足月兒HIE亞低溫治療

1、會計學1足月兒足月兒HIE亞低溫治療亞低溫治療 臨床轉化臨床轉化 基礎研究基礎研究實施條實施條件摸索件摸索儀器設儀器設備研發(fā)備研發(fā)機制探討機制探討療效安療效安全性研究全性研究臨床多中心研究臨床多中心研究指南和規(guī)范指南和規(guī)范應用應用推廣推廣-亞低溫療法亞低溫療法 的實現(xiàn)的實現(xiàn)亞低溫設想的提出亞低溫設想的提出 動物動物 實驗實驗1997.11997.1開始開始2011.92011.9 衛(wèi)生部衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室項目新生兒疾病重點實驗室項目 8 8項國家自然科學基金項國家自然科學基金 復旦大學復旦大學985985建設基金建設基金Seetha Shankaran Curr Opin Pediat

2、r 2015, 27中國新生兒復蘇指南年中國新生兒復蘇指南在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，36周并有進展性（中周并有進展性（中度到重度）缺氧缺血性腦病的新生兒，可使用治療度到重度）缺氧缺血性腦病的新生兒，可使用治療性亞低溫治療。性亞低溫治療。在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，亞低溫治療可能在一些臨在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，亞低溫治療可能在一些臨床試驗、多中心研究中心等的方案中進行床試驗、多中心研究中心等的方案中進行2015年美國心臟病協(xié)會新生兒復蘇指南年美國心臟病協(xié)會新生兒復蘇指南選擇性頭部低溫儀選擇性頭部低溫儀全身低溫儀全身低溫儀品牌品牌YJW608YJW608Cool

3、CapCoolCapBlanketerolBlanketerol III III Tecothermo-Tecothermo-ServoServoMTRE MTRE CritiCoolCritiCool應用應用研究研究中國中國CoolCapCoolCapNICHDNICHDTOBYTOBYN.N.NN.N.N降溫方式降溫方式頭部頭部頭部頭部全身全身全身全身全全身身降溫介質降溫介質循環(huán)水循環(huán)水循環(huán)水循環(huán)水循環(huán)水循環(huán)水酒精酒精循環(huán)水循環(huán)水是否預冷是否預冷否否否否是是否否否否復溫方式復溫方式手動手動手動手動自動自動自動自動半自動半自動重量（重量（kgkg）2525525255.355.37 7353

4、5各種降溫儀特點各種降溫儀特點全身低溫全身低溫vs頭部低溫頭部低溫自然降溫自然降溫水袋水袋風扇風扇膠膠低溫低溫相變相變材料材料(PCM(PCM) )設計設計無輻射臺無輻射臺全身全身降溫降溫，用冷水袋用冷水袋包包裹裹兩側和兩側和頭頭部部伺服式風扇伺服式風扇，輻射輻射臺控制臺控制過度降溫過度降溫軟、冷膠袋軟、冷膠袋置置頭部（頭部（1212* *12cm12cm，置于置于冰箱中冰箱中7-7-1010度度），輻射輻射臺保溫臺保溫包裹包裹（PCMPCM墊，熔墊，熔點點3232）誘導時間誘導時間 生后不久生后不久1h1h內內1h1h內內1h1h內內1h1h內內維持維持可可持續(xù)持續(xù)約約1 5 h1 5 h

5、（ 無（ 無輻射臺輻射臺）核 心核 心 / / 直 腸直 腸溫度溫度33-3433-34核心核心/ /直腸溫直腸溫度度33-3433-34核心核心/ /直腸溫度直腸溫度33-3433-34核心核心/ /直腸直腸溫度溫度33-3433-34復溫復溫被動被動、緩緩慢 ， 常慢 ， 常0.50.5C C被動被動、緩慢，緩慢，常常0.50.5C C輻射臺逐步輻射臺逐步升溫升溫輻射臺逐步升輻射臺逐步升溫溫被動被動、緩慢，緩慢，常常0.50.5C C環(huán)境溫度環(huán)境溫度 2626C C25-2625-26C C2424C C2424C C306h6h）效果差）效果差 亞溫度的程度亞溫度的程度 低溫程度越低，腦

6、保護作用越明顯，但副作用也低溫程度越低，腦保護作用越明顯，但副作用也明顯明顯 采用的溫度應綜合考慮腦保護作用和低體溫不良采用的溫度應綜合考慮腦保護作用和低體溫不良反應反應決定低溫治療效果的關鍵因素決定低溫治療效果的關鍵因素患兒患兒3636周；周；BWBW 2000g2000g，且在出生后且在出生后6 6h內內 ( (第第1 1條條) )且滿足以下且滿足以下任何一條任何一條： （第（第2 2條）條） 生后生后Apgar評分持續(xù)到評分持續(xù)到10分鐘仍小于分鐘仍小于5分分 生后需要持續(xù)復蘇生后需要持續(xù)復蘇10分鐘分鐘 生后生后60分鐘內動分鐘內動/靜脈血氣靜脈血氣pH值值7.0 堿剩余堿剩余16mm

7、ol/L生后出現(xiàn)中度到重度缺氧缺血性腦病表現(xiàn)生后出現(xiàn)中度到重度缺氧缺血性腦病表現(xiàn) （第（第3 3條）條） 意識水平改變：反應差、嗜睡甚至昏迷加意識水平改變：反應差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一項任何以下一項： 軀干或四肢姿勢異常軀干或四肢姿勢異常 異常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射異常等）異常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射異常等） 吸吮、擁抱和惡心等原始反射減弱或消失吸吮、擁抱和惡心等原始反射減弱或消失 臨床抽搐發(fā)作臨床抽搐發(fā)作如何選擇合適的病人如何選擇合適的病人 必需在生后必需在生后6h內（但越早越好）在產(chǎn)院或新生內（但越早越好）在產(chǎn)院或新生兒醫(yī)療中心開始實施亞低溫兒醫(yī)療中心開始實施亞低溫 與產(chǎn)科的

8、密切合作（時間依賴性）與產(chǎn)科的密切合作（時間依賴性） 篩查篩查HIEHIE：臨床診斷的重要性：臨床診斷的重要性 aEEGaEEG的重要性：早期識別確定的重要性：早期識別確定HIEHIE病人，病人，更重要的是具有遠期預后價值更重要的是具有遠期預后價值早期識別適合低溫治療的早期識別適合低溫治療的HIE標準的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：標準的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：缺氧缺血性腦病的臨床標準缺氧缺血性腦病的臨床標準振幅整合腦電圖（振幅整合腦電圖（ aEEGaEEG )結合結合 臨床評估臨床評估Shalak 2003 Pediatrics 出生出生12 h12 h以后。以后。 初始振幅整合腦電圖初始振幅整合腦電圖( (aEEG

9、aEEG，又稱腦功能監(jiān)測，又稱腦功能監(jiān)測) )監(jiān)測正常。監(jiān)測正常。 存在嚴重的先天性畸形，特別是復雜青紫型先天性心存在嚴重的先天性畸形，特別是復雜青紫型先天性心臟病，復雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形，存在臟病，復雜神經(jīng)系統(tǒng)畸形，存在2121、1313或或l8l8一三體等染一三體等染色體異常。色體異常。 顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內出血。顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內出血。 全身性先天性病毒或細菌感染。全身性先天性病毒或細菌感染。 臨床有自發(fā)性出血傾向或臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT50PLT38(N)體溫體溫38(N)臍帶血氣（臍帶血氣（%）1h內動脈血氣（內動脈血氣（%）達到目標溫度時間達到目標溫度時間4h內神經(jīng)查體（內神

10、經(jīng)查體（%）MRI時間時間出院前神經(jīng)查體出院前神經(jīng)查體（%）隨訪（隨訪（%）-改進改進前前改進改進后后難易難易度度證據(jù)證據(jù)強度強度改進改進效果效果優(yōu)先優(yōu)先改進改進措施措施早期病早期病人識別人識別BA低低高高高高1多中心多中心協(xié)作協(xié)作B/C高高高高高高1低溫治低溫治療常規(guī)療常規(guī)BB+高高高高中中2MRIBA低低不詳不詳中中2隨訪隨訪 BB高高高高高高1父母親父母親溝通溝通CC高高不詳不詳高高1質量改進表格質量改進表格 33 Smit E, Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M.Acta Paediatr. 2015 Feb;104(2):138-45未低溫治療未低

11、溫治療低溫治療低溫治療Sarnat Score and Brain Injury Gagne-Loranger et al.輕度輕度HIE31%MRI異常異常輕度輕度HIE40%MRI異常異常longer cooling, deeper cooling, or both compared with hypothermia at 33.5C for 72 hours did not reduce NICU death. Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxicischemic encephalopathy where to from here? 2

12、015低溫治療為藥物治療提供空間低溫治療為藥物治療提供空間林碧云林碧云 程國強等。亞低溫聯(lián)合促紅細胞生成素治療足月兒缺氧缺血性腦病的程國強等。亞低溫聯(lián)合促紅細胞生成素治療足月兒缺氧缺血性腦病的 安安全性觀察。中國循證兒科雜志，全性觀察。中國循證兒科雜志，2015,10（2）1000IU/Kg，連用，隔日一次，共，連用，隔日一次，共7次。本研究結果顯次。本研究結果顯示，亞低溫聯(lián)示，亞低溫聯(lián) 合合EPO相較于單用亞低溫治療相較于單用亞低溫治療HIE不增不增加加EPO相關不良相關不良 事件、事件、HIE并發(fā)癥及亞低溫治療不良并發(fā)癥及亞低溫治療不良事件的發(fā)生率，是安全事件的發(fā)生率，是安全 可行的，有待

13、擴大樣本量進一可行的，有待擴大樣本量進一步呈現(xiàn)其安全性。步呈現(xiàn)其安全性。 41 HIE支持治療維持足夠維持足夠灌注灌注維持血維持血糖正常糖正常維持足夠維持足夠的氧合和的氧合和通氣通氣控制驚厥控制驚厥維持血鈣維持血鈣正常正常維持正常維持正常血球壓積血球壓積立即復蘇立即復蘇產(chǎn)房內識產(chǎn)房內識別高?；紕e高?；純翰⑥D院兒并轉院盡早實施盡早實施亞低溫亞低溫時間和溫度就是腦細胞時間：窒息后時間：窒息后6h內，越早越好（爭時奪分）內，越早越好（爭時奪分）溫度：溫度：3334度（核心溫度度（核心溫度）HIE后生命鏈條周文浩周文浩 曹云曹云王來栓王來栓 胡黎園胡黎園張鵬張鵬 林碧云林碧云邵肖梅邵肖梅教授團隊：教授

14、團隊： 亞低溫治療新生兒亞低溫治療新生兒HIE 振幅整合腦電圖臨床應用振幅整合腦電圖臨床應用 早產(chǎn)兒精細化管理早產(chǎn)兒精細化管理 新生兒神經(jīng)肌肉疾病診斷新生兒神經(jīng)肌肉疾病診斷 新生兒基因組學新生兒基因組學謝謝關注謝謝關注Seetha Shankaran Curr Opin Pediatr 2015, 27中國新生兒復蘇指南年中國新生兒復蘇指南在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，36周并有進展性（中周并有進展性（中度到重度）缺氧缺血性腦病的新生兒，可使用治療度到重度）缺氧缺血性腦病的新生兒，可使用治療性亞低溫治療。性亞低溫治療。在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，亞低溫治療可能

15、在一些臨在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，亞低溫治療可能在一些臨床試驗、多中心研究中心等的方案中進行床試驗、多中心研究中心等的方案中進行2015年美國心臟病協(xié)會新生兒復蘇指南年美國心臟病協(xié)會新生兒復蘇指南 HIEHIE程度程度 重度和輕度效果差，中度效果好重度和輕度效果差，中度效果好 “亞低溫治療窗亞低溫治療窗” ” 常溫情況下常溫情況下HIEHIE程度越重，時間窗越短程度越重，時間窗越短 延遲亞低溫實施（亞低溫實施時間延遲亞低溫實施（亞低溫實施時間6h6h）效果差）效果差 亞溫度的程度亞溫度的程度 低溫程度越低，腦保護作用越明顯，但副作用也低溫程度越低，腦保護作用越明顯，但副作用也明顯明顯 采用的溫度應

16、綜合考慮腦保護作用和低體溫不良采用的溫度應綜合考慮腦保護作用和低體溫不良反應反應決定低溫治療效果的關鍵因素決定低溫治療效果的關鍵因素 與產(chǎn)科的密切合作（時間依賴性）與產(chǎn)科的密切合作（時間依賴性） 篩查篩查HIEHIE：臨床診斷的重要性：臨床診斷的重要性 aEEGaEEG的重要性：早期識別確定的重要性：早期識別確定HIEHIE病人，病人，更重要的是具有遠期預后價值更重要的是具有遠期預后價值早期識別適合低溫治療的早期識別適合低溫治療的HIE動脈置管和血壓檢測動脈置管和血壓檢測低溫（衣）毯低溫（衣）毯aEEG檢測檢測SPO2檢測檢測皮膚溫度皮膚溫度探頭探頭肛溫探頭肛溫探頭數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)中心中心1中心中心2

17、低溫前低溫前T38(N)體溫體溫38(N)臍帶血氣（臍帶血氣（%）1h內動脈血氣（內動脈血氣（%）達到目標溫度時間達到目標溫度時間4h內神經(jīng)查體（內神經(jīng)查體（%）MRI時間時間出院前神經(jīng)查體出院前神經(jīng)查體（%）隨訪（隨訪（%）-改進改進前前改進改進后后難易難易度度證據(jù)證據(jù)強度強度改進改進效果效果優(yōu)先優(yōu)先改進改進措施措施早期病早期病人識別人識別BA低低高高高高1多中心多中心協(xié)作協(xié)作B/C高高高高高高1低溫治低溫治療常規(guī)療常規(guī)BB+高高高高中中2MRIBA低低不詳不詳中中2隨訪隨訪 BB高高高高高高1父母親父母親溝通溝通CC高高不詳不詳高高1質量改進表格質量改進表格林碧云林碧云 程國強等。亞低溫聯(lián)合促紅細胞生成素治療足月兒缺氧缺血性腦病的程