抗菌藥物合理應用講座

1、基層醫(yī)療機構基層醫(yī)療機構抗菌藥物常見不良反應抗菌藥物常見不良反應及藥物合理應用及藥物合理應用1內內 容容n抗菌藥物臨床應用現狀抗菌藥物臨床應用現狀n基層對抗菌藥物基層對抗菌藥物應用的誤區(qū)應用的誤區(qū)n抗菌藥物的不合理使用抗菌藥物的不合理使用n抗菌藥物不良反應及預防抗菌藥物不良反應及預防n抗菌藥物的合理應用抗菌藥物的合理應用2 一、抗菌藥物應用現狀一、抗菌藥物應用現狀n抗菌藥物的臨床地位：抗菌藥物的臨床地位：n感染的治療與預防感染的治療與預防n涉及臨床各個科室涉及臨床各個科室n品種多、消耗量大品種多、消耗量大3不合理用藥的結果不合理用藥的結果n不合理用藥現象的普遍存在，導致不合理用藥現象的普遍存在

2、，導致:n 藥品不良反應的發(fā)生藥品不良反應的發(fā)生ADRs (占到占到1/3)n 醫(yī)藥資源浪費和醫(yī)藥費用增加醫(yī)藥資源浪費和醫(yī)藥費用增加n 增加真菌感染發(fā)生率增加真菌感染發(fā)生率n 誘導細菌產生耐藥誘導細菌產生耐藥u不合理用藥不合理用藥- - -是細菌產生耐藥性的重要原因。是細菌產生耐藥性的重要原因。 4 抗感染面臨的挑戰(zhàn)抗感染面臨的挑戰(zhàn)n革蘭陽性菌：革蘭陽性菌：nMRSAMRSA，MRSEMRSEnVREVREnPRSPPRSPn革蘭陰性菌：革蘭陰性菌：n產產ESBLESBL和和AmpCAmpC的腸桿菌科細菌的腸桿菌科細菌n多藥耐藥多藥耐藥(MDR)(MDR)銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌n泛耐藥泛耐藥

3、(PDR(PDR）鮑曼不動桿菌）鮑曼不動桿菌nNDM-1NDM-1超級細菌超級細菌面對面對上百種上百種抗菌藥物抗菌藥物?5目前導致患者發(fā)病及死亡的重要原因目前導致患者發(fā)病及死亡的重要原因-“ESKAPE”“ESKAPE”耐藥耐藥Enterococcus faecium屎腸球菌 Staphylococcus aureus金黃色葡萄球菌 Klebsiella pneumoniae肺炎克雷伯菌 Acinetobacter baumannii鮑氏不動桿菌 Pseudomonas aeruginosa綠膿桿菌 Enterobacter species腸產氣桿菌屬 6n全球性的問題全球性的問題n使發(fā)病率、

4、死亡率、醫(yī)療成本增加使發(fā)病率、死亡率、醫(yī)療成本增加n醫(yī)院和社區(qū)均可發(fā)生醫(yī)院和社區(qū)均可發(fā)生n20112011年年4.74.7號世界衛(wèi)生日號世界衛(wèi)生日nNo action today, no cure tomorrow.n2012年年“健康有益長壽健康有益長壽 ” 細細 菌菌 耐耐 藥藥7抗微生物藥物抗微生物藥物抗生素類抗生素類化學合成化學合成抗菌藥物抗菌藥物抗病抗病毒藥毒藥抗寄抗寄生蟲病生蟲病抗麻抗麻風藥風藥抗結抗結核病藥核病藥具有抗菌具有抗菌藥物作用藥物作用的中藥制的中藥制劑劑B-內酰胺類內酰胺類氨基糖氨基糖甙類甙類四環(huán)四環(huán)素類素類酰胺酰胺醇類醇類多肽類多肽類大環(huán)內大環(huán)內酯類酯類抗真抗真菌類菌

5、類林可霉林可霉素類素類磺胺類磺胺類 呋喃類呋喃類硝咪硝咪唑類唑類喹喏酮喹喏酮類類青霉素類青霉素類頭孢菌素頭孢菌素碳青霉碳青霉烯類烯類單環(huán)單環(huán)B-內酰胺類內酰胺類頭霉素類頭霉素類氧頭孢類氧頭孢類青霉青霉素素G耐酶耐酶青霉素青霉素廣譜青廣譜青霉素類霉素類第一代第一代頭孢菌素頭孢菌素第二代第二代頭孢菌素頭孢菌素第三代第三代頭孢菌素頭孢菌素第四代第四代頭孢菌素頭孢菌素二、基層抗菌藥物臨床應用誤區(qū)及分析二、基層抗菌藥物臨床應用誤區(qū)及分析n1、發(fā)（燒）熱使用抗菌藥物。n 發(fā)（燒）熱有可能是其他原因引起，如果不查明原因使用抗菌藥物，有可能對病因或發(fā)熱原因不明的病人掩蓋其典型的臨床癥狀（如腫瘤等）或難于檢出病

6、原體，造成診斷和治療延誤。n2、用抗菌藥物治療感冒。n 雖然抗菌藥物能抗細菌和某些微生物，但是不能抗病毒，而感冒大多屬病毒感染，隨意使用只會增加副作用、使細菌產生耐藥性；n3、抗菌藥物藥越貴越好n 實際上藥品并不是“便宜沒好貨，好貨不便宜”的普通商品，只要用的合理，幾分錢的藥物也可能達到藥到病除的療效；n n4、藥物越新越好，新藥比舊藥好n 由于新藥上市時間較短，很多新的、嚴重的不良反應還沒有被發(fā)現，很可能造成身體傷害。n6、只要是抗菌藥物就能消炎，為使疾病早日痊愈有時同時使用幾種抗菌藥物。n 每種抗菌藥物抗菌譜不同，如果用藥不當，輕則達不到理想的療效可使藥效降低，重則增加藥物毒副作用。n 而

7、且對無細菌感染的炎癥使用抗菌藥物既無治療效果，又可造成病人毒副作用和經濟負擔。n7、預防感染可以使用抗菌藥物n 并不是什么感染都可以預防用藥，應嚴格按照抗菌藥物臨床用用指導原則進行使用。n8、廣譜抗菌藥優(yōu)于窄譜抗菌藥n 大量使用廣譜抗菌藥物容易造成繼發(fā)二重感染，同時也增加了細菌耐藥性的產生。 9、多種抗菌藥物聯合應用效果好n 抗菌藥物并不是使用的種類越多效果就越好。要注意聯合用藥中的相加、增強、拮抗等，否則可能出現療效不增加而毒性增加的情況，浪費了金錢，傷害了自身。 10、過于頻繁的更換使用n 既達不到療效，也影響對抗菌藥物臨床療效和不良反應的判定。 n11、打針比口服療效快n 一旦感染，總是

8、要求注射抗菌藥物治療，不是依據病情合理選用治療藥物。n12、病情較重時尚能按時按量服藥，一旦病情緩解，隨心所欲改變服藥時間和用量。n 要知道抗菌藥物的藥效分為時間依賴和濃度依賴，如果達不到有效的血藥濃度，或達不到作用時間，不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產生耐藥性；對于確屬細菌感染的病，要根據引起疾病的不同菌種選擇相應的藥物； 三、抗菌藥物在臨床的不合理使用三、抗菌藥物在臨床的不合理使用n1、無指征濫用抗菌藥物：非感染性發(fā)熱者，往往是邊用抗生素治療，邊做檢查。其中一些病毒性感染無抗生素使用指征，濫用抗生素現象普遍存在。n2、選擇不當：要注意病人的肝、腎功能及有無過敏史，有過敏史的藥物要慎用或

9、不用 。n3、用藥不當：（1）用藥量偏高或偏低n （2）用藥時間過長，無效而不及時更換或調換頻繁 n （3）給藥方法不當：時間依賴性抗生素一日一次給藥14三、抗菌藥物在臨床的不合理使用三、抗菌藥物在臨床的不合理使用n4、不合理配伍：n（1）速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯合應用 n（2）青霉素與慶大霉素合用，兩藥混合后，青霉素的-內酰胺環(huán)可使慶大霉素失活。青霉素與氯霉素合用，青霉素的殺菌作用可與氯霉素合用而受到阻礙。 n（3）紅霉素與林可霉素合用，兩藥均作用于細菌核糖體50s亞基。n（4）理化性質改變引起的配伍不當（青霉素加入氨茶堿后混合液pH8 ，慶大霉素與氨茶堿注射液同瓶滴注，慶大霉素在堿性條件

10、下作用增強，毒副作用也增加。等） 三、抗菌藥物在臨床的不合理使用三、抗菌藥物在臨床的不合理使用n5、感染尚未控制而過早停藥或感染已控制而不及時停藥。 n6、病原體對抗菌藥物耐藥后繼續(xù)使用該藥。 n7、發(fā)生二重感染時未及時停藥或改用其他抗菌藥物n8、溶媒選擇不當：紅霉素以10%葡萄糖液為溶媒（弱酸性紅霉素降效） ，葡萄糖注射液100ml + 青霉素鈉 ，葡萄糖注射液150ml + 氨芐西林鈉舒巴坦鈉（弱酸性葡萄糖注射液中分解較快 ）n9、過分依賴抗菌藥物而忽略了必要的外科處理和綜合治療。 四、抗菌藥物的不良反應n 抗菌藥物是臨床治療感染性疾病最重要手段。這類藥物的應用使許多嚴重感染（如感染性心內

11、膜炎、結核性腦膜炎等）的預后大有改觀，使感染性疾病的病死率顯著下降。但抗菌藥物的應用也引起許多不良反應，甚至引起嚴重后果。n對抗菌類藥物的不良反應要充分重視。 （一） 變態(tài)反應 幾乎所有的抗菌藥物都能引起變態(tài)反應，其臨床表現包括皮疹、過敏性休克、血清病樣反應、藥物熱、血管神經性水腫、溶血性貧血、嗜酸性粒細胞增多癥、再生障礙性貧血、剝脫性皮炎等。 過敏性休克青霉素引起過敏性休克最常見，其發(fā)生率為41510萬，病死率約為510。鏈霉素、磺胺類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、林可霉素、利福平等偶可引起過敏性休克。 變態(tài)反應可發(fā)生在任何給藥途徑甚至在皮試時。有變態(tài)反應病史或家族史者容易發(fā)生過敏性休克，

12、多數患者可于注射后分鐘內發(fā)生。 主要臨床表現為呼吸道阻塞、循環(huán)衰竭、中樞神經系統(tǒng)癥狀及皮膚過敏反應等。重癥患者可在短時間內死亡，故須分秒必爭就地搶救，立即皮下注射0.5 %腎上腺素0.5.0ml，必要時可重復應用。還可選用血管活性藥物、擴容劑、腎上腺皮質激素類藥物，并輔以吸氧等急救措施。藥熱多數藥熱發(fā)生在用藥后712天，熱型為弛張熱或稽留熱，可同時伴有皮疹。應用-內酰胺類、氨基糖苷類、萬古霉素及兩性霉素B后均可發(fā)生。藥熱的主要診斷依據為：(1) 用藥后感染得到控制，但體溫反而上升，退熱藥常無作用；(2) 體溫雖高，但一般情況良好；(3) 伴有皮疹或嗜酸粒性細胞增多；(4) 停用抗菌藥物后體溫可

13、于12日內迅速下降。 皮疹幾乎所有抗菌藥物都可引起皮疹，皮疹幾乎所有抗菌藥物都可引起皮疹，但以但以青霉素、鏈霉素、磺胺類、氨芐西林青霉素、鏈霉素、磺胺類、氨芐西林等等引起者多見。皮疹可為蕁麻疹、斑丘疹、猩引起者多見。皮疹可為蕁麻疹、斑丘疹、猩紅熱樣或濕疹樣皮疹，嚴重者可表現為出血紅熱樣或濕疹樣皮疹，嚴重者可表現為出血性紫癜、剝脫性皮炎、大皰表皮松解萎縮性性紫癜、剝脫性皮炎、大皰表皮松解萎縮性皮炎等。初次用藥者可在用藥后皮炎等。初次用藥者可在用藥后7 71010天出天出現，再次接觸者則可于數小時至天內現，再次接觸者則可于數小時至天內發(fā)生，停藥后多于發(fā)生，停藥后多于1 13 3天內消退。青霉素或天

14、內消退。青霉素或鏈霉素生產車間的工人可發(fā)生接觸性皮炎。鏈霉素生產車間的工人可發(fā)生接觸性皮炎。靜脈快速滴注靜脈快速滴注萬古霉素萬古霉素可引起組胺釋放，產可引起組胺釋放，產生生“紅人綜合征紅人綜合征”。四環(huán)素類四環(huán)素類可引起光過敏可引起光過敏性皮炎。性皮炎。 其他如：血清病樣反應及血管神經性水腫多見于應用青霉素后，一般并不嚴重，但血管神經性水腫如發(fā)生在腦部或呼吸道，則可能危及生命。 （二）腎毒性 腎臟是多數抗菌藥物的主要排泄器官。藥物通過腎小球濾過或經過腎小管分泌，有些藥物在腎小管再吸收或在腎小管中濃縮，容易損傷腎臟或因在腎臟蓄積而產生腎毒性。 磺胺類、氨基糖苷類、多粘菌素類、兩性霉素B、萬古霉素

15、、-內酰胺類、四環(huán)素類等均能引起腎功損害，引起蛋白尿、管型尿，血尿、尿量改變（增多或減少）、尿液pH改變（大多自酸性轉為堿性），并可引起腎功減退、氮質血癥、尿鉀排出增多等。腎功損害程度與劑量及療程密切相關（間質性腎炎除外）。 腎損害一般于用藥后36日發(fā)生，大多具可逆性，停藥后可逐漸恢復。但少數病人可出現急性腎功衰竭或尿毒癥。 （三）神經精神系統(tǒng)不良反應 中樞神經系統(tǒng)毒性中樞神經系統(tǒng)毒性青霉素青霉素在全身用在全身用藥劑量過大或靜脈注射速度過快時，對大腦藥劑量過大或靜脈注射速度過快時，對大腦皮質產生直接刺激作用，可引起肌陣攣、驚皮質產生直接刺激作用，可引起肌陣攣、驚厥、癲癇、昏迷，稱為厥、癲癇、昏

16、迷，稱為“青霉素腦病青霉素腦病”，一，一般在用藥般在用藥242472 72 小時內出現。當腦脊液中小時內出現。當腦脊液中青霉素濃度超過青霉素濃度超過8 u/ml8 u/ml時，即可因大腦皮質時，即可因大腦皮質興奮性增高而誘發(fā)癲癇，停藥后大多可恢復。興奮性增高而誘發(fā)癲癇，停藥后大多可恢復。 異煙肼、環(huán)絲氨酸等劑量過大時，亦可造成腦內谷氨酸脫羧酶活性下降,引起維生素B6缺乏和腦內-氨基丁酸（GABA）水平降低而誘發(fā)癲癇。 鞘內或腦室內注射青霉素類、氨基糖苷類、多粘菌素B、兩性霉素B時,治療劑量即可引起起頭痛、頸項強直、嘔吐、感覺過敏、背及下肢疼痛等；若注入較大劑量，則可引起高熱、驚厥、昏迷、尿潴留

17、、呼吸和循環(huán)衰竭,甚至可引起死亡。 耳毒性 耳毒性是氨基糖苷類的重要毒性反應之一，造成第八對腦神經損害(影響耳蝸或前庭功能或二者兼有之)。表現為耳鳴、耳飽滿感、聽力減退、耳聾或眩暈、平衡失調等。劑量過大、療程過長、合用其他耳毒性藥物或患者處于某些生理病理情況（老年、嬰幼兒、失水、缺氧、腎功減退等）時,氨基糖苷類的耳毒性更易出現。應用氨基糖苷類時應注意掌握劑量，療程不宜超過2周，有條件時可進行血藥濃度監(jiān)測。孕婦不宜采用此類藥物，以防引起胎兒第八對腦神經損害。 神經肌肉接頭阻滯作用 氨基糖苷類、多粘菌素類、林可霉素及四環(huán)素偶可引起神經肌肉接頭阻滯作用，大劑量快速靜注或胸、腹腔內局部應用可引起四肢軟

18、弱、呼吸抑制、嚴重者可危及生命。 其他 長期應用氯霉素、乙胺丁醇有引起視神經炎的可能。氨基糖苷類、多粘菌素類、異煙肼、呋喃類及磺胺類藥可引起周圍神經炎，普魯卡因青霉素、氯霉素、環(huán)絲氨酸、異煙肼等可引起精神癥狀。 （四）血液系統(tǒng)不良反應 氯霉素對血液系統(tǒng)的毒性最為常見，表現為貧血、白細胞減少，嚴重者可引起再生障礙性貧血。-內酰胺類、兩性霉素B可引起溶血性貧血。氯霉素、磺胺類、-內酰胺類、氟胞嘧啶、四環(huán)素類、氨基糖苷類、兩性霉素B、灰黃霉素等偶可引起粒細胞缺乏或血小板減少，停藥后可恢復。頭孢孟多、頭孢哌酮、拉他頭孢、頭孢噻吩、頭孢唑啉以及青霉素、羧芐西林等可引起出血，大多與用量過大有關。 （五）消

19、化系統(tǒng)不良反應 消化道不良反應抗菌藥物通過直接刺激作用或誘發(fā)腸道菌群失調，引起二重感染，產生惡心、嘔吐、食欲減退、舌炎、腹瀉等癥狀。 肝臟損害許多抗菌藥物及其代謝產物的直接毒性作用或因過敏反應而并發(fā)肝臟損害。紅霉素酯化物（紅霉素月桂酸鹽）、四環(huán)素類、抗結核藥物（異煙肼、利福平）、兩性霉素B、 磺胺藥等均可引起肝臟損害。紅霉素月桂酸鹽還可引起膽汁淤積性黃疸。 四環(huán)素可引起急性或亞急性肝細胞脂急性肝細胞脂肪變性，臨床表現酷似病毒性肝炎。青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、林可霉素類、大環(huán)內酯類、灰黃霉素等均偶可引起短暫血清轉氨酶升高。 1、二重感染應用抗菌藥物，尤其是廣譜抗菌藥后，體內敏感菌被抑制，

20、而未被抑制的耐藥菌則可乘機大量繁殖，出現菌群失調，造成二重感染。老年人、嬰幼兒、原有惡性病變、大手術、器官移植、長期應用糖皮質激素或免疫功能低下者較易發(fā)生。病原菌多為耐藥程度較高的金葡菌、某些G(-)桿菌、真菌等。 新生兒應用大劑量氯霉素可引起“灰嬰綜合征”。 四環(huán)素類可在牙齒及骨骼沉積。 局部刺激作用肌內注射青霉素鉀鹽引起局部激烈疼痛，許多抗菌藥物靜脈注射或靜滴后可引起血栓性靜脈炎。 為預防抗菌藥物不良反應的發(fā)生，選藥時應考慮藥物不良反應，采用適宜的劑量和療程，用藥過程中嚴密觀察可能發(fā)生的一切反應，并進行必要的實驗室檢查。毒性較強的抗菌藥物如氨基糖苷類、兩性霉素B、萬古霉素等應慎用，在老年人

21、、嬰幼兒、孕婦等尤需特別注意。五、抗菌藥物的合理使用1.根據藥效學選擇根據藥效學選擇2.根據藥動學選擇根據藥動學選擇3.根據不良反應選擇根據不良反應選擇4.不同人群的選擇不同人群的選擇5.其他：藥代動力學其他：藥代動力學/藥效動力學參數等藥效動力學參數等抗菌藥物的抗菌藥物的臨床選擇臨床選擇臨床選用抗菌藥物的原則 n臨床應根據患者的實際病情，綜合考慮感染的病原體、藥物敏感實驗和藥物的抗菌譜進行選擇。n在選用抗菌藥物時應遵循“能窄不廣、能低不高、能少不多”的原則，即盡量使用抗菌譜窄、老一代的抗菌藥物，減少不必要的抗菌藥物的聯合應用。n口服制劑能控制感染的就不用針劑，肌內注射能控制感染的就不用靜脈滴

22、注。 藥敏結果與臨藥敏結果與臨床療效符合率在床療效符合率在80%80%左右左右1、根據藥效學合理選用、根據藥效學合理選用 品種選擇品種選擇掌握聯合用藥的適應證掌握聯合用藥的適應證1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴重感染：n需氧菌及厭氧菌混合感染需氧菌及厭氧菌混合感染n胸腹部嚴重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、胸腹部嚴重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴重感染：先聯合用藥，待確診后再調整用藥3.需長程治療但易產生耐藥性的感染：如結核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用如兩性霉素B+氟胞嘧啶治

23、療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位：中樞神經系統(tǒng)根據抗菌藥物對微生物作用方式選擇聯合用藥根據抗菌藥物對微生物作用方式選擇聯合用藥聯合用藥結果：聯合用藥結果：+協(xié)同協(xié)同 +拮抗拮抗 + 相加或無關相加或無關 +相加或協(xié)同相加或協(xié)同 +無關或相加無關或相加 +相加相加2、根據藥代動力學選用3、根據不良反應選用抗菌藥物的不良反應可分為A型和B型類型A型B型分類毒性反應、激發(fā)反應、副作用變態(tài)反應、特異性反應劑量相關性有無發(fā)現時間多在上市前多在上市后發(fā)生頻率常見少見死亡率低高給藥方案調整減量或停藥停藥（A、B型不良反應的特點）型不良反應的特點）抗菌藥物的不良反應抗菌藥物過敏反應肝毒性腎毒性血液

24、毒性神經毒性青霉素+頭孢菌素+氨基糖苷類+大環(huán)內酯類+四環(huán)素類+注：注：+，表示不良反應發(fā)生率較高，反應嚴重；，表示不良反應發(fā)生率較高，反應嚴重；+，表示不良反應發(fā)生率低，表示不良反應發(fā)生率低，反應較輕反應較輕老年人抗菌藥物使用老年人抗菌藥物使用新生兒抗菌藥物的合理使用新生兒藥物體內過程的特點：體內酶系統(tǒng)不成熟 影響藥物的代謝滅活腎臟發(fā)育不全 影響經腎排泄的藥物細胞外液容量較大 藥物消除相對緩慢血漿蛋白結合藥物能力較弱 游離藥物濃度高 抗抗菌菌藥藥物物治治療療原原則則原則：原則：用藥量宜適當減少；用藥量宜適當減少；避免應用毒性明顯的藥物（見下頁表）避免應用毒性明顯的藥物（見下頁表）盡量避免肌注

25、給藥盡量避免肌注給藥抗菌藥物在孕婦中的應用n妊娠期藥物體內過程的特點： 血漿容量增大、腎血流增多、藥物分布容積增大，給藥劑量宜略增； 對某些藥物的毒副作用較敏感； 某些藥物可通過胎盤，對胎兒產生不良反應n抗菌藥物的應用原則： 藥物對母體和胎兒有一定毒性或影響應避免在妊娠過程中使用； 有至畸作用的藥物在妊娠早期不宜應用； 某些藥物可引起新生兒嚴重不良反應，妊娠后期不宜用。甲硝唑呋喃妥因抗菌藥物血胎盤屏障通透性嬰兒嬰兒/ /母體血藥濃母體血藥濃度比值度比值* *100%100%藥物藥物5010050100四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類、羧芐西林、四環(huán)素、氯霉素、氟喹諾酮類、羧芐西林、磺胺藥、磺胺藥、T

26、MPTMP、呋喃妥因、呋喃妥因30503050慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、二性霉素慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、二性霉素B B、普魯卡因青霉素、青霉素、氨芐西林、頭普魯卡因青霉素、青霉素、氨芐西林、頭孢哌酮、克林霉素孢哌酮、克林霉素10301030妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、頭孢唑妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、紅霉素堿啉、頭孢曲松、紅霉素堿1010頭孢噻吩、頭孢拉丁頭孢噻吩、頭孢拉丁用藥原則用藥原則：避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝內代謝、經肝避免使用或慎用具有肝毒性，或主要在肝內代謝、經肝膽系統(tǒng)排泄、且血藥濃度顯著升高的抗菌藥膽系統(tǒng)排泄、且血藥濃度顯著升高的抗菌藥腎功

27、能減退患者抗菌藥物的應用藥的基本原則：n盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指證時，必須調整給藥方案；n藥物的體內過程，即藥代動力學特點，檢測血藥濃度，調整給藥方案；n抗菌藥物經血液透析或腹膜透析后可清除的程度n腦脊液中抗菌藥物的濃度n腦脊液中濃度較高的抗菌藥有：甲硝唑、復方新諾明、替硝唑、氟康唑。n炎癥時腦脊液中濃度較高的抗菌藥物有：青霉素G、哌拉西林、頭孢拉啶、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、阿莫西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星。5、根據不同組織器官中抗菌藥物的分布合理選擇n尿中濃度較高的抗菌藥物n一般情況下尿中濃度較高的抗菌藥物有：青霉素類、頭孢菌素類（除頭孢哌酮外）、氨基糖甙類、喹諾酮類、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺類。n堿性尿中活性增強的抗菌藥有：氨基糖甙類、紅霉素、林可霉素、磺胺類。n酸性尿中活性增強的抗菌藥有：青霉素類、頭孢菌素類、呋喃妥因、喹諾酮類、四環(huán)素類、抗菌增效劑。n骨組織