阿司匹林用于糖尿病患者一級預防地位探討

1、阿司匹林用于糖尿病患者一級預防地位探討質疑 or 肯定阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預防的質疑與肯定FDA不支持阿司匹林用于一級預防2014年5月，美國食品與藥物管理局(FDA)發(fā)布警告，FDA在審查了當前數據后認為，當前證據并不支持無心血管事件人群常規(guī)應用阿司匹林用于心臟病發(fā)作的一級預防。 2015年ADA糖尿病指南仍推薦阿司匹林用于一級預防推薦10年CVD風險10%(大部分男性50歲或女性60歲合并至少一項危險因素的糖尿病患者使用小劑量阿司匹林進行一級預防。 反對立場支持立場VSDiabetes Care 2015 ;38( Suppl.1) :S49S57目錄 解析阿司匹林在心血管病一

2、級預防中的質疑 糖尿病患者心血管病一級預防ABC策略 阿司匹林在糖尿病患者一級預防的獲益與適宜人群選擇 阿司匹林用于糖尿病患者一級預防劑量探討2014JPPP研究:阿司匹林用于老年人一級預防受質疑主要終點事件發(fā)生率%無阿司匹林阿司匹林HR，0.94（95%CI，0.77-1.15）；P=0.54事件發(fā)生時間，年JAMA.2014 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2014.15690.入選14464例年齡6085歲、合并高血壓、血脂異?；蛱悄虿〉睦夏昊颊?，在已有藥物的基礎上服用阿司匹林腸溶片100mg或無阿司匹林治療，主要復合終點包括：心血管死亡/心肌梗死/卒中和其他心血管死

3、亡，非致死性卒中，非致死性心梗。阿司匹林和無阿司匹林組間主要終點事件發(fā)生率無明顯差異為什么主要終點沒有得出陽性結果？ （1） 隨訪人群整體CVD風險低，需更長時間隨訪大部分患者使用了多種預防藥物，降低了整體心血管風險，要觀察阿司匹林獲益可能需要更長的隨訪時間才能顯現JAMA.2014 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2014.15690比例%為什么主要終點沒有得出陽性結果？（2）阿司匹林依從性不佳阿司匹林使用率阿司匹林使用率,%阿司匹林組患者依從性不佳，第1年依從性為88.9%，到第5年時已下降至76%年年JAMA.2014 Nov 17. doi: 10.1001/jam

4、a.2014.15690.非阿司匹林組患者第1年阿司匹林使用率為1.5%，第5年時增至9.8%可見，JPPP研究中患者基線風險低以及阿司匹林應用不當（依從性差）是導致主要終點未獲益的重要原因；盡管存在以上問題，研究結果仍顯示阿司匹林可顯著降低患者非致命性心肌梗死和TIA的風險2014JPPP研究次要終點獲益阿司匹林顯著降低非致命性心肌梗死和TIA風險JAMA.2014 Nov 17. doi: 10.1001/jama.2014.15690.阿司匹林可使患者非致命性心肌梗死風險阿司匹林可使患者非致命性心肌梗死風險顯著下降顯著下降47%，TIA風險顯著下降風險顯著下降43%既往一級預防研究顯示阿

5、司匹林一級預防主要終點未獲益原因是否與JPPP研究有相同之處？2008POPADAD：爭議的起點BMJ 2008;337:a1840主要終點組間無差異多中心、隨機、雙盲、22析因設計，患者隨機給予阿司匹林或抗氧化劑或聯(lián)合治療。主要終點：冠心病或卒中死亡復合終點、非致死性心肌梗死、 卒中及下肢動脈缺血導致的踝關節(jié)以上截肢、冠心病或卒中死亡。時間（年）發(fā)生事件患者比例%復合終點冠心病或卒中導致的死亡012345 Years非阿司匹林組阿司匹林組Log-Rank TestP = 0.16HR 0.80 95% CI 0.581.10 %01086242008JPAD：推波助瀾，再次掀起熱議JAMA

6、2008, 300:2134納入2539例3085歲無動脈粥樣硬化性疾病史的2型糖尿病患者，隨機分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。一級終點為動脈粥樣硬化事件，包括致死性或非致死性缺血性心臟病、致死性或非致死性腦卒中、外周動脈疾病。 主要終點組間無差異動脈粥樣硬化事件的百分比2008POPADAD研究：多原因影響獲益結果的出現p事件年發(fā)生率為低于預期p研究例數未達到設定值p病人依從性差Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 9971000POPADAD研究本身的缺陷，導致出現陰性結果：研究本身的缺

7、陷，導致出現陰性結果：p他汀和其他心臟藥物越來越廣泛的應用可能降低主要事件發(fā)生率及研究的整體效能其他藥物的應用影響獲益其他藥物的應用影響獲益2008JPAD研究：多原因影響研究的結果及推廣Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 9971000p他汀和其他心臟藥物越來越廣泛的應用可能降低主要事件發(fā)生率及研究的整體效能。研究中患者所有患者降壓藥物使用率超過34%，他汀的使用率達到26%p心血管病事件發(fā)生率為低于預期；導致研究效能嚴重不足p日本人群心血管事件基線風險低，該研究結果可能更不適用于西方人群其他藥物應用增加其他藥物應用增加事件發(fā)生率低事件發(fā)生

8、率低研究結果更不適用于西方人群研究結果更不適用于西方人群JAMA. 2008;300(18):2134-2141動脈粥樣硬化事件發(fā)生%結果顯示，對于年齡65歲糖尿病患者阿司匹林組動脈粥樣硬化事件發(fā)生率顯著降低HR，0.68P=0.047阿司匹林組非阿司匹林組10%8%6%4%2%0%6.3%9.2%JPAD研究：65歲糖尿病患者使用阿司匹林主要終點顯示獲益JPAD研究：阿司匹林顯著降低糖尿病患者致命性心腦血管事件發(fā)生風險JAMA. 2008;300(18):2134-41. P =0.00370.8 %（n = 1262）（n = 1277）0.08 %1.00%0.80%0.60%0.40%

9、0.20%0.00%阿司匹林組非阿司匹林組致命性心腦血管事件發(fā)生率（%）結果顯示，阿司匹林組致命性冠脈事件和致命性腦血管事件復合終點發(fā)生率低于非阿司匹林組（HR, 0.10; 95% CI, 0.01-0.79;P=.0037）綜上，患者基線心血管風險低，導致事件發(fā)生率不足，是導致阿司匹林用于一級預防獲益不顯著的主要原因。盡管如此，JPPP和JPAD研究仍顯示了阿司匹林在次要終點的獲益，同時，JPAD研究還顯示了阿司匹林在部分人群（65歲）主要終點的獲益。因此，不應否認阿司匹林在糖尿病患者一級預防的作用。目錄 解析阿司匹林在心血管病一級預防中的質疑 糖尿病患者心血管病一級預防ABC策略 阿司匹

10、林在糖尿病患者一級預防的獲益與適宜人群選擇 阿司匹林用于糖尿病患者一級預防劑量探討觀察性隊列研究顯示：糖尿病患者心血管危險因素控制越多，獲益越大樣本：共納入26636例2型糖尿病患者，評估危險因素控制與CVD發(fā)病入院的關系主要終點：首次因CVD入院研究結果：糖尿病患者血糖、血脂、血壓3中危險因素控制的越好，患者獲益越大；3種危險因素均控制或血壓和血脂控制的患者CVD發(fā)病率最低J Gen Intern Med.2013 May;28(5):691-7未控制危險因素僅控制A1C僅控制SBP僅控制LDL控制A1C/SBP控制A1C/LDL控制SBP/LDL3個危險因素均控制首次心血管事件入院/100

11、0患者-年發(fā)生率252015105018.211.19.610.310.96.17.216.9Steno-2研究顯示：綜合因素強化治療顯著降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率N Engl J Med 2008;358:580-91P50歲的男性或60歲的女性合并至少以下一項危險因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂或蛋白尿 ）推薦小劑量阿司匹林作為一級預防2015ADA指南10年CVD風險10%(大部分男性50歲或女性60歲合并至少一項危險因素：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?的糖尿病患者Diabetes Care 2015 ;38( Suppl.1) :S49S57

12、目錄 解析阿司匹林在心血管病一級預防中的質疑 糖尿病患者心血管病一級預防ABC策略 阿司匹林在糖尿病患者一級預防的獲益與適宜人群選擇 阿司匹林用于糖尿病患者一級預防劑量探討劑量過低（81mg）導致糖尿病患者對阿司匹林的反應性下降Diabetes 56:30143019, 2007VerifyNow 阿司匹林檢測顯示，當阿司匹林劑量為81mg時，抵抗發(fā)生率最高，當糖尿病患者阿司匹林使用劑量增加時（81mg），阿司匹林抵抗發(fā)生率呈降低趨勢。100mg阿司匹林對2型糖尿病患者血小板抑制作用最強J Thromb Haemost. 2012 Apr;10(4):639-46. n=121,健康人群25例

13、，2型糖尿病患者94例；糖尿病患者分為血糖控制不佳組（HbA1c10%糖尿病患者一級預防Diabetes Care 2015 ;38( Suppl.1) :S49S57小結患者心血管風險低是導致阿司匹林一級預防未獲益的主要原因糖尿病患者心血管病預防應采取綜合防治措施阿司匹林在糖尿病患者心血管病一級預防中具有重要作用，心血管高危人群是阿司匹林一級預防的適宜人群目前糖尿病患者阿司匹林的使用劑量仍應考慮低劑量，國內外指南一致推薦糖尿病患者使用小劑量阿司匹林進行一級預防阿司匹林腸溶片簡短處方信息【藥品名稱】通用名：阿司匹林腸溶片 英文名稱： Aspirin Enteric-coated Tablets

14、【成份】本品主要成份為阿司匹林【適應癥】 降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風險，預防心肌梗死復發(fā)，中風的二級預防，降低短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及其繼發(fā)腦卒中的風險，降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險，動脈外科手術或介入手術后，如經皮冠脈腔內成形術（PTCA），冠狀動脈旁路術（CABG），頸動脈內膜剝離術，動靜脈分流術，預防大手術后深靜脈血栓和肺栓塞，降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險。【用法用量】口服，飯前用適量水送服。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風險：建議首次劑量300mg，嚼碎后服用，以后每天100-200

15、mg。預防心肌梗死復發(fā)、中風的二級預防、降低TIA及其繼發(fā)腦卒中的風險、降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風險、動脈外科或介入手術后，如經皮冠脈腔內成形術（PTCA），冠狀動脈旁路術（CABG），頸動脈內膜剝離術，動靜脈分流術：每天100-300mg；降低大手術后深靜脈血栓和肺栓塞：每天100-200mg；降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙史、年齡大于50歲者）心肌梗死發(fā)作的風險：每天100mg?！静涣挤磻坎涣挤磻饕娪谏舷挛改c道不適，可能增加出血風險，過敏反應等。詳見說明書?！窘伞繉Π⑺酒チ只蚱渌畻钏猁}，或藥品的任何其它成份過敏；水楊酸鹽或含水

16、楊酸物質、非甾體抗炎藥導致哮喘的歷史；急性胃腸道潰瘍；出血體質；嚴重的腎、肝、心功能衰竭；與氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三個月?！咀⒁馐马棥肯铝星闆r時使用阿司匹林應謹慎：對止痛藥/抗炎藥/抗風濕藥過敏，或存在其它過敏反應；胃十二指腸潰瘍史；與抗凝藥合用；對于腎功能或心血管循環(huán)受損的患者，乙酰水楊酸可能進一步增加腎臟受損和急性腎衰竭的風險；嚴重葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者；肝功能損害；合用阿司匹林和布洛芬應咨詢醫(yī)生；阿司匹林可能導致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其它過敏反應；由于阿司匹林對血小板聚集的抑制作用可持續(xù)數天，可能導致手術中或手術后增加出血；低劑量阿司匹林減少尿酸清除，可誘發(fā)痛風?！舅幬锓诸悺刻幏剿帯境肿C商】公司名稱：Bayer S.p.A.公司地址：Viale Certosa, 130, 20