（4）羋分娩

23、期：對于心功能I級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行陰道分娩；對于心功能川級者，應(yīng)該擇期剖宮產(chǎn)，前提是糾正心衰，全身狀況良好；（5）（6）薆產(chǎn)后 3 天：嚴(yán)密檢測，及時(shí)處理。羄羂第十章胎兒異常與多胎妊娠螆【知識點(diǎn) 1】胎兒窘迫：指胎兒在子宮因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。記性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期、慢性胎兒窘迫多發(fā)生在妊娠晚期，但在臨產(chǎn)后常表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。莄【知識點(diǎn) 2】急性胎兒窘迫：（1）（2）肄產(chǎn)時(shí)胎心率異常：正常胎心基線為110160bpm。莂缺氧早期，胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線代償性加快、晚期減速或重度變異減速；隨產(chǎn)程進(jìn)展，尤其在較強(qiáng)宮縮刺激 下胎心

24、基線可下降到v100bpm。蒈當(dāng)胎心基線v100bpm，基線變異v5bpm，伴頻繁晚期減速或重度變異減速時(shí)可提示胎兒缺氧嚴(yán)重，胎兒常結(jié)局不 良，可隨時(shí)胎死宮內(nèi)。（2）（3）莇羊水污染：最主要的影響因素是孕周，孕周越大，羊水污染概率越高；（4）（5）膄胎動(dòng)異常：早起貧乏，繼而減弱減少甚至消失；（6）（7）葿酸中毒：采取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觯魀Hv7.20, P02v10mmHg , PCO260mmHg，可診斷為胎兒酸中毒。膀【知識點(diǎn) 3】急性胎兒窘迫的處理：（1）（2）膆一般處理；（2）病因治療（3）（4）芄盡快終止妊娠：1）剖宮產(chǎn)指征：胎心基線變異消失半胎心基線v110bpm,或伴頻發(fā)晚

25、期減速，或伴頻繁重度變異減速；正弦波；胎兒頭皮血pHV7.20袀2）若宮口開全且 S 3,則可考慮經(jīng)陰道分娩蚈第十一章胎盤與胎膜異常裊【知識點(diǎn) 1】前置胎盤：正常妊娠時(shí)胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或者側(cè)壁。妊娠28 周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流 血最常見的原因。莃前置胎盤的診斷公式：妊娠晚期無明顯誘因、無痛性反復(fù)陰道流血+子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相等。芁首選輔助檢查為 B B 超莀【知識點(diǎn) 2】前置胎盤的高危因素及病因（了解）蚄多次流產(chǎn)及反復(fù)刮宮，高齡產(chǎn)婦（35 歲）、產(chǎn)褥感染、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)

26、次、孕婦不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女）、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常等（初孕婦不是高危因素）蒃病因：子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。螞【知識點(diǎn) 3】前置胎盤分類：螈完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。（又稱中央性）螇部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。蒃邊緣性前置胎盤：胎盤下緣附著于子宮下段，下緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口。蝿（低置胎盤：胎盤位于子宮下段，胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口，稱為低置胎盤）薀這種分類并不是完全固定的，因?yàn)樵谂R產(chǎn)后由于宮口擴(kuò)張，完全性前置胎盤可以邊位部分性前置胎盤。蒆【知識點(diǎn) 4】前置胎盤的臨床表現(xiàn)P1271、2、薃癥狀：典型癥

27、狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)，發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。陰道流血發(fā)生的情況與前置胎盤的類型有關(guān)：（1）完全性前置胎盤初次出血多發(fā)生在妊娠28 周左右，稱為“警戒性出血”；（2）邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期（3740 周）或臨產(chǎn)后；（3）部分性前置胎盤初次出血時(shí)間、出血量以及繁復(fù)出血次數(shù)，介于兩者 之間。3、4、膀體征：（1）患者一般情況與出血量有關(guān)，貧血程度與陰道流血程度相符。大出血呈現(xiàn)出休克表現(xiàn)。（2）腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。（3）由于子宮下段被胎盤所占據(jù)，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮，常并發(fā)胎位異常。（4）反復(fù)出血或一次出血量過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重出現(xiàn)胎死宮內(nèi)

28、。（5）當(dāng)前置胎盤附著于子宮內(nèi)壁時(shí)，可在恥骨聯(lián)合上方問及胎盤雜音。羇【知識點(diǎn) 5】前置胎盤的診斷與鑒別診斷（了解）芅首選輔助檢查：B 超（實(shí)際上婦產(chǎn)科絕大部分首選檢查都是B 超）1、2、蚃胎盤早剝：常有明顯誘因（妊高癥或腹部直接撞擊），痛性子宮出血，貧血程度與陰道流血程度不相符。2、3、薁先兆子宮破裂：見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)的產(chǎn)婦，有子宮病理復(fù)縮環(huán)、下腹壓痛、胎心率異常和血尿四大表 現(xiàn)。4、5、蠆子宮破裂：出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜刺激征，常出現(xiàn)休克。6、7、芇羊水過多：腹部脹痛，呼吸困難，無陰道出血。螃【知識點(diǎn) 6】前置胎盤對母兒影響：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，植入性胎盤，產(chǎn)褥感染，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良。肁【知識點(diǎn) 7

29、】前置胎盤處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。1、2、腿期待療法：適用于妊娠V3434 周、胎兒體重v2000g、胎兒存活、流血量不多、一般情況良好的孕婦3、4、肆一般處理：取側(cè)臥位、絕對臥床休息；密切觀察陰道出血情況； 檢測胎兒生命體征 （一般不采用陰道 B 超檢查）5、6、袃終止妊娠的指征：蒂（1）孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克，無論胎兒是否成熟與否，為了保全孕婦安全應(yīng)該終止妊娠；衿（2）胎齡達(dá)妊娠 3636 周以上者；裊（3）胎兒成熟度檢查胎兒肺成熟者；羃（4）胎齡在妊娠 3436 周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或胎兒電子監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心異常，檢測胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成 熟處理后；蕿（5）

30、胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。莇(完全性前置胎盤及出現(xiàn)先露高浮的部分性前置胎盤和邊緣性前置胎盤選擇剖宮產(chǎn)，僅少部分情況良好的邊緣性 前置胎盤可考慮經(jīng)陰道分娩，選擇題大多選剖宮產(chǎn))薄【知識點(diǎn) 8】胎盤早剝：妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，成為 胎盤早剝。肂胎盤早剝的診斷公式：誘因(妊高癥或腹部直接撞擊)+痛性陰道出血+子宮大小等于或大于妊娠周數(shù) /子宮硬如板狀羀【知識點(diǎn) 9】胎盤早剝主要病理改變?yōu)?底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。按病理分為三種類型：顯性 剝離、隱性剝離，混合型出血。以混合型出血的危險(xiǎn)性最大。聿子宮胎盤卒中：又稱

31、庫弗萊爾子宮，胎盤早剝內(nèi)出血急劇增多，此時(shí)血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫 壓力增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)藍(lán)紫 色淤斑。蚇【知識點(diǎn) 10】胎盤早剝的臨床表現(xiàn)：按病情嚴(yán)重程度可以分為3 度肂I度：以外出血為主，胎盤剝離面積小，常無腹痛或輕微腹痛，貧血體征不明顯。腹部檢查子宮軟，大小與妊娠 周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢查見母體面有血凝塊及壓跡即可診斷；莁n度：胎盤剝離面 1/3 左右，常有突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。 無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢

32、查見子宮大于妊娠周數(shù)。胎盤附著處壓痛明顯，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活；蕆川度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，可出現(xiàn)嘔吐、惡心以及休克癥狀。腹部檢查見子宮硬如板狀，宮縮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。莆首選輔助檢查為 B 超膂【知識點(diǎn) 11】胎盤早剝并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)死亡、彌散性血管內(nèi)凝血( DIC)、產(chǎn)后出血、急性腎衰竭、羊水栓塞。螂(注：胎盤早剝是妊娠期凝血功能障礙的最常見原因，其次為稽留流產(chǎn))腿【知識點(diǎn) 12】胎盤早剝治療原則：早期識別、積極處理休克、及時(shí)終止妊娠、控制DIC、減少并發(fā)癥。(1)(2)膅糾正休克(3)(3)節(jié)及時(shí)終止妊娠：一旦確診n川度胎盤早剝應(yīng)立即終止妊娠：陰道

33、分娩：情況好的I度患者；剖宮產(chǎn)：大 部分胎盤早剝患者。(5)(4)膃并發(fā)癥處理：產(chǎn)后出血：給予子宮收縮藥物，胎兒娩出后人工剝離胎盤并持續(xù)子宮按摩；凝血功能障礙： 補(bǔ)充血容量和凝血因子、肝素應(yīng)用、抗纖溶治療；腎衰竭：擴(kuò)容利尿，必要行血液透析。蚆【知識點(diǎn) 13】胎膜早破的診斷公式：突發(fā)性陰道流液+無腹痛等征兆。膈確診行陰道內(nèi)窺器檢查，見陰道后穹窿有羊水積聚或有羊水從宮口流出。莂【知識點(diǎn) 14】胎膜早破治療原則：(1)(2)芀妊娠V24 周的孕婦應(yīng)終止妊娠；(3)(3)莈妊娠 2835 周的孕婦若胎肺不成熟，無感染征象，無胎兒窘迫可期待治療，但必須排出絨毛膜羊膜炎，若胎 肺成熟或有明顯感染時(shí)，應(yīng)立即

34、終止妊娠；(5)(4)羆對胎兒窘迫的孕婦，妊娠 36 周，中終止妊娠。蒂蝕第十三章第十四章肀產(chǎn)前檢查和孕期保健?！局R點(diǎn) 1】圍產(chǎn)期：從妊娠期滿 28 周至產(chǎn)后 1 周薂【知識點(diǎn) 2】預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算：末次月經(jīng)第一天起，月份一3 或+9，日數(shù)+7肁例 1:末次月經(jīng) 2002 年一月 28 日，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)該是？薈先看年份，末次月經(jīng)為 2002-01-28，故預(yù)產(chǎn)年份為 2002 年；蒄再看月份，預(yù)產(chǎn)期月份 =末次月經(jīng)月份一 3 或者+9，本例只能+9，故為 1+9=10 月螞最后調(diào)整月份日期，10 月有 31 天，故預(yù)產(chǎn)期調(diào)整為 2002 年 11 月 4 日。蒂【知識點(diǎn) 3】妊娠中晚期的產(chǎn)科檢查(主

35、要是骨盆測量)詳見 P146芀骨盆外測量：薇髂棘間徑：正常值為 2326cm蟻髂嵴間徑：正常值為 2528cm蠆髂恥外徑：正常值為 1820cm螈坐骨結(jié)節(jié)間徑：正常值為8.59.5cm，若低于 8cm，則應(yīng)該進(jìn)一步測出口后矢狀徑莆出口后矢狀徑：正常為 89cm。若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和15cm，表示骨盆出口狹窄不明顯；若出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和V15cm，表示骨盆狹窄。螁恥骨弓角度正常值為90 ,小于 80為不正常肀骨盆內(nèi)測量蒀對角徑：正常值為 12.52cm袁坐骨棘間徑：此為中骨盆最短的徑線袂坐骨切跡：能容納 3 橫指（5.56cm），否則為中骨盆狹窄腿【知識點(diǎn) 4】高危孕婦應(yīng)

36、于 3234 周開始評估胎兒健康狀況，嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦于妊娠2628 周開始檢測蚄【知識點(diǎn) 5】胎動(dòng)監(jiān)測是通過孕婦自測評價(jià)胎兒宮內(nèi)情況最簡便有效的方法之一，首選B 超檢查：胎動(dòng)計(jì)數(shù)6次/2h （或 30/12h）為正常 胎動(dòng)計(jì)數(shù)v6 次/2h （或 10 次/12h）或減少 50%者提示胎兒缺氧可能（注：括號數(shù)值為 七版教材）襖【知識點(diǎn) 7】胎心率一過性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診、聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又能恢 復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。羂減速是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，分3 種：薈I早期減速：特點(diǎn)是 FHR 曲線下降幾乎和宮縮曲線上升

37、同時(shí)開始，F(xiàn)HR 曲線最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對波峰，下降幅度v50bpm，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。莆原因：多發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧改變。蚃H變異減速：特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（70bpm）,持續(xù)時(shí)間長短不一，但恢復(fù)迅速。肂原因：一般認(rèn)為宮縮和臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。罿川 晚期減速：特點(diǎn)是 FHR 減速躲在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時(shí)間差多在3060 秒，下降幅度v50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時(shí)間較長。襖原因：一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧表現(xiàn)。（過期妊娠所致羊水過少）蒂【知識點(diǎn)

38、 9】胎兒成熟度檢查：賺雙頂徑（BPD） 8.5cm :提示胎兒大腦成熟，即真正意義上的成熟。膆羊水卵磷脂/鞘磷脂2cm :提示胎兒肺成熟薆羊水膽紅素類物質(zhì)v0.02，提示胎兒肝成熟賺羊水肌酐值：提示胎兒腎成熟與否芁羊水淀粉酶：提示胎兒唾液腺成熟與否薇羊水脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：提示胎兒皮膚成熟與否羄（由于用 B 超即可檢查，需要進(jìn)行羊水穿刺，為有創(chuàng)檢查，故多不選）芄第十五章第十六章莁正常分娩羈【知識點(diǎn) 1】產(chǎn)力蚆產(chǎn)力分為子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）和肛提肌收縮力。（1）（2）羃子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要收縮力，貫穿整個(gè)產(chǎn)程。有以下幾個(gè)特點(diǎn)：莁節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。荿對稱性

39、：正常宮縮源于 兩側(cè)宮角，以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，以2cm/s 的速度向子宮下段擴(kuò)散膃極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下依次遞減，宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2 倍螂縮復(fù)作用：子宮收縮時(shí)肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長度。（3）（4）蒁腹壁肌及膈肌收縮力是 第二產(chǎn)程 胎兒娩出的重要輔助因素。（5）（6）蒅肛提肌收縮力可協(xié)助胎先露在盆腔內(nèi)進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。裊【知識點(diǎn) 2】產(chǎn)道（一）（二）薀骨產(chǎn)道薁骨產(chǎn)道可以分為三個(gè)平面，即骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面。（1）（2）祎骨盆入口平面：莃入口前后徑：正常值平均11cm,決定胎兒是否能 銜接入盆。薃入口橫徑：正常值平均 1

40、3cm蟻入口斜徑：正常值平均 12.75cm（2）（3）芇中骨盆平面：肅中骨盆前后徑：正常組平均11.5cm莂中骨盆橫徑：正常值平均 10cm，其長短與胎先露 內(nèi)旋轉(zhuǎn)有密切關(guān)系。（3）（4）螁骨盆出口平面：蚈出口前后徑：11.5cm出口橫徑：9cm出口前矢狀徑：6cm出口后矢狀徑：8.5cm（4）（5）蒃骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線，稱為骨盆軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分 娩時(shí)，胎兒沿此軸完成一系列分娩機(jī)制，助產(chǎn)時(shí)也應(yīng)該按骨盆軸的方向協(xié)助胎兒娩出。（6）（7）肁骨盆傾斜度：指婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60。若骨盆傾斜度過大，勢必影響胎頭的銜接

41、和娩出。（三）（四）袀軟產(chǎn)道（1）（2）聿生理縮復(fù)環(huán)：由于子宮上下段肌壁的厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理復(fù)縮環(huán)。正 常情況下，此環(huán)不易自腹部見到。（3）（4）芅宮頸的變化：膄宮頸管消失：臨產(chǎn)前的宮頸管長23cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長。臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮牽拉宮頸內(nèi)口的子宮纖維及周圍韌帶，宮頸管呈 漏斗狀，此時(shí)宮頸外口變化不大，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮后消 失，繼之宮口擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。羀宮口擴(kuò)張：由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜容易與該處蛻膜分離而向?qū)m頸管突出形成前羊膜囊，加之胎先露部銜接使羊水滯留于前羊膜囊，協(xié)同擴(kuò)張宮口

42、，胎膜多在宮口近開全時(shí) 自然破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫宮頸，擴(kuò)張宮口的作用更為明顯。（而不是消失）芆【知識點(diǎn) 3】胎兒情況 P173 （了解）羇【知識點(diǎn) 4】枕先露的分娩機(jī)制：胎兒通過銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、肩娩出及胎兒娩出等一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以最小徑線通過產(chǎn)道。（1）（2）袃銜接：胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口。（3）（4）羀下降：此動(dòng)作是胎兒娩出的首要條件，下降動(dòng)作貫穿分娩的全過程。下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)胎頭下降, 間歇時(shí)胎頭又稍回縮。促進(jìn)胎頭下降因素主要是宮縮和腹壓。臨床上將胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程。蚇（3）俯屈：此

43、動(dòng)作是為了以最小的枕下前囟徑 取代較大的枕額徑。蒞（4）內(nèi)旋轉(zhuǎn)：內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成（骨盆底），以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)（使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致）。胎兒于第一產(chǎn)程末 完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。螞（5）仰伸：完成此動(dòng)作需要宮縮和腹壓、肛提肌、恥骨弓等的協(xié)助。肀（6）復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)肇（7）胎肩及胎兒娩出肇【知識點(diǎn) 5】假臨產(chǎn)：孕婦在妊娠發(fā)動(dòng)前，常出現(xiàn)假臨產(chǎn)，特點(diǎn)是宮縮持續(xù)時(shí)間短且不恒定，間歇時(shí)間長且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加；宮縮時(shí)宮頸管不短縮，宮頸口不擴(kuò)張；常在夜間出現(xiàn)，清晨消失；給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物能 抑制宮縮。蒁【知識點(diǎn) 6】產(chǎn)程的診斷： 規(guī)律的宮縮、宮頸管

44、消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮（ 見紅是分娩即將開始比較可靠的征象）膀【知識點(diǎn) 7】總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期：總產(chǎn)程即分娩全過程，指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒胎盤娩出的全過程。共分為 三個(gè)產(chǎn)程：葿第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即開全（10cm）為止。初產(chǎn)婦需 1112 小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需 68 小時(shí)。薄第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒完全娩出的全過程，初產(chǎn)婦需12 小時(shí)，不應(yīng)超過 2 小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘完成，不應(yīng)超過1 小時(shí)蒃第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期，胎盤剝離和娩出的全過程，需515 分鐘，不應(yīng)超過 30 分鐘。芀（注：總產(chǎn)程超過 2424 小時(shí)即為

45、滯產(chǎn)）薅【知識點(diǎn) 8】第一產(chǎn)程需要掌握的知識:（1）（ 2 ）芆第 一 產(chǎn) 程 分 為 潛 伏 期 和 活 躍 期 ， 活 躍 期 又 可 以 分 為 加 速 期 、 最 大 加 速 期 和 減 速 期 。節(jié)莀潛伏期羆加速期螄最大加速期羈減速期蒀時(shí)段莇臨產(chǎn)T宮口擴(kuò)張 3cm蒆宮口擴(kuò)張34cm肄宮口擴(kuò)張49cm蕿宮口擴(kuò)張910cm螈所需時(shí)間襖8 小時(shí)（應(yīng)v16 小時(shí)）袃1 小時(shí) 30 分鐘蕿2 小時(shí)腿30 分鐘（2）（3）蚆胎心監(jiān)測：胎心聽取應(yīng)在宮縮間歇期。第一產(chǎn)程，潛伏期應(yīng)間隔12 小時(shí)聽胎心一次，活躍期宮縮較頻時(shí),應(yīng)每分鐘 1520 分鐘聽取胎心一次，每次聽診1 分鐘。第二產(chǎn)程每 510 分

46、鐘聽 1 次胎心。（4）（5）薂初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張v4cm，經(jīng)產(chǎn)婦v2cm 時(shí)，可行溫肥皂水灌腸，既能清楚糞便避免分娩時(shí)排便造成污染，又 能通過反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展 ，但胎膜早破、陰道流血、抬頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)度 估計(jì) 1h 內(nèi)分娩及患嚴(yán)重心臟病等情況時(shí)不宜行灌腸。蠆【知識點(diǎn) 9】第二產(chǎn)程需要掌握的知識：(1)(2)芆第二產(chǎn)程開始的標(biāo)志為宮口開大 10cm10cm， 胎膜大自然破裂， 如未破裂， 會影響胎頭下降， 行人工破膜(指征 為宮口開大 3cm3cm,無頭盆不稱，抬頭 已銜接)(3)(3)肄胎頭拔露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回

47、到陰道內(nèi)，稱為抬頭拔露；抬頭著冠：當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇抬頭不再回縮， 成為胎頭著冠。此為胎膜破裂需檢測的指標(biāo)。(5)(4)莁當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm 且宮縮規(guī)律有力時(shí)， 應(yīng)該將產(chǎn)婦送至分娩室。(7)(5)蝿接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰，并協(xié)助抬頭俯屈，讓胎頭以最小徑線(枕下前囟線)在宮縮時(shí)緩慢通過陰道口，這是 預(yù)防會陰撕裂的關(guān)鍵。(9)(6)螇接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)， 當(dāng)抬頭拔露使陰唇聯(lián)合緊張后 ，開始保護(hù)會陰。(11)(12)螅胎兒娩出后首先應(yīng)該 清理呼吸道(而不是想當(dāng)然的剪斷臍帶)莄【知識點(diǎn) 9】第三產(chǎn)程需要掌握的知識：(1)(2)衿胎盤剝離征象：膈宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張

48、，宮體呈狹長形被推向上，宮底高達(dá)臍上；芃剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；膂陰道少量流血；罿接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮(2)(3)薈胎盤剝離可分為胎兒面娩出式和母體面娩出式：前者先胎盤排出，后陰道流血，較多見；后者先陰道流血， 后胎盤排出，較少、見。(4)(4)羅新生兒阿普加評分(重點(diǎn))羈該評分方法是以出生一分鐘后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5 項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為 02 分，滿分為 10 分。聿810 分屬正常新生兒；47 分為輕度窒息，又稱青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢 復(fù)；03 分

49、為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行直視下喉鏡氣管插管并給氧。對缺氧較嚴(yán)重的新 生兒，應(yīng)出生后 5 分鐘、10分鐘時(shí)再次評分，直至連續(xù)兩次評分均8 分。罿體征蒃0羄1腿2肆心率膅無螃V100 次/分膈100 次/分蕆呼吸袇無蒂慢，不規(guī)律羋規(guī)律，啼哭袈肌張力芅癱軟芁四肢稍曲莈活動(dòng)活躍艿反射肇?zé)o反應(yīng)芄皺眉蒈哭聲響亮莆皮膚顏色蒄冃糸、倉白肅軀體紅潤，四肢青紫薈全身紅潤(4)(5)螇協(xié)助胎盤娩出膆正確方式：當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)以左手握住宮底(拇指置于子宮前壁，其余4 指放在子宮后壁)并按壓，同時(shí)右手拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。袁錯(cuò)誤方式：接產(chǎn)者不應(yīng)在胎盤尚未完全剝離時(shí)用力按揉、下壓宮

50、底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或 拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。(5)(5)袂預(yù)防產(chǎn)后出血：腿正常分娩出血量多不超過 300ml，遇到產(chǎn)后有出血高危因素的產(chǎn)婦，可以在胎兒前肩娩出前、胎兒娩出后、胎盤 娩出時(shí)使用催產(chǎn)素；胎盤娩出后出血較多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接注入麥角新堿，值得注意的是，麥角新堿必須在胎盤 娩出后才能使用，否則會引起胎盤嵌頓。蚄第十八早第十七章襖異常分娩羂【知識點(diǎn) 1】產(chǎn)力異常：在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率的改變，稱子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)。前者又可分為協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和不協(xié)調(diào) 性子宮收縮乏力(1)

51、(2)薈協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點(diǎn)是子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長且不規(guī)則，宮縮v2 2 次/min/min，常見于中骨盆和骨盆出口平面狹窄，胎先露部下降受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位。(3)(3)莆不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點(diǎn)是子宮收縮極性顛覆，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是子宮下段的 一處或多處沖動(dòng)，子宮收縮波由上向下擴(kuò)散，收縮波小而不規(guī)律，間歇期子宮壁也不完全松弛。蚃值得注意的是，不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和假臨產(chǎn)需要鑒別，鑒別方法是給予鎮(zhèn)定劑如哌替啶 100mg100mg 肌內(nèi)注射，宮縮停止為假臨產(chǎn)；宮縮不停止為不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力。肂【知識點(diǎn) 2】產(chǎn)

52、程進(jìn)展標(biāo)志：宮口擴(kuò)張和胎先露部下降；宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線的異常共有以下幾種：(1)(2)罿第一產(chǎn)程潛伏期延長：臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張超過 16 小時(shí)，稱為(3)(3)襖第一產(chǎn)程活躍期延長：宮口由 3 擴(kuò)張到 1cm 的時(shí)間超過 8 小時(shí)(正常為 4 小時(shí))蒃川級為絕對性狹窄：對角徑w9.5cm9.5cm （入口前后徑w8.0cm8.0cm）,必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（5）（6）蒂第一產(chǎn)程活躍期停滯：是指進(jìn)入活躍期后宮口不再擴(kuò)張。（注意延長和停滯的區(qū)別）賺膆潛伏期薆加速期賺最大加速期芁減速期薇時(shí)段羄臨產(chǎn)T宮口擴(kuò)張 3cm芄宮口擴(kuò)張34cm莁宮口擴(kuò)張49cm羈宮口擴(kuò)張910cm蚆所需時(shí) 間羃8 小時(shí)（應(yīng)V1

53、6 小時(shí)）莁1 小時(shí) 30 分鐘荿2 小時(shí)膃30 分鐘螂【知識點(diǎn) 3】產(chǎn)力異常的處理:蒁（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：蒅首先是根據(jù)孕婦情況判斷是否出現(xiàn)產(chǎn)力異常，若出現(xiàn)產(chǎn)力異常，可提高產(chǎn)力，加速產(chǎn)程進(jìn)展的方法有：（1）（2）裊人工破膜：適用于 宮口擴(kuò)張3cm3cm，無頭盆不稱、 胎頭已銜接 而產(chǎn)程延緩者，可行人工破膜。（3）（4）薀縮宮素靜點(diǎn)：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張3cm3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。（5）（6）薁若出現(xiàn)胎心減速（V110110 次/min/min），提示胎兒窘迫需要立即終止妊娠， S S +3cm+3cm，選用經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)或吸引； S Sw+2cm+2cm，選用剖宮

54、產(chǎn)。（這一點(diǎn)幾乎在各產(chǎn)程都適用?。ǘㄈ┑t不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：莃給予鎮(zhèn)定劑哌替啶（即杜冷?。?00mg 肌注。薃【知識點(diǎn) 3】子宮過強(qiáng)收縮：蟻急產(chǎn)：宮口擴(kuò)張速度5cm/h （初產(chǎn)婦）或 10cm/h （經(jīng)產(chǎn)婦），產(chǎn)道無阻力，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程V3 小 時(shí)結(jié)束分娩。芇病理性復(fù)縮環(huán)：子宮收縮過強(qiáng)，子宮上段越來越厚，子宮下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹碓奖?，由于子宮下段肌壁厚薄相差懸 殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理性復(fù)縮環(huán)，是子宮破裂的前兆。肅【知識點(diǎn) 4】骨產(chǎn)道異常（注意復(fù)習(xí)之前的正常骨產(chǎn)道值）（一）（二）莂骨盆入口平面狹窄：常見于扁平型骨盆螁I級為臨界性狹窄：對角徑1

55、1.5cm11.5cm （入口前后徑 10cm10cm）,多可經(jīng)陰道分娩；蚈n級為相對性狹窄：對角徑10.011.0cm （入口前后徑 8.59.5cm）,陰道分娩難度加大；肁（由于入口前后徑相對難測，故多用骶恥外徑來表示，正常值1820cm)袀?cè)艄桥枞肟谄矫妾M窄，多表現(xiàn)為胎頭不能入盆；（二）（三）聿中骨盆狹窄：常見于男性骨盆和類人猿骨盆芅I級為臨界性狹窄：坐骨棘間徑10cm，坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為13.5cm;膄n級為相對性狹窄：坐骨棘間徑8.59.5cm，坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為1213cm ;羀川級為絕對性狹窄：坐骨棘間徑w8.0cm，坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為w11.5cm

56、;芆若中骨盆狹窄，多表現(xiàn)為持續(xù)性枕橫位或枕后位（三）（四）羇骨盆出口平面狹窄：常見于男性骨盆袃I級為臨界性狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑15.0cm羀n級為相對性狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑67cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑1214cm蚇川級為絕對性狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑w5.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑w11.0cm蒞常和中骨盆狹窄伴行螞【知識點(diǎn) 5】骨盆分類（了解）（1）（2）肀扁平骨盆：骶恥外徑v18cm（3）（4）肇漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑v8cm，恥骨弓角度v90（5）（6）肇均小骨盆：骨盆外測量各徑線v正常值2cm 或以上；（7）（8）蒁偏斜骨盆：骨盆兩側(cè)斜徑及同

57、側(cè)直徑相差1cm膀【知識點(diǎn) 6】骨盆入口平面狹窄的處理：葿（一）骨盆入口平面狹窄的處理薄（1）絕對性骨盆入口狹窄：骨盆入口前后徑w8.0cm，對角徑小于等于 9.5cm，胎頭跨恥徑陽性者，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；肁（由于入口前后徑相對難測，故多用骶恥外徑來表示，正常值1820cm)蒃（2）相對性骨盆狹窄：胎兒體重v3000g，產(chǎn)力、胎位及胎心均正常時(shí)，應(yīng)試行陰道分娩，若遲遲不入盆，或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)該立即行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩；肁（由于入口前后徑相對難測，故多用骶恥外徑來表示，正常值1820cm)芀(二)中骨盆平面狹窄的處理：薅易發(fā)生枕橫位和枕后位而繼發(fā)宮縮乏力等，可以徒手經(jīng)陰道旋轉(zhuǎn)胎位為枕前位，若胎兒

58、雙頂徑未達(dá)坐骨棘水或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；(三)(四)芆骨盆出口平面狹窄的處理節(jié)若坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑v15cm15cm,可行陰道分娩；若坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑 0),可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，若胎頭位置過高懷疑有頭盆不稱，行剖宮產(chǎn)。蒀【知識點(diǎn) 8】胎位異常：臀先露(重點(diǎn)！)莇臀先露是最常見的胎位異常，根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢分為3 類：(配合 P45 圖)(1)(2)蒆單臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露，稱單臀先露，此類最多見；(3)(3)肄完全臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，猶如盤膝坐位，以臀部和雙足為先露，稱為完全臀先露，此類較多見；(

59、5)(4)蕿不完全臀先露：以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露是暫時(shí)的，產(chǎn)程后常轉(zhuǎn)位足先露，此類少見。螈腹部檢查可在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左(或右)上方聽的最清楚。襖【知識點(diǎn) 8】對母兒影響(了解)袃對產(chǎn)婦影響：胎膜早破、產(chǎn)程延長、繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后出血等蕿對胎兒影響：臍帶脫垂、顱內(nèi)出血等肁（由于入口前后徑相對難測，故多用骶恥外徑來表示，正常值1820cm)腿【知識點(diǎn) 9】臀先露的處理：蚆(一)妊娠期(1)(2)薂于妊娠 30 周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露；(3)(3)蠆大于 30 周，可采用膝胸臥位；(5)(4)芆若膝胸臥位無效，于妊娠 3234 周，

60、可行外力轉(zhuǎn)胎術(shù)；(二)(三)肄分娩期(1)(2)莁剖宮產(chǎn)：足月臀先露選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重3500g3500g、妊娠合并癥、 高齡初產(chǎn)、B 超見胎頭過度仰伸、有臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等。(3)(3)蝿陰道分娩的條件孕齡 36 周單臀先露胎兒體重為25003500g無胎頭仰伸骨盆大小正常無其剖 宮產(chǎn)指征螇陰道分娩需要時(shí)刻檢測胎心，一旦出現(xiàn)胎心減慢出現(xiàn)胎兒窘迫，立即改行剖宮產(chǎn)。?！局R點(diǎn)時(shí) 10】嵌頓性肩先露可形成病理性復(fù)縮環(huán)莄第十七章第十八章衿分娩并發(fā)癥膈【知識點(diǎn) 1】產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24 小時(shí)內(nèi)失血量超過 500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超