THAOffset重建與下肢長度吳海山

1、THAOffset重建與下肢長度吳海山TJR 術(shù)后體驗(yàn)調(diào)查術(shù)后體驗(yàn)調(diào)查 THA下肢不等長下肢不等長 TKA疼痛疼痛下肢長度 縱向 橫向股骨頸骨折患者，相對于股骨頸骨折患者，相對于FHON、OA、DDH對雙下肢不等長更對雙下肢不等長更敏感！敏感！Significant correlation for HSS and both hip offest renconstrution and leg length difference.HSS和雙髖偏心距HO及下肢長度差異顯著相關(guān)HO and leg length reconstruction demonstrated an additive effec

2、t on clinical outcome.HO和下肢長度的重建對臨床結(jié)果具有疊加效應(yīng)Should aim for high accuracy in reconstruction of both重建這兩個因素時應(yīng)該力求準(zhǔn)確性THA中 下肢長度和偏心距控制的很好，臨床療效會更佳Implant Fixation假體固定假體固定 Kinematic Restortion 運(yùn)動學(xué)重建 Max Rom 最大活動范圍 Min Dislocation rate 最小幾率的脫位風(fēng)險 Restore center of motion 運(yùn)動中心重建 Rsetore Offset 偏心距重建 Soft tissue

3、 balance 軟組織與肌力平衡 Leg Length Restoration 肢體長度重建 THA術(shù)后術(shù)后18年年 偏心距臀中肌力臂臀中肌效率股骨頭壓在髖臼內(nèi)的穩(wěn)定性 Hip offset Global offset 二者的意義和關(guān)聯(lián)？ 區(qū)別在于髖臼打磨的深度？Proper Offset=Arm of Abduction muscle外展肌力臂Less abductor muscle strength 所需外展肌力減小Decreases pressure in hip關(guān)節(jié)間壓力減小Decreases PE wear 聚乙烯磨損減少 Increased tension of soft tis

4、sue 增加軟組織張力 Decrease dislocation rate 降低脫位率 Less FAI減少與髖臼撞擊 Less ceramic fracture 降低陶瓷部件破裂率降低陶瓷部件破裂率 Improve muscle efficifency 提高肌肉動力效率 Improve ROM 增加活動度 Insufficient Offset 缺乏缺乏Trendelenburg gait Trendelenburg步態(tài)步態(tài)Fatigue when walk 行走時易疲勞行走時易疲勞Need to use crutches 需要借助拐杖需要借助拐杖Increased pressure in

5、hip 關(guān)節(jié)間壓力增加關(guān)節(jié)間壓力增加Increased PE weat 內(nèi)襯磨損增加內(nèi)襯磨損增加 Over much Offset過大過大 Pain due to high tension 軟組織張力高引起疼痛軟組織張力高引起疼痛 Greater trochanter bursistis 大轉(zhuǎn)子滑囊炎大轉(zhuǎn)子滑囊炎 Hip appearance 髖關(guān)節(jié)外觀髖關(guān)節(jié)外觀Analysis of Insufficient Offset Subjective 主觀 Surgeons do not understand 手術(shù)醫(yī)生不理解不理解 Objective 客觀 Limited choice of pr

6、osthesis 假體選擇有限 Only 40% THA restore femoral prosthesis 僅40%THA術(shù)后恢復(fù)股骨offset Increased neck length,resulting in longer limb 為了穩(wěn)定而增加頸長，造成肢體延長Factors that Affect Offset Neck shaft angle 假體頸干角 Neck length 假體頭頸長 Calcar femorale 保存股骨距 Rotation center 旋轉(zhuǎn)中心位置Ncek shaft angle of Prosthesis Greatest impact on

7、 offset 對offset影響最大 Standard bilateral hip AP view 內(nèi)旋15雙髖正位片 Accurate template measurement 術(shù)前模板準(zhǔn)確測量Risk of less neck shaft angle Prosthetic fracture at neck 假體頸部斷裂風(fēng)險 Increase torsion at Calar 增加假體在股骨距處扭力 Increase micromotion 假體與骨之間微動Neck length 假體頭頸長假體頭頸長 Increased Offset 增加 Increased arm 外展力臂增加 Inc

8、reased efficifency 外展肌效率增加 Longer limb 肢體延長 Low legs Discrepancy 雙下肢不等長Calcar femorale保存股骨距的長度保存股骨距的長度 Individualized 個體化 Template technique 術(shù)前模板技術(shù)確定 Limited adjustment 術(shù)中選擇余地較小Pre-OP Measurement術(shù)前測量術(shù)前測量Intra-OP Measurement術(shù)中測量術(shù)中測量Choice of Prosthesis假體選擇假體選擇 不推薦常規(guī)使用不推薦常規(guī)使用 特殊病例有價值特殊病例有價值Choice of P

9、rosthesis假體選擇假體選擇 依據(jù)患者頸干角，積極選擇適宜的股骨柄假體，不要依據(jù)患者頸干角，積極選擇適宜的股骨柄假體，不要盲從于器械上提供的常用類型假體！一定有適合病人盲從于器械上提供的常用類型假體！一定有適合病人的假體！就看你是不是主動去要求，去選擇。的假體！就看你是不是主動去要求，去選擇。健側(cè)頸干角與假體頸干角不匹配如何重健側(cè)頸干角與假體頸干角不匹配如何重建建Offset Native NSA is less than Prosthesis 健側(cè)頸干角 假體頸干角 假體頸干角偏小，offset偏大，那么需要減小offset 減小頸長 減號股骨頭 減小了offset，也減小了下肢長度

10、增加肢體長度 股骨頸截骨減小 大一號股骨柄假體，使其抬高 簡言之：用一個減頭減小頸長，從而減小offset，用大一號假體，讓股骨假體調(diào)高增加肢體長度！TIPS 通過調(diào)整股骨柄頸長，調(diào)成偏心距和下肢長度，對假體的類型有怎樣的要求？ 聚乙烯內(nèi)襯聚乙烯內(nèi)襯 陶瓷內(nèi)襯 金屬股骨頭假體金屬股骨頭假體 陶瓷股骨頭假體陶瓷股骨頭假體Conlusions Template Technique 模板技術(shù) Bother HO leg length 兼顧下肢長度與偏心距 Repeated measure and trials 書中反復(fù)測量和測試 精準(zhǔn)的術(shù)前模板測量，完美精準(zhǔn)的術(shù)前模板測量，完美的術(shù)中精準(zhǔn)呈現(xiàn)，才是解

11、決的術(shù)中精準(zhǔn)呈現(xiàn)，才是解決該問題的最根本的方法！該問題的最根本的方法！雙下肢不等長的定義雙下肢不等長的定義 一側(cè)肢體較另一側(cè)肢體延長或短縮在一側(cè)肢體較另一側(cè)肢體延長或短縮在5mm以以上上 真性不等長真性不等長 DDH、FHON 股骨或脛骨延長或短縮股骨或脛骨延長或短縮 骨折骨折 功能性不等長功能性不等長 脊柱側(cè)彎脊柱側(cè)彎 骨盆傾斜骨盆傾斜 混合型不等長混合型不等長 二者兼而有之二者兼而有之THA術(shù)后肢體不等長術(shù)后肢體不等長 肢體延長肢體延長 肢體短縮肢體短縮 常見原因：常見原因： 保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，增加股骨柄假體頸長保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，增加股骨柄假體頸長 高齡患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛高齡患者髖關(guān)節(jié)周

12、圍軟組織松弛 卒中后肢體偏癱卒中后肢體偏癱 髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降 麻醉加重松弛全麻肌松麻醉加重松弛全麻肌松 軟組織松解過多重度軟組織松解過多重度FHON、RA、OATHA術(shù)后肢體不等長術(shù)后肢體不等長 常見原因：常見原因：保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，增加股骨柄假體頸長保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，增加股骨柄假體頸長 術(shù)中穩(wěn)定性測試方法不準(zhǔn)確術(shù)中穩(wěn)定性測試方法不準(zhǔn)確 牽引體位：利用未破壞的正常牽引體位：利用未破壞的正常關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊令其繃緊令其繃緊 后外側(cè)入路：輕度后伸后外側(cè)入路：輕度后伸 前外側(cè)入路：輕度屈曲前外側(cè)入路：輕度屈曲判斷肢體長度是否適宜判斷肢體長度是否適宜軟組織張力軟組織張力 肌肉 韌帶

13、 關(guān)節(jié)囊 麻醉 動力性構(gòu)造松弛 關(guān)節(jié)囊張力不受麻醉影響 關(guān)節(jié)囊 可最為判斷下肢長度的最標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)造下肢長度與穩(wěn)定性 恢復(fù)下肢長度 髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 Which is better？ 穩(wěn)定性優(yōu)先 通過調(diào)節(jié)下肢長度，實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定 下肢長度優(yōu)先 先恢復(fù)下肢長度，通過其他技術(shù)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定 肢體長度一旦確定就不可改變，而穩(wěn)定性可以通過其他技術(shù)實(shí)現(xiàn)，簡言之，肢體長度容錯率更低。 先恢復(fù)肢體長度，再通過軟組織技術(shù)縫合關(guān)節(jié)囊、外旋肌、調(diào)整OFFSET等技術(shù)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定性，可能是更好的選擇.THA術(shù)后肢體不等長術(shù)后肢體不等長 股骨柄假體擇偏大，打入深度缺乏股骨柄假體擇偏大，打入深度缺乏 DorrA型型 RIBBED 柄

14、柄 為例為例 近端近端/遠(yuǎn)端直徑比：左右遠(yuǎn)端直徑比：左右 正常打入正常打入股骨近端劈裂股骨近端劈裂 打入缺乏打入缺乏肢體延長肢體延長THA術(shù)后肢體不等長術(shù)后肢體不等長 試模與假體試模與假體 型號的選擇型號的選擇 疑問？疑問？ 11號假體試模壓配良好，號假體試模壓配良好，11號假號假體打不進(jìn)去，造成肢體延長，假設(shè)體打不進(jìn)去，造成肢體延長，假設(shè)繼續(xù)打入，可能造成股骨距骨折，繼續(xù)打入，可能造成股骨距骨折，WHY？ 假體近端假體近端2/3 80m HA涂層涂層 選用比試模小一號股骨柄假體是否選用比試模小一號股骨柄假體是否可行？可行？ 有些術(shù)者在這樣做，是否值得效仿有些術(shù)者在這樣做，是否值得效仿？THA

15、術(shù)后肢體不等長術(shù)后肢體不等長 股骨頸截骨量缺乏，保存過多股骨頸截骨量缺乏，保存過多 有領(lǐng)假體有領(lǐng)假體影響大影響大 無領(lǐng)假體無領(lǐng)假體影響不大影響不大 近端固定型假體，增加股骨矩劈裂骨折風(fēng)近端固定型假體，增加股骨矩劈裂骨折風(fēng)險！險！ 髖臼假體位置偏下髖臼假體位置偏下 股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的位置由髖臼位置決定股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的位置由髖臼位置決定術(shù)前測量術(shù)前測量股骨不等長股骨不等長Tips：術(shù)前拍攝雙下肢全長片術(shù)前拍攝雙下肢全長片術(shù)前測量脊柱與骨盆Tips：術(shù)前拍攝脊柱全長片術(shù)前拍攝脊柱全長片術(shù)中測量方法 楊柳楊柳西南醫(yī)院西南醫(yī)院 切口近端皮膚留置縫線切口近端皮膚留置縫線 術(shù)前測量縫合點(diǎn)距離大轉(zhuǎn)子距離術(shù)前測量縫合點(diǎn)距離大轉(zhuǎn)子距離 并在大轉(zhuǎn)子尖打結(jié)并在大轉(zhuǎn)子尖打結(jié) 比照前后距離大轉(zhuǎn)子尖距離比照前后距離大轉(zhuǎn)子尖距離術(shù)中測量方法 于峰于峰北醫(yī)三院北醫(yī)三院 后外側(cè)入路后外側(cè)入路 切開外旋肌前切開外旋肌前 梨狀肌切開部位內(nèi)外側(cè)梨狀肌切開部位內(nèi)外側(cè) 同一水平分別打兩個結(jié)同一水平分別打兩個結(jié) 比照前后兩個線結(jié)距離比照前后兩個線結(jié)距離術(shù)中測量方法 HSS