賽諾菲氯吡格雷病例住院部UANSTEMI藥物治療

1、會(huì)計(jì)學(xué)1賽諾菲氯吡格雷病例住院部賽諾菲氯吡格雷病例住院部UANSTEMI藥物治療藥物治療病例摘要患者情況患者情況性別： 男 年齡：52歲入院時(shí)間：2014.6.19主訴:突發(fā)胸悶三天、胸痛2小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前無明顯原因及誘因突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，主要位于心前區(qū)，伴大汗、心慌不適，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，飲食睡眠欠佳，大小便正常。病例摘要 既往史既往史：無高血壓、糖尿病史，無傳染病史，無手術(shù)、外傷、輸血史，無藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：無吸煙史，不飲酒。個(gè)人史：無吸煙史，不飲酒。 家族史家族史：無高血壓、高血脂家族史，無家族性遺傳病史。病例摘要查體查體體溫： 37

2、。6 心率： 65 次/分呼吸： 21 次/分血壓 110/70 mmHg心功能： I 級(jí)（Killip分級(jí)）肺部體征：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不一，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部體征：腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查輔助檢查粘貼粘貼心電圖圖片，并描述：病例摘要心律：心房顫動(dòng)（陣發(fā)性）QT間期 466 s VIV6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低檢查日期檢查結(jié)果血常規(guī)2014.6.19無異常無異常尿常規(guī)2014.6.19無異常便常規(guī)2014.6.19無異常心肌損傷標(biāo)志物2014.6.18cTnl 50 （正常值：（正常值：00.06ug/L ） CK-MB： 3

3、80 （正常值：（正常值：0-20U/L ） 血生化2014.6.19HbA1c： FPG： ALT：129 U/L AST：138U/L BUN：6.7mmol/L CRE：80ummol/L TC: 3.33mmol/L TG: 0.55mmol/L LDL-C: 1.14mmol/L HDL-C:1.70mmol/L病例摘要實(shí)驗(yàn)室檢查注：有異常情況請(qǐng)標(biāo)注。不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST 壓低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志

4、物心肌損傷標(biāo)志物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關(guān)。反復(fù)缺血性胸痛可以導(dǎo)致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達(dá)不到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)非ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99 百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于

5、15 分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST 壓低0.1mV，或T 波倒置0.2mV） NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)； 也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀； 與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動(dòng)態(tài)變化入院診斷危險(xiǎn)分層（GRACE 評(píng)分）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級(jí)得分危險(xiǎn)因素得分30050080580-0.3910入院時(shí)心臟驟停3630-39750-69380-99530.4

6、-0.79420心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌壞死標(biāo)志物升高1450-594090-10915120-139341.2-1.59105960-6957110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-899120046200042890100患者得分78患者得分3患者得分 53患者得分 7患者得分 0患者得分40患者總得分180危險(xiǎn)級(jí)別危險(xiǎn)級(jí)別GRACE 評(píng)分評(píng)分院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn) (%)低危108 1403* 肌酐值換算：mol/L0.01131

7、-mg/dL非ST段抬高型急性冠脈綜合征 治療方案選擇危險(xiǎn)分層（見診斷部分）藥物治療冠脈血運(yùn)重建治療保守治療在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對(duì)于低?；颊?，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建 根據(jù)GRACE評(píng)分，此患者屬于高?；颊?，應(yīng)選擇介入治療。 由于 經(jīng)濟(jì)原因家屬要求保守治療 ，拒絕進(jìn)行介入治療。 故患者需要嚴(yán)格按照指南，進(jìn)行規(guī)范的藥物治療。治療方案的確定治療目的藥品名稱用法用量抗血小板阿司匹林300mg即刻 ，此后0.1 qd 氯吡格雷（波立維）300mg即刻，此后75mg/日抗凝低分子肝素0.1ml ql12h抗缺血硝酸酯類單硝

8、酸異山梨酯20mg bid調(diào)脂他汀類阿托伐他汀20mg qn降低耗氧受體阻滯劑 倍他樂克其他ACEI/ARB 如有其他合并癥：高血壓/糖尿病/心律失常等等，應(yīng)說明治療方案藥物治療方案治療經(jīng)過入院后予抗凝、抗血小板、抗缺血、營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥支持治療。出院情況體征：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不一，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。血流動(dòng)力學(xué)：穩(wěn)定，血壓正常。心功能：I級(jí)心肌缺血得到有效控制：未再胸悶、胸痛，粘貼出院粘貼出院心電圖圖片，并描述：出院情況此處貼圖 注意刪除/遮蓋患者姓名出院醫(yī)囑給予長(zhǎng)期服藥指導(dǎo)、健康教育、危險(xiǎn)因素控制等二級(jí)預(yù)防宣講。并要求患者每月定期隨訪。本患

9、者是中高?；颊?，本應(yīng)進(jìn)行PCI治療而本次僅采取了藥物治療，建議患者盡快到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)行冠脈造影檢查以明確病變情況。治療目的藥品名稱用法用量抗血小板阿司匹林0.1qd氯吡格雷（波立維）75mg/日抗缺血硝酸酯類單硝酸異山梨酯緩釋片20mg bid調(diào)脂他汀類降低耗氧受體阻滯劑其他ACEI/ARB 如有其他合并癥：高血壓/糖尿病/心律失常等等，應(yīng)說明治療方案藥物治療方案（出院）The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.氯吡格雷氯吡格雷75mg qd + ASA 75-325 mg/日日安慰劑匹配安慰

10、劑匹配 + ASA 75-325 mg/日日第第1天天6 月月. 隨訪隨訪9 月月. 隨訪隨訪12 月月.或最后一次隨訪或最后一次隨訪3 月月. 隨訪隨訪出院隨訪出院隨訪1 月月. 隨訪隨訪UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院（N=12562）隨機(jī)3 月 雙盲治療 12 月，平均持續(xù)9個(gè)月氯吡格雷氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量+ASA 75-325mg/日日(n=6259)安慰劑安慰劑+ASA 75-325mg/日日(n=6303 )|國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究主要終點(diǎn)：心血管死亡，非致死性心梗、卒中The CURE trial investigators. N E

11、ng J Med. 2001,345:494-502.Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.RRR=21%(P=0.003)30天心血管死亡/非致死性心梗/卒中CURE研究：研究：其中其中7985例（例（64%）UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建（例接受血運(yùn)重建（PCI和和/或或CABG）治療；）治療；氯吡格雷氯吡格雷300mgLD/75vmgMD+ASA組相比安慰劑組相比安慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低：低：12個(gè)月心血管死亡個(gè)

12、月心血管死亡/非致死性心梗非致死性心梗/卒中卒中藥物治療藥物治療 UA/NSTEMI患者患者RRR=20%(P0.05）血運(yùn)重建血運(yùn)重建UA/NSTEMI患者患者RRR=18%(P0.05）The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.謝 謝！病例摘要患者情況患者情況性別： 男 年齡：52歲入院時(shí)間：2014.6.19主訴:突發(fā)胸悶三天、胸痛2小時(shí)入院?，F(xiàn)病史：患者于2小時(shí)前無明顯原因及誘因突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，主要位于心前區(qū)，伴大汗、心慌不適，無發(fā)熱、咳嗽，無惡心、嘔吐，飲食睡眠欠佳，大小便正常。輔助檢查輔助檢查粘貼粘貼

13、心電圖圖片，并描述：病例摘要心律：心房顫動(dòng)（陣發(fā)性）QT間期 466 s VIV6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST 壓低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心臟損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關(guān)。反復(fù)缺血性胸痛可以導(dǎo)致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達(dá)不到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)GRAC