第一部分疾病基礎(chǔ)2.高血壓與冠心病

1、心內(nèi)科常見疾病綜合醫(yī)院心內(nèi)科專業(yè)劃分冠心病是我國(guó)人群重要死亡原因2007中國(guó)心血管病報(bào)告60.9%2006什么是冠心??？ 指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、壞死而引起的心臟病 為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型n 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD),有時(shí)又 被稱為冠狀動(dòng)脈病(coronary artery disease,CAD)或缺血性心臟病(ischemic heart disease，IHD)。心臟的解剖竇房結(jié)支竇房結(jié)支 右冠脈右房支右冠脈右房支 右冠脈邊緣支右冠脈邊緣支 右冠脈右冠脈左冠脈左冠脈左冠脈前降支左冠脈

2、前降支 左冠脈回旋支左冠脈回旋支 動(dòng)脈粥樣硬化的形成病變嚴(yán)重管腔明顯狹窄嚴(yán)重的勞力型心絞痛病變不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成急性冠脈綜合征第七版內(nèi)科學(xué)冠心病的臨床分型及表現(xiàn)冠心病冠心病急性冠脈急性冠脈綜合癥綜合癥(ACS)不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛(UAP)非非ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死(STEMI)冠心病猝冠心病猝死死慢性心肌慢性心肌缺血綜合缺血綜合癥癥隱匿性隱匿性(無(wú)無(wú)癥狀性癥狀性)心心肌缺血肌缺血穩(wěn)定型性穩(wěn)定型性心絞痛心絞痛缺血性心缺血性心肌病肌病臨床上以心絞痛及心肌梗死較常見心絞痛定義13心肌梗死定義14 正常冠狀動(dòng)脈 閉塞的冠狀動(dòng)脈1

3、5心肌梗死的分型 ST段抬高型(STEMI)非ST段抬高型(NSTEMI) 家族史 危險(xiǎn)因素 / 等危癥 性別、年齡、家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、糖尿病、腦動(dòng)脈疾病、周圍動(dòng)脈疾病 心肌缺血 / 壞死證據(jù) 癥狀 心電圖、心肌核素顯像 心肌標(biāo)志物 冠狀動(dòng)脈病變 CTA冠狀動(dòng)脈造影緩解癥狀改善預(yù)后 控制危險(xiǎn)因素 改變生活方式：運(yùn)動(dòng)、飲食、戒煙 藥物：控制血壓、血脂、血糖 抗血栓 抗血小板、抗凝血酶、溶栓 控制癥狀 硝酸酯、阻滯劑、鈣拮抗劑 血管重建 PCI / CABG20 一級(jí)預(yù)防: 針對(duì)臨床上未發(fā)現(xiàn)冠心病或其他部位動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者預(yù)防發(fā)病 二級(jí)預(yù)防：針對(duì)已發(fā)生冠心病或其他部位動(dòng)脈粥

4、樣硬化性疾病者預(yù)防事件 A：阿司匹林 (Aspirin)、ACEI / ARB B：- 阻滯劑、控制血壓 (Blood pressure) C：控制膽固醇 (Cholesterol)、戒煙 (Cigarette)、CCB D：控制糖尿病 (Diabetes)、控制飲食 (Diet) E：運(yùn)動(dòng) (Exercise)、疾病教育 (Education)什么是PCI經(jīng)皮冠脈介入術(shù) percutaneous transluminal coronary intervention什么是CABG冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)) coronary artery bypass graft高血壓與冠心病血脂障礙

5、高血壓糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化久坐煙草肥胖Sipahil et al. J Am Coll Cardiol. 2006 .48(4):833-8100120140160180403020100-10-30-20粥樣斑塊體積的變化粥樣斑塊體積的變化302520151050-5-10-15-20正常正常高血壓前高血壓前期期高血壓高血壓P0.001P=0.039P=0.01粥樣斑塊體積的變化粥樣斑塊體積的變化收縮壓收縮壓(mmHg)內(nèi)膜中層厚度的五分位數(shù)New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22051015202530354045123451

6、3.618.422.240.97.8每1000名病人 年出現(xiàn)心?；蛑酗L(fēng)的比率MI的發(fā)生與IMT的增厚呈正相關(guān)冠心病是高血壓靶器官損害最常見的形式29Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 years收縮壓收縮壓Age at risk:冠心病死亡率冠心病死亡率(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421120140160180Usual SBP (mm Hg)舒張壓舒張壓冠心病死亡率冠心病死亡

7、率(Floating Absolute Risk and 95% CI)2561286432168421708090100110Usual DBP (mm Hg)Age at risk:40-49 years50-59 years60-69 years70-79 years80-89 years61個(gè)前瞻性觀察性研究的薈萃分析100萬(wàn)成年人隨訪1270萬(wàn)人-年SBP下降下降2 mm Hg腦卒中死亡率腦卒中死亡率下降下降10% 冠心病死亡率冠心病死亡率下降下降7%*Epidemiologic studies, not clinical trials of hypertension agents.

8、 Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.抗栓藥物降壓藥物冠心病冠心病主要治療藥物主要治療藥物硝酸酯類藥物調(diào)脂藥物鈣通道阻滯劑ACEI阻滯劑 JNC-7治療目標(biāo)伴心血管疾病、糖尿病、慢性腎臟疾病者的目標(biāo)水平是130/80mmHg ESC/ESH2007治療目標(biāo)對(duì)于糖尿病以及高危/極高危患者，血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下 卒中 心肌梗死 腎功能不全 蛋白尿 *此建議來(lái)自此建議來(lái)自BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration)Blood Pressu

9、re Lowering Treatment Trailists Collaboration.Lancet 2003;362-1527-351975硝苯地平被用于治療心絞痛：緩解癥狀硝苯地平被用于治療心絞痛：緩解癥狀歐洲急性冠脈綜合征指南：推薦用于血管痙攣性心絞痛200720072007歐洲高血壓指南：CCB增加優(yōu)先適應(yīng)證冠脈粥樣硬化中國(guó)穩(wěn)定型心絞痛指南：合并高血壓患者的一線用藥36-100-50010050Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940研究研究n基線基線 IMT(m)每年的變化每年的變化(m)差值差值(m/y,95% CIs)MIDASVHASIN

10、SIGHTELSAALL CCBs舊舊:新新441:442191:186164:1601012:10231808:1811舊舊:新新1170:1170908:902660:6681162:1159舊舊:新新50:4016:155:-115:13Heterogenelty40:1228:22127:127126:128321:319HeterogeneltyLaarsDAPHNEAll trials592:575750:7701220:12201210:1200-52:-32160:10010:-2-2:-2CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2All ACEIs111:11

11、439:412279:2285821:8331430:1390-37:-38-60:-50HeterogeneltyCIMTCCB-5m(-9 至至 -1) P=0.007ACEI-1m(-5 至至 2) P=0.52全部研究全部研究-3m(-5 至至 -0.3) P=0.03X =2.1, P=0.65X =4.8, P=0.19X =10.4, P=0.32新藥更好新藥更好舊藥更好舊藥更好ACEI ABCD ALLHAT ace CAMELOT ace STOP-2 aceSubtotal (l-squared=77.7%,p=0.001) Comparison P=0.1Journal

12、of Hypertension 2009, 27:113611514.14(1.98,8.67)25/2355/2351.00(0.91,1.11)798/9048796/90481.30(0.59,2.86)14/66311/6731.23(0.59,2.55)16/82813/8221.32(1.05,1.65)179/2196139/22051.08(0.98,1.18)1032/12970964/12989研究名稱研究名稱OR(95%CI)CCBs心梗事件心梗事件非非CCBs心梗事件心梗事件冠心病及高血壓患者舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)冠脈自我調(diào)節(jié)力降低節(jié)力降低冠脈血供

13、不足冠脈血供不足回心血量減少回心血量減少冠心病冠心病高血壓高血壓姚泰主編，生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001冠心病不同階段冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險(xiǎn)因素合并冠心病危險(xiǎn)因素130/80和緩和緩不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛130/80或或120/80和緩和緩不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI130/80和緩和緩不小于60mmHgSTEMI130/80和緩和緩不小于60mmHg缺血性心臟病心衰缺血性心臟病心衰130/80或或120/80和緩和緩不小于60mmHgNSTEMI：非ST段抬高型

14、心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮冠脈缺血冠脈缺血姚泰主編，生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001xxx更多減少心梗更多減少心梗Cardiology,2000;94:36-43ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB與對(duì)照藥物收縮壓差值 (mm Hg)-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50冠心病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772Messerli FH, et al. Hypertension. 2006;48:359-361.31%18%4%